目前對(duì)RA診斷沒(méi)有特異性指標(biāo)，RF因子及X線征象雖具有重要診斷意義，但并非RA特有，正確的診斷仍建立在對(duì)整個(gè)病情的綜合判斷，并需在認(rèn)真地排除非RA關(guān)節(jié)病之后，方可確立。1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)提出的修定標(biāo)準(zhǔn)被廣泛地采用，收錄如下。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987)
定義
注釋
1. 晨僵
關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)(病程≥6周)
2. 3個(gè)或3個(gè)區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎
醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起) (病程≥6周)
3.手關(guān)節(jié)炎
腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹 (病程≥6周)
4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎
兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱) (病程≥6周)
5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)
醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)
6.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性
任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于5%
7.放射學(xué)改變
在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣
以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)美國(guó)病人敏感性93%，特異性90%，也就是說(shuō)，嚴(yán)格按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，仍會(huì)有7%可能漏診，10%可能誤診。我國(guó)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情較美國(guó)人輕，標(biāo)準(zhǔn)中第1條及第2條對(duì)我國(guó)人不盡符合?？蓞⒄?qǐng)?zhí)行。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是慢性病，病程長(zhǎng)、病情變化較大，具體的治療計(jì)劃應(yīng)根據(jù)病情及病期判斷分別作出。判斷病情輕重的指標(biāo)，習(xí)慣以下表為準(zhǔn)。
① 晨僵至少持續(xù)l小時(shí)。
?、? 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)同時(shí)腫脹或有積液。這些關(guān)節(jié)包括雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)受損而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)常不受累，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特征之一。約80%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有腕部多間隙受累，尺骨莖突處腫脹并有觸痛和背側(cè)伸肌腱鞘有腱鞘炎，這些都是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期征象。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的足部關(guān)節(jié)也常受累。跖趾關(guān)節(jié)常發(fā)生炎癥，而遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)很少受累。跖骨頭向足底半脫位時(shí)可形成足趾翹起來(lái)的畸形)。
?、?掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)中至少有1個(gè)關(guān)節(jié)腫脹或有積液。
?、?在2項(xiàng)所列舉的關(guān)節(jié)中，同時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱性腫脹或積液的關(guān)節(jié)。
?、?皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。
?、? 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度>1：32、所用方法在正常人群中的陽(yáng)性率不超過(guò)5%、90%的RA患者的RF滴度為1：256，高滴度RF對(duì)RA來(lái)說(shuō)相對(duì)較特異)。
?、?手和腕的后前位X線照片顯示有骨侵蝕狹窄或有明確的骨質(zhì)疏松。
第2～5項(xiàng)必需由醫(yī)師觀察認(rèn)可。第l～4項(xiàng)必需持續(xù)存在6周以上(≥6周)。此標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為91-94%，特異性為88%～89%。
可能類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需上述項(xiàng)目中的3項(xiàng)，(1)～(5)項(xiàng)中至少有1項(xiàng)。其關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周。
可疑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需下列各項(xiàng)中的2項(xiàng)，而且關(guān)節(jié)癥狀的持續(xù)時(shí)間應(yīng)不少于3周：① 晨僵。② 壓痛及活動(dòng)時(shí)痛(為醫(yī)生所看到)，間歇或持續(xù)至少3周。③ 關(guān)節(jié)腫脹的歷史或所見(jiàn)。④ 皮下結(jié)節(jié)(為醫(yī)生所看到)。⑤ 血沉增快，C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。⑥ 虹膜炎(除非在兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，否則價(jià)值可疑)。
評(píng)介：典型病例診斷并無(wú)困難。大多數(shù)病例可參考美國(guó)的分類標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)非100%地特異及敏感，故醫(yī)生的鑒別判斷至為重要，例如無(wú)論如何不能簡(jiǎn)單地把有關(guān)節(jié)痛及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性的患者即與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劃等號(hào)，難于診斷者是早期、輕型、不典型病例。為此及時(shí)進(jìn)一步綜合檢查如影象檢查(如無(wú)經(jīng)濟(jì)困難，CT片及磁共振片較普通X線片更敏感)，滑液檢查、滑膜活檢都是必要的。
滑液檢查：滑膜液中粘蛋白凝固不佳。
滑膜活檢：具有下述滑膜病理學(xué)改變中的三個(gè)或更多：明顯的絨毛增生;表層滑膜細(xì)胞增生及呈柵欄狀;明顯的慢性炎細(xì)胞(主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞)浸潤(rùn)及形成淋巴結(jié)的趨勢(shì);表層或間質(zhì)內(nèi)致密的纖維素沉積;灶性壞死。
類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：皮下結(jié)節(jié)中的組織學(xué)改變應(yīng)顯示中心區(qū)細(xì)胞壞死灶，圍繞著柵欄狀增生的巨噬細(xì)胞及最外層的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷
RA33/36抗體
30%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有抗 RA33/36抗體(抗原為分子量33000多肽)。最初報(bào)告具高度特異性，但以后發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡亦可陽(yáng)性。值得注意的是此抗體似可助早期診斷。國(guó)內(nèi)研究敏感性34.1%，特異性89.8%。
Sa抗原抗體體系
發(fā)現(xiàn)42.7%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有一抗50kD及55kD(前者脾、胎盤(pán)抗原皆含有，后者只存在于胎盤(pán)抗原)多助抗體，稱為Sa抗原抗體體系。據(jù)報(bào)告此抗體高度特異達(dá)99%，不少病人起病后最初幾個(gè)月即呈陽(yáng)性，抗體效價(jià)隨治療后下降。國(guó)內(nèi)研究敏感性38%，特異性91.6%。
抗角化上皮抗體(antikerrantinized epithelium antibody,AKA)
抗角化上皮抗體IgM陽(yáng)性染色無(wú)特異性，但I(xiàn)gG陽(yáng)性染色很特異，陽(yáng)性率見(jiàn)于50%～60%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，而正常對(duì)照及其他疾病對(duì)照只0～5%陽(yáng)性，特異性達(dá)95%～100%。重要的是類風(fēng)濕因子陰性的患者34%本抗體陽(yáng)性，故有助診斷。國(guó)內(nèi)研究敏感性44%，特異性89%。
抗核周圍因子抗體
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中雖80%陽(yáng)性，但特異性低，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等也可陽(yáng)性。在類風(fēng)濕因子陰性的患者中40%陽(yáng)性，故仍有一定診斷幫助。
以上所述抗體中有兩項(xiàng)同時(shí)陽(yáng)性者，國(guó)內(nèi)研究91.3%可確診。上述諸抗體除類風(fēng)濕因子外，致病意義不清楚，甚至對(duì)抗原也不全了解，有待進(jìn)一步研究。
活動(dòng)性和緩解判斷
判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的項(xiàng)目包括疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限制程度，以及急性炎癥指標(biāo)(如血沉、C反應(yīng)蛋白和血小板)等。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有
?、?晨僵時(shí)間低于15分鐘。
?、?無(wú)疲勞感。
?、?無(wú)關(guān)節(jié)痛。
?、?活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛。
?、轃o(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹。
?、?血沉(魏氏法)女性小于30mm/小時(shí)，男性小于20mm/小時(shí)。
符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解;有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。