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慢性縮窄性心包炎手術(shù)治療

  慢性縮窄性心包炎常用的手術(shù)徑路有3種:①胸骨正中劈開切口;②雙側(cè)胸前橫切口;③左胸前外側(cè)切口。

  1.胸骨正中劈開切口此種手術(shù)入路能夠充分顯示心臟前面及右側(cè)面,易行剝離腔靜脈及右心緣部位的增厚心包,術(shù)后對呼吸功能影響小。對合并有肺內(nèi)病變及呼吸功能較差的病例,多采用此切口。其缺點(diǎn)是,左心室膈神經(jīng)后的心包部分及心尖部分顯露較差。有學(xué)者認(rèn)為膈神經(jīng)后的心包不必切除。

  2.左胸前外側(cè)切口經(jīng)第五肋間隙進(jìn)胸,右側(cè)需切斷結(jié)扎胸廓內(nèi)動脈并橫斷胸骨,左側(cè)達(dá)腋中線。此種切口的優(yōu)點(diǎn)是單側(cè)開胸,對呼吸功能的影響小,病人狀態(tài)較差者可以采用。左心顯露好。左室及上、下腔靜脈顯露較差。

  3.雙側(cè)胸前橫切口此切口優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)野暴露良好,可兼顧心臟左右兩側(cè),能徹底切除心包,術(shù)中有意外發(fā)生也便于處理。其缺點(diǎn)是切口較長,創(chuàng)傷較大,術(shù)后肺功能影響大。

  4.經(jīng)左胸前外側(cè)切口心包剝脫術(shù)病人麻醉后取仰臥位,左肩胛下置一枕墊,左手放在壁下。沿左側(cè)第五肋間隙,左乳腺下方,作一弧形切口。切開肌肉進(jìn)胸。胸廓內(nèi)動脈結(jié)扎切斷。第五肋軟骨靠近胸骨處斷開。撐開胸廓顯露胸腔。將左膈神經(jīng)從心包內(nèi)銳性分離,盡量多帶些脂肪及軟組織,以免傷及膈神經(jīng)。在左心室部位切開心包,盡量偏后外側(cè),選擇無鈣化區(qū)。切口下面有時(shí)可見到分層,或有心包積液。但大部分情況下,切開心包即達(dá)心肌表面。在心外膜之外找到分層,沿分層進(jìn)行鈍性或銳性剝離并逐漸擴(kuò)大范圍。如增厚的壁層與臟層心包間尚有腔隙,可先切除壁層使心臟搏動初步得到改善,再處理纖維增厚的臟層心包。若心包粘連致密或分層不清,應(yīng)使用剪刀或刀片進(jìn)行銳性分離,細(xì)致精確地進(jìn)行解剖。避免強(qiáng)用純器剝離,以防止心肌創(chuàng)傷及心肌破裂。

  心包剝離的順序應(yīng)沿縱行切口的兩側(cè),向右前方及左后方分離。應(yīng)盡量成片切除,如發(fā)生心肌破裂,可利用已剝脫的心包修補(bǔ)止血。右側(cè)的心包片應(yīng)分離至左側(cè)的房室溝,上界至胸腺的下方。左側(cè)的心包片上界應(yīng)分離至主肺動脈干,并將其縮窄環(huán)切斷,以免引起嚴(yán)重的術(shù)后右心室壓力過高;下界應(yīng)將膈肌鍵以外的增厚心包完全游離或切除;后界盡可能將左心室表現(xiàn)的心包完全游離。在分離室間溝部位時(shí),格外注意勿損傷冠狀動脈分支,此處如有鈣化應(yīng)給予留置,在其它部位繼續(xù)剝離。左心房表面的增厚心包對血流動力學(xué)影響不大,剝離時(shí)較易撕破,止血困難,不需要強(qiáng)行剝離。盡可能切開松解左心房與下腔靜脈附近的環(huán)形縮窄,房室溝處如存在環(huán)形縮窄應(yīng)予切斷。術(shù)中應(yīng)注意先完全剝脫左心室部位的心包,然后剝離右心室流出道,以防發(fā)生急性肺水腫。待心包完全剝離之后,再將心包片切除。重癥病人心肌萎縮明顯。在剝離心包后,心肌表面顏色較淡,剝離范圍應(yīng)適可而止,心室表面及主要縮窄環(huán)解除即可。剝離完畢即可應(yīng)用洋地黃制劑。手術(shù)結(jié)束時(shí)要徹底止血,心包切除邊緣用電凝止血。如有必要可在左心耳或肺靜脈置放測壓管,有利于術(shù)后病情觀察。安放兩根閉式胸腔引流管。

  5.經(jīng)胸骨正中切口心包剝脫術(shù)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉?;颊呷⊙雠P位,背部肩胛骨區(qū)墊高使胸部挺出,胸骨正中劈開。如有胸骨后粘連,應(yīng)邊分離粘連,邊用開胸器撐開兩側(cè)胸骨。先自心尖部位開始剝離心包。此外心包粘連輕,心包增厚不明顯,易于剝離。用刀片逐次劃開增厚的心包。增厚的心包與外膜之間常常有一層疏松結(jié)締組織,為正確剝離心包的分界面。切開增厚心包后,可見跳動的心臟向外突出。分離一部分心包后,助手輕輕用鉗子提起心包片,術(shù)者以左手輕壓在心臟表面,可充分顯露增厚心包與心肌粘連的程度。如粘連較疏松時(shí),可用手指套紗布或花生米鉗予以鈍性分離,分離時(shí)的用力部位應(yīng)在心包面上。遇到條索或條帶狀粘連時(shí),需用剪刀或手術(shù)刀片銳性分離。如粘連愈著十分緊密,應(yīng)放棄原來的分離部位,而在其它位重新切開、分離心包,即先易后難。根據(jù)術(shù)中病人心功能狀態(tài)及心包粘連程度決定剝離范圍。一般剝離的基本范圍:應(yīng)是心尖部位需完全剝脫;左側(cè)面接近左側(cè)膈神經(jīng)處;房室溝及下腔靜脈入口處的纖維性縮窄環(huán)必須松解。剝離的順序應(yīng)該是左心室→右心室流出道→房室溝縮窄環(huán)→下腔靜脈環(huán)形束帶。

  心包機(jī)化良好且非常易于剝離者,心包完全剝離最佳。如術(shù)中出現(xiàn)心律失常,循環(huán)不穩(wěn)定或心肌顏色發(fā)白,心臟擴(kuò)大,心肌收縮無力,剝離操作需適可而止,主要部位(左、右心室面及下腔靜脈縮窄環(huán))剝脫即可。同時(shí)應(yīng)用地高辛及利尿制劑,盡早完全手術(shù),以提高手術(shù)安全性。術(shù)后必要時(shí)給多巴胺等正性肌力藥物。

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