原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病,病理表現(xiàn)為進行性、非化膿性、破壞性小膽管炎,最終發(fā)展至肝硬化的自身免疫性疾病,發(fā)病原因和確切發(fā)病機制尚不完全清楚,多累及中、老年女性,男女之比為1∶9～10。
以下證據(jù)提示可能與自身免疫有關(guān)
一、PBC有家族聚集性,母女、姐妹可相繼發(fā)病;
二、常合并其他自身免疫性疾病,如干燥綜合征、破皮病等;
三、90%以上病人血循壞中存在抗線粒體,約60%存在抗平滑肌抗體,多數(shù)患者血清IgM升高;
臨床表現(xiàn)
一、皮膚瘙癢是比較特異性癥狀,可見于60%～70的患者,不少患者長期在皮膚科就診,皮膚瘙癢可出現(xiàn)病程的任何階段,多呈間歇性,夜間較重。隨病情進展可以逐漸消失。
二、約有70%的患者出現(xiàn)口干、眼干,可能同時合并有原發(fā)性干燥綜合征有關(guān)。也可能與PBC病人的自身反應(yīng)性細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原細胞攻擊淚腺和唾液腺上皮造成腺體破壞關(guān)有。
三、50%的病人有肝臟腫大,30%有脾大,30%的病例有黃疸。皮膚可出現(xiàn)色素沉著和黃色瘤等。
四、骨質(zhì)疏松發(fā)生率為20%,比年齡、性別相匹配的人群高32倍。與成骨細胞活性減弱、破骨細胞治性增強,維生素D吸收障礙有關(guān)。
五、可并發(fā)干燥綜合征、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)炎,甲狀腺功能障礙,膽囊結(jié)石發(fā)生率可高達30%～50%。
實驗室檢查
大多數(shù)患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶輕度到中度升高,一般不超過正常值5倍,反映膽汁淤積的指標(biāo)鹼性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(r-GT)明顯升高是本病的生化特點。早期血清膽紅素可正常,高膽紅素血癥反映肝硬化的形成。
免疫學(xué)檢查
抗線粒體陽性是本病最突出的免疫學(xué)指標(biāo),抗線粒體陽性的敏感性與特異性均為80%～90%,抗線粒體滴度≥1∶40，即為有意義的陽性。血清免疫球蛋白升高,抗平滑肌抗體、抗核抗體及類風(fēng)濕因子在PBC中陽性率可高達20%～70%。
病程和預(yù)后
PBC是一種進展緩慢的疾病,可將分四個階段。
第一階段
無臨床癥狀,肝功能檢查正常,但抗線粒體陽性。80%左右病人將在5年內(nèi)出現(xiàn)肝生化異常。
第二階段
無臨床癥狀,有肝臟生化異常(ALP、r-GT升高),5年內(nèi)有80%的病人可出現(xiàn)PBC臨床癥狀,此期可持續(xù)6年。
第三階段
已出現(xiàn)臨床癥狀,如乏力、皮膚瘙癢等。此期可持續(xù)10年。
笫四階段
出現(xiàn)肝功能失代償征象,如血清膽紅素升高,白蛋白降低或伴有門靜脈高壓。
PBC患者的病程可長達 10～15年或更長,所有預(yù)測存活指標(biāo)中血清總膽紅素水平價值最大。如膽紅素水平在34μmoI∕L以下,平均存活期為7(8～13)年;34μmoI∕L以上者,平均存活期為4(2～7)年;在102μmoI∕L以上,平均存活期為2年;在170μnoI∕L以上者,平均存活期為 1.4年。
診斷
美國肝病學(xué)會2000年發(fā)表的PBC診斷程序為
一、對血清鹼性磷酸酶升高,無其他解釋(B超檢查膽道系統(tǒng)正常)者,應(yīng)測定AMA;
二、如果膽汁淤積的生化改變(鹼性磷酸酶、r-GT升高)且無其他解釋,同時AMA≥1∶40,則診斷為PBC有把握;
三、如果血清AMA≥1∶40,但血清鹼性磷酸酶正常,則應(yīng)每年復(fù)查;
四、如果血清鹼性磷酸酶升高無其他解釋(B超檢查膽道系統(tǒng)正常),血清AMA陰性,則應(yīng)做抗核抗體、抗平滑肌抗體及免疫球蛋白,同時應(yīng)做肝活組織檢查。
PBC診斷過程中,慢性乙肝或丙肝與PBC有無因果關(guān)系引起了關(guān)注,目前尚無結(jié)論。
治療
許多研究證實熊去氧膽酸治療可改善PBC患者的生化指標(biāo),但是否可以延緩組織學(xué)進展,降低病死率及肝移植率尚有爭議,多數(shù)薈萃分析表明UDCA對病死率無改善。然而最近一項研究發(fā)現(xiàn),192例PBC患者接受熊去氧膽酸(15mg∕kg∕d)治療1.5～14年,結(jié)果PBC總體生存率低于健康對照人群,但是其中對熊去氧膽酸治療有應(yīng)答(指治療1年后鹼性磷酸酶下降大于基線的40%或降至正常)的患者生存率與健康對照人群相似。另一項研究同樣證實,對熊去氧膽酸治療有應(yīng)答的PBC患者的生存率與健康對照組相似。
PBC患者應(yīng)用小劑量免疫抑制劑抑制免疫損傷及中藥調(diào)節(jié)免疫,清除免疫復(fù)合物均有一定治療
