傳統(tǒng)的腎上腺手術(shù)需要做一個(gè)長(zhǎng)達(dá)20厘米的剖腰切口，幾乎需要切斷1/2的腰部肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷很大。而腹腔鏡在腎上腺腫瘤手術(shù)則只要在腰腹部打幾個(gè)小孔就可以完成手術(shù)，基本不影響患者的腰部功能。
常用的腹腔鏡在腎上腺腫瘤切除手術(shù)路徑有：
1.經(jīng)腹膜后途徑 在腋后線肋緣下切開皮膚約2 cm,血管鉗鈍性分開腰背筋膜,用手指鈍性分離腹膜后間隙。放入自制水囊,充水250～500 ml,維持3～5 min,建立腹膜后間隙。手指引導(dǎo)下在腋中線髂嵴上2 cm和腋前線肋緣下建立穿刺點(diǎn),分別置入trocar。進(jìn)入后腹膜間隙,先辨認(rèn)腰大肌,以此為標(biāo)記,向膈肌方向分離。在相當(dāng)于腎上極處切開Gerota筋膜,適當(dāng)游離腎臟的上極和外側(cè)。不急于在腎臟上極的脂肪囊中尋找腎上腺,鈍銳性結(jié)合將膈肌下面的脂肪和結(jié)締組織向下游離,腎上腺組織常在腎臟內(nèi)側(cè)自然顯露,鈍銳性結(jié)合將腫瘤組織完整游離。遇到中央靜脈等較粗大血管可上鈦夾后再離斷。術(shù)中避免直接鉗夾腎上腺及腫瘤組織。取出標(biāo)本,放置腹膜后引流管,關(guān)閉穿刺孔。
2.經(jīng)腹腔途徑 患側(cè)向上45°側(cè)臥位。在臍部、平臍鎖骨中線和上腹正中穿刺置入trocar,在肋緣下腋前線增加一個(gè)trocar以幫助牽開脾臟。觀察腹腔內(nèi)解剖標(biāo)志。從結(jié)腸脾曲開始,沿降結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜的上段,用電凝剪(或超聲刀)及鈦夾離斷外側(cè)的部分脾結(jié)腸韌帶,將腹膜及結(jié)腸推向?qū)?cè),暴露腎區(qū),切開腎上極Gerota筋膜和腎周脂肪,在腎臟的上內(nèi)側(cè)找到腎上腺及其腫瘤組織,鈍銳性結(jié)合將腎上腺腫瘤組織完整游離,標(biāo)本放入標(biāo)本袋中取出。在腺窩旁置引流管一根,放出腹腔內(nèi)的氣體,關(guān)閉腹部切口。
3.經(jīng)腹腔手助腹腔鏡途徑 患側(cè)向上45°側(cè)臥位。在臍與髂前上棘連線中點(diǎn)做6～7 cm的長(zhǎng)斜切口(右側(cè))或以臍為中點(diǎn)做一長(zhǎng)6～7 cm的腹部正中切口( 左側(cè)) ,在手的協(xié)助下,另外在臍、上腹正中(右側(cè))或臍與左髂前上棘連線中點(diǎn)、腋前線肋緣下(左側(cè))穿刺置入trocar。在手的幫助下將腎上腺腫瘤完整切除。標(biāo)本經(jīng)手助切口取出,放置引流管,妥善縫合手術(shù)切口。
各手術(shù)路徑的優(yōu)缺點(diǎn)
腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間都明顯優(yōu)于開放手術(shù)。一般認(rèn)為直徑< 6. 0 cm的腫瘤是腹腔鏡手術(shù)的較佳適應(yīng)證，> 6. 0 cm的腫瘤必要時(shí)可選擇手助腹腔鏡術(shù)式。手術(shù)入路的選擇根據(jù)病人具體情況和術(shù)者個(gè)人習(xí)慣決定,經(jīng)腹腔途徑適用于各種腎上腺占位病變的切除,優(yōu)點(diǎn)是顯露清晰,操作空間大,但存在干擾腹腔臟器,易發(fā)生腸麻痹、腹腔感染及腸粘連的缺點(diǎn);經(jīng)腹膜后途徑的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腹腔臟器的干擾小,但是解剖標(biāo)志不明確,操作空間小,對(duì)大體積腎上腺占位性病變的切除比較困難。我們體會(huì),腫瘤直徑<6. 0="">6. 0 cm的病人選擇經(jīng)腹腔入路是合適的。順利找到腎上腺及其病灶是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。