自身免疫性肝病是一組免疫介導(dǎo)的肝臟損傷，根據(jù)臨床表現(xiàn)、生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)特點，可簡單地分為以肝炎為主型的自身免疫性肝炎(AIH)和以膽系損害及膽汁淤積為主型的原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)。這三種疾病均可表現(xiàn)為嚴(yán)重的肝臟病變，并可進(jìn)展至肝硬化。由于其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前亦無治愈性藥物，這些疾病仍是導(dǎo)致肝功能衰竭的重要病因，各占肝移植術(shù)病例的4%～5%。
一、自身免疫性肝病的診斷
在病程早期，自身免疫性肝病臨床癥狀并不明顯，主要根據(jù)生物化學(xué)、免疫學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)特點進(jìn)行綜合診斷。
1. PBC的診斷
PBC是一種慢性非化膿性肉芽腫性膽管炎，主要影響中等大小的肝內(nèi)膽管，特別是肝內(nèi)小葉間膽管，其流行率>400/10萬，女性易患(超過90%)，絕大多數(shù)患者在10～30年內(nèi)都進(jìn)展至肝硬化，往往在疾病晚期才得以確診。熊去氧膽酸(UDCA)可減輕膽汁淤積引起的肝損傷，延緩疾病進(jìn)展。
膽汁淤積性肝功能改變、抗線粒體抗體(AMA)滴度>1:40以及相應(yīng)的組織病理學(xué)特點三者具備時，可作出“確定性”PBC的診斷，而具備其中任何兩項者則為“可能性”診斷。尚不清楚能否單憑高滴度的AMA就足以診斷PBC。
AMA具有多種亞型(M1～9)，對于PBC最具特異性的是M2型，該抗體與線粒體內(nèi)膜丙酮酸脫氫酶復(fù)合物的E2亞單位(PDC-E2)結(jié)合。M2型AMA抗體可采用酶聯(lián)免疫吸附法或免疫印跡法進(jìn)行檢測。其他亞型如M3、M5和M6主要與藥物反應(yīng)、膠原疾病和一些感染性疾病有關(guān)。臨床上，同時存在膽汁淤積性生物化學(xué)改變和AMA滴度>1:40的患者已證實有97%以上伴有PBC的肝組織學(xué)表現(xiàn)。一項研究在258例可能PBC患者中僅32%出現(xiàn)特征性肉芽腫性膽管炎，10%以上的PSC患者亦可存在類似病變。匯管區(qū)肉芽腫可能也與自身免疫性肝病以外的疾病相關(guān)，包括肝臟肉芽腫、Hodgkin淋巴瘤、藥物反應(yīng)、肝臟排異反應(yīng)和丙型肝炎病毒感染。因此，在進(jìn)行PBC診斷時，需聯(lián)合這些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義，若僅單項評估，則缺乏特異性和敏感性。
2. AIH的診斷
AIH的流行率約為170/10萬左右，主要發(fā)生于青年女性，常導(dǎo)致嚴(yán)重的肝炎表現(xiàn)，并可快速進(jìn)展至肝硬化?；诿庖咛攸c，AIH分為三種亞型。AIH缺乏可資診斷的致病性特征，因此，國際自身免疫性肝炎小組基于多種特點建立了一項積分系統(tǒng)，并予進(jìn)一步的修訂。血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高、界面性肝炎伴或不伴小葉性肝炎或中央-匯管區(qū)橋接樣壞死以及存在自身抗體是主要的診斷依據(jù)。但這些并不足以排除其他原因引起的肝臟病變，如藥物性肝炎、病毒感染等，因為這些疾病也可產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體。因此，確定性AIH的診斷需排除這些情況。
界面性肝炎是AIH的特征性組織病理學(xué)改變，但并非特異性。在存在PBC或PSC的典型膽管損害時排斥確定性AIH的診斷。自身抗體在AIH診斷中的預(yù)測價值也是令人失望的。107例1型AIH患者中僅54%呈現(xiàn)抗核抗體(ANA)和抗平滑肌抗體(SMA)同時陽性，13%呈SMA陽性。超過20%的AIH病例缺乏ANA、SMA和抗肝腎微?？贵w(抗-LKM)，雖然這時其他自身抗體如抗可溶性肝臟抗體(抗-SLA)或核周抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(pANCA)可能呈陽性，但后面這些抗體很少在常規(guī)檢查中開展。
多項研究應(yīng)用IAIHG積分系統(tǒng)來評價已證實的PBC和PSC患者。26例PSC患者中有14例 (54%)積分達(dá)到可能性或確定性AIH診斷，而17例PBC患者中5例(29%)獲得可能性AIH的積分。該標(biāo)準(zhǔn)排除AIH而確立膽管疾病診斷的特異性僅為60%。
18%的自身免疫性肝病患者具有不同于典型AIH、PBC、PSC綜合征的特征。重疊綜合征中報道較多的是AIH/PBC和PBC/PSC。目前認(rèn)為自身免疫性肝病重疊綜合征可能有三種狀態(tài)，即兩種疾病同時存在;存在一種主要疾病，伴有另一種疾病的部分特征;隨著診斷和治療的改變，兩種疾病連續(xù)發(fā)展。到目前為止，重疊綜合征和變異綜合征的確定標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致。
3. PSC的診斷
PSC也是一種進(jìn)展性膽汁淤積性肝病，流行率約為130/10萬。與AIH和PBC不同，PSC主要影響男性，70%(40%～98%)的患者伴有炎癥性腸病。PSC是進(jìn)展性疾病，可導(dǎo)致肝內(nèi)、肝外大膽管的破壞，引起膽汁淤積、肝纖維化和肝硬化。在疾病的各個階段，發(fā)生膽管癌的危險性升高。目前尚無有效的治療方法，但有資料顯示大劑量熊去氧膽酸可延緩部分患者病情的進(jìn)展。與PSC最相關(guān)的自身抗體是pANCA，存在于85%以上的PSC病例，但也可能存在于5%以上的PBC患者和大多數(shù)AIH患者。PSC的診斷主要依賴獨特的膽管影像學(xué)改變，表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管受累。然而，影像學(xué)不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性硬化性膽管炎。而且，PSC病例中有5%僅影響小的肝內(nèi)膽管。
纖維性閉塞性膽管炎是PSC的組織學(xué)特征。然而，來自肝切除標(biāo)本的證據(jù)表明，該病變大多數(shù)僅限于中等大小的膽管，常不存在于肝穿刺活體組織檢查標(biāo)本中。在60例已確診PSC的患者中僅12%的肝活體組織檢查標(biāo)本呈現(xiàn)纖維性閉塞性膽管炎表現(xiàn)。此病變也可能發(fā)生于血管性、病毒性以及新生物等引起的繼發(fā)性硬化性膽管炎。