胸主動脈瘤是一類病情相當(dāng)兇險(xiǎn)，死亡率很高的疾病。其發(fā)病率為5.9個(gè)/(10萬人·年)。隨著人類壽命延長和診療技術(shù)的不斷發(fā)展，其發(fā)病率有上升趨勢。動脈瘤的切除及人工血管置換是目前治療胸主動脈瘤的主要手段?，F(xiàn)就近年來胸主動脈瘤的外科治療作一綜述。
1胸主動脈瘤外科治療的歷史
現(xiàn)代外科治療胸主動脈疾病開始于20世紀(jì)50年代早期。Gross、Swan、 Lam及De Bakey等相繼報(bào)道部分切除或用各種自體及異體移植物成功治療降主動脈縮窄及主動脈瘤[3]。1956年，Cooley和De Bakey首次報(bào)道成功在體外循環(huán)下行升主動脈切除并以同種移植物替換[4]。1957年，De Bakey等[5]首次成功在體外循環(huán)下行主動脈弓動脈瘤切除并行人造血管置換。1968年Bentall等[6]報(bào)道主動脈瓣置換加升主動脈替換，這成為治療主動脈瓣關(guān)閉不全合并主動脈根部瘤的經(jīng)典手術(shù)。Cabrol[7]等于1981年報(bào)道以人造血管將左右冠狀脈端端連接，再將人造血管側(cè)壁與絳綸血管行側(cè)側(cè)吻合，這解決了冠狀動脈在被夾層累及或是開口過于接近主動脈環(huán)而無法移植于升主動脈的難題。“象鼻(elephant trunk)手術(shù)”由Borst[8]在1983年首先報(bào)道應(yīng)用于治療累及升、弓及降部胸主動脈瘤的一種手術(shù)方式。1994年血管腔內(nèi)支架的臨床應(yīng)用為Ⅲ型夾層動脈瘤的治療開辟了一個(gè)新的空間[9]。1996年Kato等[10]首次報(bào)道采用支架“象鼻”手術(shù)(stented elephant trunk procedure)治療累及胸降主動脈的動脈瘤和主動脈夾層，后來Sueda 等[11]和Mizuno等[12]將這一技術(shù)擴(kuò)大應(yīng)用于A型主動脈夾層。
2主動脈根部及升主動脈瘤的外科治療
升主動脈瘤常規(guī)的手術(shù)方式有Bentall手術(shù)。即用帶瓣人造血管置換病變的主動脈瓣及升主動脈，再行冠狀動脈移植。最近，Tang等[13]總結(jié)1986年至2003年20組病例報(bào)道的近遠(yuǎn)期存活率，其中早期(30 d內(nèi))死亡率為0～14%，10年存活率65%～73%，最讓人振奮的是Gelsomino[14]2003年報(bào)道72例Bentall手術(shù)，其16年的存活率達(dá)92%。
若升主動脈根部完好，則可行Wheat手術(shù)。張懷軍等[15]總結(jié)32例Wheat手術(shù)病例，認(rèn)為選擇Wheat術(shù)式時(shí)注意主動脈竇部不宜過大，冠狀動脈開口應(yīng)無明顯移位;近端吻合應(yīng)盡可能在冠狀動脈開口的上方0.5～1.0 cm 處，少留擴(kuò)張的主動脈壁以提高遠(yuǎn)期療效;盡可能選用股動脈或右鎖骨下動脈進(jìn)行動脈灌注，以擴(kuò)大手術(shù)范圍便于遠(yuǎn)端吻合，必要時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)端開放性吻合。如果術(shù)前估計(jì)需要行部分弓部吻合，通常選用右側(cè)腋動脈插管，以保證在停循環(huán)下行遠(yuǎn)端開放吻合時(shí)低流量灌注對腦部的保護(hù);人工血管的選擇不宜過短，盡可能減少對吻合口的張力;對術(shù)前存在高血壓的患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制高血壓以提高遠(yuǎn)期效果。置換病變的主動脈瓣，保留主動脈根部及冠狀動脈。切除病變的升主動脈，以人造血管替代。若主動脈瓣環(huán)部未受明顯影響，可行主動脈瓣成形，即David手術(shù)。David手術(shù)可分為I型(即David報(bào)道的再植法“reimplantation”)和II型(Yacoub的成形法“remodeling”)。后有Cochran、De Paulis、Demers及Takamoto對其做了小的改良[16-19]。選擇性保留主動脈瓣作主動脈根重建術(shù)，除能獲得較好的血流動力學(xué)效果外，還可避免因終生抗凝治療而存在潛在性假腔破裂或遠(yuǎn)端發(fā)生新夾層的不良后果。