直腸癌的外科治療經(jīng)歷了近百年的發(fā)展至今，從最初經(jīng)典的Miles手術(shù)演變到近年來(lái)廣泛應(yīng)用的TME技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃以及新輔助治療的應(yīng)用等，在治療效果方面已得到了較大的改善。
1、然而，直腸癌特別是腹膜返折以下的腫瘤，由于位于盆腔所限的空間內(nèi)的解剖范圍以及缺乏漿膜層的屏障結(jié)構(gòu)等因素，其治療效果和預(yù)后仍是結(jié)直腸外科所面臨的較大挑戰(zhàn)。
2、如何最大限度地保證中低位直腸癌的根治效果，保證將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低到最低程度，以及出現(xiàn)復(fù)發(fā)后如何采取最合適的外科對(duì)策，仍值得我們進(jìn)一步明確和探討。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)一直是困擾外科醫(yī)師的一大難題，也是影響術(shù)后平均死亡率和生存率的重要因素。
3、我們通常探討的直腸癌復(fù)發(fā)主要是指手術(shù)操作的局部區(qū)域或附近淋巴流向區(qū)域以及臨近臟器出現(xiàn)的腫瘤復(fù)發(fā)，因此通常將直腸癌的復(fù)發(fā)分為腸腔內(nèi)復(fù)發(fā)和腸腔外復(fù)發(fā)兩種。對(duì)于肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這里暫不做討論。導(dǎo)致直腸癌出現(xiàn)復(fù)發(fā)的因素概括起來(lái)主要有：腫瘤的分期、生物學(xué)特性、外科醫(yī)生的因素、手術(shù)后綜合治療的運(yùn)用、療效反應(yīng)以及免疫功能狀態(tài)等。
4、從以上因素分析來(lái)看，可以掌控的因素最主要的是手術(shù)操作者對(duì)于高?；颊叩氖中g(shù)操作規(guī)范、手術(shù)方式選擇以及綜合治療的運(yùn)用更要嚴(yán)格。
5、這方面我們概括起來(lái)主要有三個(gè)內(nèi)容：一是手術(shù)方式的選擇，二是手術(shù)過(guò)程的各類(lèi)具體技術(shù)的運(yùn)用，三是手術(shù)后的繼續(xù)治療包括嚴(yán)密規(guī)范的隨訪(fǎng)等問(wèn)題。在手術(shù)方式選擇上，對(duì)于分期較晚、潰瘍型生長(zhǎng)、生物學(xué)特性較差如低分化或黏液腺癌以及術(shù)中判斷有脈管侵犯的中低位直腸癌，一般要采用廣泛的根治切除術(shù)，即選擇腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，此時(shí)如選擇吻合保肛手術(shù)就要特別慎重，即使選擇前切除術(shù)，也要在保障充分的遠(yuǎn)切緣的基礎(chǔ)上進(jìn)行，且遠(yuǎn)切緣最起碼要在3.5cm以上。
6、另外，還特別要注重采取適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大根治和清掃技術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于高?；颊吒獜?qiáng)調(diào)注重采取無(wú)瘤技術(shù)、合理規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃技術(shù)等。如腹膜反折線(xiàn)以下的直腸癌其側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為10%~20%左右，一般的直腸癌切除術(shù)式及Miles術(shù)式有可能造成10%左右的病例遺留轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)，為術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)留下了隱患，因此，這里我們特別強(qiáng)調(diào)徹底的淋巴清掃，必要時(shí)要加做側(cè)方淋巴清掃術(shù)。當(dāng)然，這里我們要特別強(qiáng)調(diào)的是在手術(shù)操作過(guò)程中嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除(TME)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
7、直腸癌術(shù)前和術(shù)后放療能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但也會(huì)增加一些并發(fā)癥，故有學(xué)者建議放療僅選擇性用于術(shù)后易復(fù)發(fā)之高危人群。
8、多中心研究結(jié)果已明確證實(shí)，直腸癌術(shù)前放療可以降低局部復(fù)發(fā)率。另外要特別強(qiáng)調(diào)的是，切除之腫瘤標(biāo)本切緣是否有癌細(xì)胞侵犯與直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)(切緣無(wú)癌細(xì)胞組、復(fù)發(fā)率10%，切緣有癌細(xì)胞組、復(fù)發(fā)率78%)。