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糖尿病足綜合治療

  一、糖尿病足定義

  糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢動(dòng)脈病變和局部神經(jīng)異常所致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞 (WHO定義)。是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥,致殘性和致死性很強(qiáng)。

  根據(jù) WHO(2003)年的數(shù)據(jù),全球大約有2億糖尿病患者,發(fā)病率以每年2.5%的速度增長(zhǎng)。作為最常見(jiàn)的一種疾病,糖尿病在西方國(guó)家常與下肢截肢聯(lián)系在一起。20%的糖尿病患者在其病程中會(huì)遭遇糖尿病足,33%的患者會(huì)因下肢缺血面臨截肢。對(duì)于年齡在65~74歲的患者,合并糖尿病使截肢風(fēng)險(xiǎn)增加了20倍。

  二、糖尿病足的臨床表現(xiàn)

  1.糖尿病足的一般表現(xiàn): 通常為單側(cè)肢體出現(xiàn)癥狀。如果雙側(cè)肢體均存在粥樣硬化,病情的嚴(yán)重程度一般也有區(qū)別。

  休息狀態(tài)下,腿、腳麻木,肢端感覺(jué)遲鈍或喪失

  (1)腿、腳發(fā)冷

  (2)腿和/或腳上毛發(fā)脫落,患肢皮膚無(wú)汗

  (3)腿部色澤改變

  (4)腿部蒼白或發(fā)青(紫紺)、

  (5)運(yùn)動(dòng)(如行走)后出現(xiàn)腿部疼痛或間歇性跛行,休息后緩解

  (6)下肢肌肉疼痛,呈刺痛或灼痛感,靜息痛

  (7)肢體脈搏減弱或消失

  (8)行走/步態(tài)異常

  (9)足部出現(xiàn)畸形

  (10)嚴(yán)重時(shí)下肢潰瘍形成,感染乃至壞疽,危及生命

  2.糖尿病足特殊表現(xiàn)

  糖尿病足患者其血管病變與神經(jīng)病變非常相關(guān),這些病人大多無(wú)癥狀或僅有非常輕微的癥狀(比如疲勞或足發(fā)涼),但不會(huì)出現(xiàn)明顯的跛行癥狀,糖尿病足患者癥狀出現(xiàn)較晚,通常檢查出時(shí)已經(jīng)患有肢體缺血疾病,癥狀為靜息痛、組織缺損或組織潰爛。

  三、糖尿病與下肢缺血

  糖尿病經(jīng)常導(dǎo)致下肢血管的狹窄或完全閉塞,致使局部血液供應(yīng)不足而導(dǎo)致糖尿病足.只有在繼續(xù)控制血糖的前提下,進(jìn)行血運(yùn)重建,保證組織需要的血液供應(yīng),才能保證下肢健康,保全肢體乃至挽救生命。

  1.糖尿病下肢缺血的特點(diǎn):

  (1)以閉塞性病變?yōu)橹?/p>

  (2)病變?cè)谌硌懿∽兊幕A(chǔ)上,更多累及膝下動(dòng)脈及末梢動(dòng)脈

  (3)糖尿病患者下肢血管閉塞后,側(cè)枝循環(huán)形成極差,因此往往膝下僅一條動(dòng)脈閉塞時(shí)亦可導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體缺血表現(xiàn)

  (4)發(fā)病呈低齡化趨勢(shì), 性別間發(fā)病率的差異減小

  (5)病情進(jìn)展顯著加快, 多合并感染, 可迅速發(fā)展為嚴(yán)重肢體缺血, 潰瘍形成, 壞疽乃至危及生命

  (6)動(dòng)脈病變?yōu)槎喙?jié)段長(zhǎng)段病變, 伴高度鈣化

  2.糖尿病足下肢缺血分期: 糖尿病足患者在出現(xiàn)臨床癥狀第一期或fontaine級(jí)達(dá)到Ⅱ期時(shí)即有治療指征,越早治療,療效越好。

  (1)糖尿病足臨床分級(jí):

  第一期: 早期病變期:患者常有下肢發(fā)涼,麻木,腿部”抽筋”, 易被誤認(rèn)為”老寒腿”或老年人缺鈣,導(dǎo)致延誤病情;

  第二期: 局部缺血期:”間歇性跛行”,即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛,被迫停止運(yùn)動(dòng),休息一會(huì)后可緩解, 再次行走一段距離后疼痛即再次出現(xiàn).隨著病情的進(jìn)展,病人行走的距離越來(lái)越短. 此外還有足部感覺(jué)異常,動(dòng)脈搏動(dòng)弱,功能性>器質(zhì)性;

  第三期: 營(yíng)養(yǎng)障礙期:靜息痛,即患者在不行走休息時(shí)出現(xiàn)的下肢疼痛,呈劇烈燒灼樣疼痛,以夜間為甚. 肢體營(yíng)養(yǎng)障礙,動(dòng)脈搏動(dòng)消失,器質(zhì)性>功能性

  第四期: 壞疽期:持續(xù)劇烈疼痛,干性潰瘍和濕性潰瘍, 組織缺血壞死,可合并感染,最終導(dǎo)致截肢,嚴(yán)重時(shí)還可危及生命.

  (2)糖尿病下肢缺血的FONTAINE分級(jí):

 ?、衿?無(wú)癥狀期,僅在激烈運(yùn)動(dòng)后感到不適

 ?、蚱?正常速度步行時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛

  Ⅲ期 靜息狀態(tài)下出現(xiàn)下肢疼痛——靜息痛

 ?、羝?靜息狀態(tài)下下肢疼痛,伴有局部營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍、壞疽

  四、糖尿病足下肢缺血的診斷

  需通過(guò)患者的臨床表現(xiàn), 一般的內(nèi)科檢查和各種相關(guān)的血管檢查得出綜合判斷。

  臨床癥狀:間歇性跛行、靜息痛、足部感染, 潰瘍和壞死;

  一般檢查:血脂、血糖、凝血指標(biāo)、經(jīng)皮氧分壓,動(dòng)脈觸診等;

  無(wú)創(chuàng)性血管檢查:踝肱指數(shù)、足趾動(dòng)脈壓,經(jīng)皮氧分壓,彩超、CTA、MRA;

  下肢動(dòng)脈造影:“金標(biāo)準(zhǔn)”。、

  1.下肢動(dòng)脈觸診: 多選擇足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈,檢查局部動(dòng)脈是否有搏動(dòng), 以此了解足部的大血管病變. 大約50%的糖尿病患者不能觸及足部動(dòng)脈搏動(dòng),足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)查ABI、TBI或進(jìn)行腘動(dòng)脈乃至股動(dòng)脈觸診。

  2.踝肱指數(shù)(ABI)檢查

  ABI=踝部收縮壓/上臂收縮壓

  ABI 值 臨床意義

  ≧0.9 基本正常

  0.71 – 0.89 輕度的下肢動(dòng)脈病變

  0.41 – 0.70 中度病變

  0.40 以下 嚴(yán)重病變

  注:(1)ABI結(jié)果可以出現(xiàn)假陰性,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以提高敏感性

  (2)ABI小于0.9時(shí),可進(jìn)行造影或其他進(jìn)一步檢查;小于0.6時(shí),需要進(jìn)行治療

  (3)糖尿病患者或腎病患者可以下肢動(dòng)脈的鈣化,以至動(dòng)脈不能收縮,出現(xiàn)假性ABI升高,這時(shí)測(cè)定足趾動(dòng)脈壓及TBI。因?yàn)樽阒簞?dòng)脈很少發(fā)生鈣化

  (4)足趾血壓<30 mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血

  3. 經(jīng)皮氧分壓(TcpO2)的測(cè)定

  (1)檢測(cè)肢體缺血傷口的診斷,預(yù)測(cè)傷口的愈合情況;

  (2)選擇血運(yùn)重建的病人;

  (3)決定是否截肢和截肢平面;

  (4)慢性腳傷的研究;

  (5)靜脈潰瘍的診治;

  (6)治療定量評(píng)價(jià)。

  4.下肢超聲檢查

  常用彩色多普勒,檢查股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈血管狹窄程度及血流量情況,可實(shí)時(shí)觀察并能定量定位分析,是一種方便且無(wú)創(chuàng)的檢查方法??捎糜诨颊叩暮Y查, 術(shù)前檢查和術(shù)后評(píng)估。但敏感性和特異性取決于操作者的經(jīng)驗(yàn),很多彩色多普勒機(jī)對(duì)膝下動(dòng)脈檢查的敏感性欠佳。

  5.MRA和CTA檢查

  檢查接近無(wú)創(chuàng),方便,經(jīng)三維重建后可以顯示血管的形態(tài)和病變情況,血管顯像為計(jì)算機(jī)模擬而成,不是最直觀的檢查結(jié)果,對(duì)病情的評(píng)估不是最準(zhǔn)確的,CTA檢查對(duì)碘過(guò)敏患者不適用,CTA反映的病情通常比實(shí)際情況輕,MRA反映的病情通常比實(shí)際情況重,目前國(guó)內(nèi)多用于術(shù)前對(duì)血管病變和手術(shù)方式的大致評(píng)估。

  6. 動(dòng)脈造影: 金標(biāo)準(zhǔn)

  為有創(chuàng)檢查,對(duì)碘過(guò)敏患者不適用,通常只用于外科治療(血管重建或截肢)或介入治療前對(duì)病變的定位, 能夠全面了解血管病變范圍,程度以及側(cè)枝循環(huán)形成的情況

  國(guó)外現(xiàn)狀: 對(duì)于大多數(shù)歐美國(guó)家的醫(yī)生而言,在患者臨床癥狀出現(xiàn),測(cè)ABI<0.9 時(shí),可進(jìn)行或不進(jìn)行超聲檢查,即直接行血管造影,因其技術(shù)較成熟,創(chuàng)傷較小,在檢查的同時(shí)即可進(jìn)行治療,術(shù)后采取超聲或造影隨訪。

  五.糖尿病足下肢缺血的治療

  對(duì)于糖尿病下肢缺血的患者,各種治療方法均基于內(nèi)科控制血糖和各種內(nèi)科疾病的基礎(chǔ).治療方法主要有: 藥物治療,干細(xì)胞治療,手術(shù)治療,介入治療

  1. 藥物治療: 控制血糖-----貫穿治療始末,為終生治療,為所有治療基礎(chǔ)

  常用藥物: 阿司匹林 100mg qd po

  ? 凱時(shí)(前列地爾) 5~10μg bid iv

  ? 安步樂(lè)克 100mg bid/tid po 65歲及以上患者為bid, 65歲以下患者為tid

  ? 培達(dá) 100mg bid po

  ? 波立維 75mg qd po

  ? 口服藥物可單用或二藥協(xié)同

  中醫(yī)中藥的應(yīng)用:活血化瘀藥物應(yīng)用(丹參針、紅花針、疏血通針、血塞通針等),辨證論治選用有效的方劑,配以合適的外治療法。

  優(yōu)點(diǎn):為治療的基礎(chǔ),在一定程度上可改善患者癥狀,部分可愈合潰瘍,對(duì)神經(jīng)病變有一定幫助

  缺點(diǎn):治療效果在某些患者欠佳,無(wú)法逆轉(zhuǎn)器質(zhì)性動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄或閉塞性病變

  2. 干細(xì)胞治療: 將干細(xì)胞以局部注射的方式注射到缺血部位周圍

  優(yōu)點(diǎn):對(duì)某些患者的臨床癥狀有緩解作用,特別是ABI>0.7者

  缺點(diǎn):需聯(lián)合其他藥物治療,療效的有效性不足,缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù),國(guó)外對(duì)其療效尚未廣泛認(rèn)可,對(duì)于ABI<0.4者基本無(wú)效

  3. 手術(shù)治療: 包括血管搭橋手術(shù)和截肢術(shù)兩種

  血管搭橋手術(shù): 運(yùn)用人造材料(ePTFE)或自體血管(大隱靜脈、動(dòng)脈)跨越閉塞血管建立旁路

  缺點(diǎn):移植血管同樣存在狹窄和閉塞問(wèn)題、手術(shù)創(chuàng)傷大、糖尿病人手術(shù)創(chuàng)面愈合困難、多數(shù)糖尿病人血管閉塞累及膝下血管,行搭橋手術(shù)通常率極低、手術(shù)很難重復(fù)進(jìn)行;

  截肢術(shù): 為治療失敗時(shí)的治療,糖尿病人下肢本身缺血,截肢后仍可能出現(xiàn)創(chuàng)面不愈合,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

  4. 介入治療: 糖尿病足微創(chuàng)介入治療, 即”經(jīng)皮外周血管成形術(shù)”, 是國(guó)際上廣泛采用的一種新興的糖尿病足高效治療方法, 通過(guò)局部穿刺技術(shù),運(yùn)用特殊的導(dǎo)管導(dǎo)絲和球囊,將病變段血管進(jìn)行擴(kuò)張,置入或不置入支架,以達(dá)到重新開(kāi)通狹窄或閉塞的血管的目的以改善肢體的血供。

  六.糖尿病足與微創(chuàng)介入治療

  對(duì)于糖尿病足患者,介入治療微創(chuàng),安全,成功率高,截肢率和死亡率低,成為目前國(guó)際上首推的治療方法。介入治療只需在大腿根部進(jìn)行穿刺,借助特殊的導(dǎo)絲和導(dǎo)管,將球囊導(dǎo)入對(duì)狹窄的血管進(jìn)行擴(kuò)張,必要時(shí)還可以放置特殊的支架。隨著微創(chuàng)介入材料和技術(shù)的發(fā)展,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以將閉塞的下肢血管全部打通,包括足背的動(dòng)脈,從而達(dá)到直接改善下肢血液供應(yīng)的目的,在此基礎(chǔ)上,其他的治療措施才能取得良好的治療效果。

  介入治療的優(yōu)點(diǎn):

  1. 治療成功率高: 介入技術(shù)可以在85-90%的患者中成功實(shí)施;

  2. 治療風(fēng)險(xiǎn)小,并發(fā)癥少: 介入治療的死亡率幾乎為零, 主要的并發(fā)癥如出血, 血管夾層等隨著操作者技術(shù)的提高得到顯著降低,并且相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重后果的幾率極小;

  3. 治療后的保肢率高: 采用介入治療的患者,截肢率僅為4%, 且截肢平面顯著降低;而沒(méi)有采取積極治療的患者,截肢率高達(dá)33% ,多為高位截肢;

  4. 操作可重復(fù)進(jìn)行: 簡(jiǎn)便安全的操作在必要時(shí)(如出現(xiàn)血管再狹窄或再閉塞)輕松重復(fù)進(jìn)行,同樣安全有效;

  5. 治療效果明顯: 通過(guò)介入治療后,絕大多數(shù)患者的臨床癥狀如間歇性跛行和靜息痛均可得到不同程度的緩解,并可促進(jìn)缺血性潰瘍的愈合;

  6. 是膝下血管閉塞治療的唯一有效方法: 對(duì)于膝下血管閉塞,血管搭橋手術(shù)通暢率極低,藥物治療無(wú)法逆轉(zhuǎn)血管閉塞導(dǎo)致的缺血性病變,僅有介入治療能通過(guò)血管腔內(nèi)打通的方法,直接重建小腿的血流,增加足部的血流灌注,以達(dá)到緩解下肢缺血的目的;

  7. 真正的微創(chuàng)治療: 相對(duì)于創(chuàng)傷極大的開(kāi)放性手術(shù),介入治療僅需穿刺即可進(jìn)行,治療后恢復(fù)快;

  8. 介入治療只需要局部麻醉,副作用小,沒(méi)有全身麻醉的各種并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn). 更適合年老體弱的患者;

  9. 早發(fā)現(xiàn)早治療: 下肢缺血性疾病發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng),病情容易反復(fù), 通過(guò)微創(chuàng)介入及早治療,操作簡(jiǎn)單,成功率高,能取得更加良好的治療效果。

  七. 糖尿病足圍介入期輔助治療

  介入治療是糖尿病足治療中一個(gè)重要的步驟,但不是治療的全部, 各種治療的結(jié)合能夠使糖尿病足的治療達(dá)到最佳的效果。

  1.藥物治療: 貫穿糖尿病治療始終,為終身治療。

  (1)術(shù)前:常規(guī)內(nèi)科用藥,無(wú)需特殊抗凝治療

  (2)術(shù)中:置入血管鞘時(shí)即需全身肝素化,通常為首次劑量肝素3000~5000u 靜推,此后視手術(shù)情況追加肝素,1000u/hour

  (3)術(shù)后:視術(shù)中情況選擇抗凝治療

  常規(guī)術(shù)后終生口服阿司匹靈100mg/天

  若術(shù)中僅單純行球囊擴(kuò)張,則以波立維75mg/天聯(lián)用阿司匹靈100mg/天四周

  若術(shù)中置入金屬裸支架,以波立維75mg/天聯(lián)用阿司匹靈100mg/天3~6月

  若術(shù)中置入藥物洗脫支架,以波立維75mg/天聯(lián)用阿司匹靈100mg/天6~12月

  術(shù)后:繼續(xù)行內(nèi)科控制血糖及調(diào)血脂治療

  中醫(yī)中藥的應(yīng)用:活血化瘀藥物應(yīng)用(丹參針、紅花針、疏血通針、血塞通針等),辨證論治選用有效的方劑,配以合適的外治療法,可以鞏固介入術(shù)后療效,提高遠(yuǎn)期通暢率。

  2.外科治療: 可與介入治療配合進(jìn)行,可在先進(jìn)行介入治療改善下肢血供后, 顯著降低截肢平面或僅對(duì)局部創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)。

  八.糖尿病足的日常護(hù)理

  多數(shù)時(shí)候,我們通過(guò)一般的飲食控制和護(hù)理措施即可減少糖尿病足發(fā)生的幾率,保障雙足健康。

  1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早治療糖尿病,使血糖控制到接近正常水平;

  2.戒煙,禁酒, 進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng);

  3.堅(jiān)持糖尿病飲食,并給予低膽固醇, 清淡易消化的飲食,多食綠葉蔬菜;

  4.注意足部的檢查和護(hù)理,每天檢查足背,足底及足趾,有沒(méi)有粗糙,干裂,破損或起泡之處,有沒(méi)有感覺(jué)異常部位,出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診;

  5.注意足部衛(wèi)生,穿柔軟而寬松的襪子,不可赤足行走或穿鞋,最好不穿皮鞋,以防皮膚受擠壓而磨損受傷.每次穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無(wú)釘子等異物,鞋底是否平整,鞋的長(zhǎng)度應(yīng)比最長(zhǎng)的腳趾長(zhǎng)半英寸.及時(shí)治療灰指甲等足部的真菌感染;

  6.如果發(fā)現(xiàn)足部雞眼或胼胝,應(yīng)及時(shí)就診,并檢查鞋子的相應(yīng)部位是否有突起;

  7.為防止糖尿病足,最好選擇專門適用于糖尿病病人的鞋;

  8.堅(jiān)持每天洗腳,每晚用溫水和中性皂液洗腳(水溫37℃-38℃),用吸水毛巾擦干,然后用防護(hù)油均勻涂于足部,有潰瘍的傷口不要泡腳;

  9.平時(shí)足部只可保暖,不可加溫,禁用電熱毯或熱水袋,嚴(yán)禁用熱水燙腳, 可用厚軟的羊毛襪保暖,足部應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以增加血流量;

  10.禁用刺激性藥水,每次洗腳或洗澡后保持局部干燥;

  11.修剪指甲不宜過(guò)短,以免皮膚或甲溝造成難以愈合的感染;

  12.當(dāng)糖尿病人出現(xiàn)足部潮紅,發(fā)涼,疼痛及腫脹時(shí),應(yīng)及早到醫(yī)院就診;

  13.一旦出現(xiàn)足部潰瘍乃至壞疽,應(yīng)立即就診。

  總之, 糖尿病足威脅著廣大糖尿病患者雙腿的健康,甚至有導(dǎo)致截肢乃至危及生命的風(fēng)險(xiǎn),但是,通過(guò)糖尿病患者對(duì)病情的及早認(rèn)識(shí),對(duì)自我保護(hù)意識(shí)的加強(qiáng),以及醫(yī)生的多種檢查和治療,做到早預(yù)防,早發(fā)現(xiàn)和早治療,就能夠盡量避免悲劇的發(fā)生.因此,糖尿病患者一旦出現(xiàn)局部皮膚水皰, 感覺(jué)缺失, 皮膚潰瘍等病變時(shí)應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診,醫(yī)生則根據(jù)患者具體情況選擇相應(yīng)的檢查和治療,作為目前國(guó)際上新興的切實(shí)有效的微創(chuàng)介入治療,更為糖尿病足的治療帶來(lái)了新的曙光。

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