1、股骨頭壞死疾病簡介
股骨頭壞死是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、關節(jié)功能障礙的疾病。股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死是骨科領域常見的難治性疾病。ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要原因為皮質類固醇的應用及酗酒。隨著科學技術的進步。人們逐漸對本病的成因機制以及診斷治療由宏觀感性的認識和研究進入到生化等微細病理改變的探索，并且治療也由最初的單一藥物或手術簡單治療，進展到包括人工關節(jié)置換在內的多種系統(tǒng)治療之中。
現(xiàn)代醫(yī)學認為股骨頭壞死的治療方法是手術治療。國內外專家均主張早期壞死采取姑息手術，如：核心減壓、帶血管骨移植術、血管植人術、骨支架術等。晚期不可避免的行人工關節(jié)置換術等。但總體看來，手術療法因其痛苦大、費用高、恢復期長、局限性廣、遠期效果不能盡善盡美等而不被眾多患者所接受。
真正股骨頭壞死并不多見，大多數是將遠傷(久遠的軟組織損傷)誤診為股骨壞死。其癥狀基本相同，但治療方法則完全不一樣，是比較容易治好的疾病。
2、股骨頭壞死發(fā)病原因
股骨頭壞死的病因多種多樣(約60多種)，比較復雜，難以全面系統(tǒng)地分類，這與發(fā)病機理不清有關。我們在長期的理論研究和臨床診治中歸納出了十多種常見的致病因素如下：
?、賱?chuàng)傷導致股骨頭壞死
如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位、髖關節(jié)扭挫傷等。創(chuàng)傷是造成股骨頭壞死的主要因素。但創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死發(fā)生與否、范圍大小，主要取決于血管破壞程度和側支循環(huán)的代償能力。
?、谒幬飳е鹿晒穷^壞死
如因氣管炎、哮喘、風濕、類風濕、頸肩腰腿痛、糖尿病、皮膚疾患等，而長期服用激素類藥物。由于大量或長期使用激素，導致了激素在機體內的積蓄而發(fā)病，這是早期的一種說法。近期認為股骨頭壞死的發(fā)生與激素使用的種類、劑型、給藥途徑有直接關系，與激素的總量及時間并不成正比。但長期大量使用激素或日量過大，劑量增減突變也是發(fā)生股骨頭壞死的原因之一。
?、劬凭碳е鹿晒穷^壞死
由于長期大量的飲酒而造成酒精在體內的蓄積，導致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度減緩，使血液凝固性改變，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死。臨床表現(xiàn)為酒后加重、行走鴨子步、心衰、乏力、腹痛、惡心嘔吐等。
?、茱L、寒、濕導致股骨頭壞死
臨床表現(xiàn)為髖關節(jié)疼痛、寒濕為甚、下蹲困難。
?、莞文I虧虛導致股骨頭壞死
表現(xiàn)為全身消瘦、面黃、陽痿、早泄、多夢、遺精、乏力等。
?、薰琴|疏松導致骨壞死
臨床表現(xiàn)為下肢酸軟無力、困疼、不能負重、易骨折。
?、弑馄襟y導致骨壞死
臨床表現(xiàn)為行走鴨子步、下肢短、肌肉萎縮，行50米左右疼痛逐漸加重，功能受限等。
⑧骨髓異常增生導致骨壞死
表現(xiàn)為患肢寒冷、酸痛、不能負重、易骨折、骨明顯萎縮等。
?、峁墙Y核合并骨壞死
表現(xiàn)為結核試驗陽性，午后低燒、疼有定處、消瘦、盜汗、乏力等。
?、馐中g后骨壞死
在臨床中骨移植、血管移植三年后、骨血供應不足而發(fā)生骨壞死。
此外，還有氣壓性、放射性、血液病性疾病。
在以上諸多因素中，以局部創(chuàng)傷、濫用激素藥、過量飲酒引起的股骨頭壞死多見。其共同的核心問題是各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，而導致骨細胞缺血、變性、壞死。
3、股骨頭壞死中醫(yī)辨證
其發(fā)生原因如下
?、?、外傷所致
由外力作用于髖關節(jié)局部，輕者皮肉受損，嚴重者出現(xiàn)骨斷筋傷，使經絡、筋脈受損氣滯血瘀，氣血不能蓄養(yǎng)筋骨而出現(xiàn)髀樞痹，骨萎。
②、六淫侵襲
六淫中以風寒、濕邪最易侵襲人體、風寒邪侵襲人體經絡、氣血不通，出現(xiàn)氣滯血瘀筋骨失于溫煦、筋脈攣縮，屈伸不利，久之出現(xiàn)股骨頭壞死。
③、邪毒外襲
外來邪毒侵襲人體，如應用大量激素，輻射病減壓病等，經絡受阻，氣血運行紊亂，不能正常養(yǎng)筋骨，出現(xiàn)骨萎，骨痹。
?、?、先天不足
先天之本在于腎，腎主骨生髓先天不足，肝腎虧損，股骨頭骨骺發(fā)育不良或髖臼發(fā)育不良，髓關節(jié)先天脫位，均可導致股骨頭壞死。
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七情為喜努憂、恩悲恐、驚，七情大過情志郁結，臟腑功能失調，導致氣機失降，出入失調久之肝腎虧損，不利筋骨，使筋弛骨軟。
中醫(yī)認為與股骨頭壞死病變關系最為密切的為肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅。反之，則髓枯骨萎，失去應用的再生能力。肝主筋藏血，與腎同源，兩藏榮衰與共，若肝臟受累，藏血失司，不能正常調節(jié)血量，“心主血，肝藏之，人動則運于諸經，人靜則血歸于肝臟?！比粞翰剡\不周，營養(yǎng)不濟，亦是造成缺血性股骨頭壞死的重要因素。脾胃為后天這本，萬物生化之源，使脾健胃和，則五谷腐熟，化氣化血，以行營衛(wèi)，若脾胃失健運，生化氣血無源，則筋骨肌肉皆無氣以生。
4、股骨頭壞死診斷檢查
病史
1、髖關節(jié)有明顯外傷史2、有激素類藥物使用史3、有長期酗酒史4、有遺傳、發(fā)育、代謝等病史5、特發(fā)性(非創(chuàng)傷性)
癥狀
1、進行性髖關節(jié)疼痛，站立或行走時加重。2、首發(fā)癥狀分別有髖關節(jié)疼痛、腰骶部疼痛、膝關節(jié)疼痛、臀部疼痛或腹股溝區(qū)疼痛。3、髖關節(jié)活動受限(特別是內旋)。.4、伴有下肢疼痛或畏寒(怕冷)。5、跛行。
體征
1、髖關節(jié)無明顯紅、腫、熱、畸形，有無跛行步態(tài)，有無肌肉萎縮(股四頭肌、及臀大肌)。2、大轉子扣角(+)，腹股溝中心區(qū)壓痛(+)，內收肌止點壓痛3、有無患肢短縮，患肢軸向叩痛(+)4、早期：托馬氏征(Thomas)(+)，“4”字試驗(+)(同前述)5、晚期：Allis征(+)，單腿獨立試驗(trendelenburg)征(+)，Ober試驗(+)
骨科檢查
髖關節(jié)有、無紅腫，畸形，股四頭肌及臀大肌有無萎縮，有無跛行步態(tài)。2、雙下肢長度：左右，大腿周徑：左右，大轉子叩痛：(+)，腹股溝中心區(qū)壓痛：(+)，內收肌止點壓痛(+)，患肢軸向叩痛(+)3、髖關節(jié)功能。
5、股骨頭壞死臨床癥狀
股骨頭壞死的主要癥狀表現(xiàn)在以下五點
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疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內側，臀后側和膝內側放射，并有該區(qū)麻木感。
②關節(jié)僵硬與活動受限
患髖關節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。
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為進行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。
?、荏w征
局部深壓痛，內收肌止點壓痛，4字試驗陽性，伽咖s征陽性，Allis征陽性試驗陽性。外展、外旋或內旋活動受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。有時軸沖痛陽性。
?、軽線表現(xiàn)
骨紋理細小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。
股骨頭壞死早期和晚期疼痛的表現(xiàn)
股骨頭壞死最先出現(xiàn)的自覺癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關節(jié)周圍、大腿內側、前側或膝部。早期疼痛開始為隱痛、鈍痛、間歇痛，活動多了疼痛加重，休息可以緩解或減輕。但也有呈持續(xù)性疼痛的，不管是勞累還是休息，甚至躺在床上也痛。而且，疼痛逐漸加重。此時在X線上雖然沒有明顯的形態(tài)異常改變，但是髖關節(jié)已有不同程度的功能受限。比如病人患側髖關節(jié)外展、旋轉受限，下蹲不到位等等。到了晚期，股骨頭塌陷、碎裂、變形，有的可造成髖關節(jié)半脫位，此時的疼痛與髖關節(jié)活動、負重有直接關系?；顒訒r關節(jié)內因骨性摩擦而疼痛，靜止時頭臼之間不發(fā)生摩擦，疼也就不明顯了。所以說，行走、活動疼痛加重，動則即痛，靜則痛止或減輕。
總之，早期是以疼痛為主，伴有功能受限;晚期以功能障礙為主，伴有疼痛。
6、股骨頭壞死病理機制
眾所周知，全身關節(jié)的相互連接處，極少出現(xiàn)骨的頭端缺血性壞死。只是出現(xiàn)在髖關節(jié)股骨頭頂端的持重區(qū)。作為股骨頭，從股骨頭頂端到股骨頭下端的外髁，也是全身垂直骨中最長，最粗的骨體。但是股骨頭體液的供應受負荷性壓力和地心引力的影響，在具有“內燃性”致病因子形成的環(huán)境下也可使供應水平下降。另外由于髖關節(jié)的特性，其消除和承受內源性致病因子相對較弱，這往往決定著它對病變定植髖關節(jié)囊域的傾向性，并且內源型致病因子在髖關節(jié)囊區(qū)具有“內燃性”，致使局部PH值下降，大量血球在磕碰中死亡，血粘度升高，微循環(huán)瘀滯、栓塞和壞死，使股骨頭頸部外支持大動脈流入股骨頭內部的血液量下降或受阻，最終導致股骨頭壞死，所以從宏觀上來說，股骨頭壞死屬于一種由于內分泌紊亂造成血液循環(huán)疾病。
引起股骨頭壞死的原因很多，一般可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，創(chuàng)傷性的如股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位、髖部外傷等，可直接或間接損傷股骨頭血運，從而導致股骨頭缺血壞死;非創(chuàng)傷性者誘發(fā)的因素較多，而且多數疾病與其發(fā)病機制尚不肯定，還有的連病因也不清，稱特發(fā)性股骨缺血壞死。這些常見的誘發(fā)因素有：大量應用激素、長期酗酒、腎臟移植、慢性肝病、潛水病、鐮狀細胞性貧血、胰腺炎、高血脂、痛風、放射病、動脈硬化等血管狹窄疾患、膠原性疾病等等。
至于這些特發(fā)性病例的真正發(fā)病機制，尚未完全了解，近20多年來，國內外許多學者對股骨頭缺血性壞死可能與骨靜脈回流受阻、股骨頭微血管栓塞等導致的骨內靜脈淤滯及骨內壓增高有關。
7、股骨頭壞死療效評價
對ONFH的療效評價可分為臨床評價和影像學評價，臨床和影像學改變在同一患者并不完全同步，故應分別評價。臨床評價采用髖關節(jié)功能評分(如Harris評分、SF-36評分等)，應根據相同分期、相似壞死面積、相同的治療方法逐例評價。影像學評價可應用X線片，采用同心圓板觀察股骨頭外形、關節(jié)間隙及髖臼變化。II期以內的病變評估應有MRI檢查資料。