兒童與成年人的根本區(qū)別在于生長(zhǎng)和發(fā)育!而青少年是兒童至成人的過(guò)度階段，此年齡段人群既有兒童的體質(zhì)特征也初步具備了成年人的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)特點(diǎn)。其中，骨骺的存在是有別于成年人最根本的特性。骨骺損傷在診斷和治療上的特殊性決定兒童和青少年絕不可以視為成年人的縮小版!某種意義上講，甚至關(guān)系到一個(gè)孩子今后一生的幸福!
北京積水潭醫(yī)院小兒骨科主任郭源教授在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十三屆骨科學(xué)術(shù)會(huì)議暨第六屆國(guó)際COA學(xué)術(shù)大會(huì)上，向與會(huì)代表講解了兒童與青少年骨骺損傷失誤與對(duì)策，現(xiàn)摘登如下。
1741 年，法國(guó)醫(yī)生Nicholas Andry 教授在一篇論述矯正兒童畸形的文章中，把兩個(gè)希臘文單詞orthos(矯正)和paidios(兒童)合并為一個(gè)單詞。即orthopedics。從此，orthopedics(骨科)便代表了針對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)名詞。此單詞的由來(lái)說(shuō)明矯形外科的最初階段是以?xún)和C形為重點(diǎn)的，同時(shí)大量的骨科疾病都源于早期生長(zhǎng)階段?，F(xiàn)代小兒骨科同成人骨科一樣，是研究和治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的臨床分支學(xué)科。所不同的是，研究對(duì)象是處在生長(zhǎng)發(fā)育期的嬰幼兒、兒童和青少年。當(dāng)今，“運(yùn)動(dòng)”這個(gè)詞匯在人們的社會(huì)生活中出現(xiàn)的越來(lái)越普遍，隨著人們生活水平的提高，對(duì)于高質(zhì)量生活狀態(tài)的追求使得體育活動(dòng)也在不斷增加，與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的損傷逐漸增多。同時(shí)，現(xiàn)代化的進(jìn)程使得各種交通工具數(shù)量迅猛增長(zhǎng)，自我防護(hù)意識(shí)較弱的兒童則首當(dāng)其沖地成為受害者。兒童骨科醫(yī)生面臨著更復(fù)雜的傷情以及更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)。
生長(zhǎng)發(fā)育是兒童最明顯的特征，骨骺與骺板的存在是生長(zhǎng)中的兒童骨骼發(fā)育的獨(dú)特之處，也是骨骼解剖結(jié)構(gòu)的薄弱區(qū)，骺損傷是兒童骨折特有的類(lèi)型，確切的含義應(yīng)當(dāng)是涉及骨骺縱向生長(zhǎng)機(jī)制損傷的總稱(chēng)，包括骺生長(zhǎng)板、骨骺、骺板周?chē)h(huán)(Ranvier 區(qū))的損傷。多種原因均可影響骺的形態(tài)和功能從而導(dǎo)致肢體短縮和成角畸形，包括感染、腫瘤、血運(yùn)障礙、神經(jīng)損傷、代謝異常、凍傷、燒傷等，以外傷最為常見(jiàn)。其中骺骨折是非常嚴(yán)重的損傷形式，此種損傷可危及到生長(zhǎng)和塑形潛力。
兒童骺損傷無(wú)論是損傷機(jī)制、損傷分型、診斷、治療方法選擇以及預(yù)后評(píng)估等各方面均與成年人相同部位骨折的處理有非常明顯的不同之處。如果照搬成年人中的處理原則和方法治療兒童骺損傷可能是非常不理想的，有時(shí)這種醫(yī)源性損傷所導(dǎo)致的不可補(bǔ)救的惡劣后果會(huì)給患兒帶來(lái)終生難以補(bǔ)救的“災(zāi)難”。無(wú)論從事何種專(zhuān)業(yè)，骨科醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)在治療兒童骨折時(shí)考慮到其特點(diǎn)，時(shí)刻想到兒童骺生長(zhǎng)板的存在!
對(duì)于兒童與青少年骨骺的分類(lèi)有多種描述骺損傷的分類(lèi)方法，分別由Poland, Salter-Harris, Ogden 等學(xué)者提出。其中，Salter-Harris 分型因其簡(jiǎn)單、實(shí)用、容易記憶、可涵蓋大多數(shù)骺損傷的特點(diǎn)而成為臨床上最廣為接受的常用方法。
骨骺損傷隨孩子的年齡增長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)量增加而逐漸上升，嚴(yán)重程度也會(huì)增加。隨著兒童變?yōu)榍嗌倌?，受傷的部位可能性從上肢轉(zhuǎn)移到下肢。同為肘部損傷在新生兒及嬰幼兒多為肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離;3-8 歲兒童多發(fā)生肱骨外髁骨骺骨折;青少年則為肱骨髁間骨折。相應(yīng)地處理方法也會(huì)截然不同!高處墜落傷既可以造成癥狀明顯的兒童股骨頭骺分離導(dǎo)致骨折不愈合和股骨頭骺缺血性壞死，也可能導(dǎo)致隱匿性的股骨遠(yuǎn)端骺板壓縮骨折而出現(xiàn)遠(yuǎn)期股骨短縮和成角畸形。為臨床診斷和治療增加風(fēng)險(xiǎn)和難度。
作為兒童骨折的一種特殊類(lèi)型骺損傷約占全部?jī)和钦鄣?/5。積水潭醫(yī)院小兒骨科急診5 年間統(tǒng)計(jì)9070 例骨折中骺損傷共1791 例，占損傷的19.74%。特別提示兒童和青少年關(guān)節(jié)韌帶的強(qiáng)度明顯大于骨骺，所以關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀時(shí)應(yīng)首先想到骺損傷的可能。例如臨床上較少見(jiàn)的青少年股骨遠(yuǎn)端I型和II型骺損傷，干骺端骨折無(wú)移位時(shí)表現(xiàn)很像關(guān)節(jié)韌帶損傷，只有在應(yīng)力位下拍片才可證實(shí)。正確的診斷是進(jìn)行合理治療的基礎(chǔ)，并可以根據(jù)診斷決定治療的方式和預(yù)先估計(jì)最終的結(jié)果。如I型和II型損傷多數(shù)可以采取保守治療，利用完整的一側(cè)軟組織合葉維持骨折端的穩(wěn)定，避免手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷。而III型和IV型損傷均屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)于復(fù)位后的位置及穩(wěn)定性要求很高，多數(shù)需要采用切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定的方法治療。對(duì)于Salter-HarrisV型損傷，雖然發(fā)生率很低，僅占全部骺骨折的1%左右。但因骺生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞的損傷可導(dǎo)致遲發(fā)性的肢體短縮和成角畸形，給患兒生活帶來(lái)不同程度的影響。
X光片是診斷骺損傷的重要依據(jù)，但不是唯一的手段，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史，分析創(chuàng)傷機(jī)制，認(rèn)真地檢查患肢局部的腫脹和壓痛范圍，關(guān)節(jié)所處的畸形位置，結(jié)合X光片所見(jiàn)方可做出正確的診斷。必要時(shí)可加拍健側(cè)同一部位的X光片作為對(duì)比，或行MRI檢查以明確診斷。特別是以往很難診斷的軟骨損傷依靠磁共振技術(shù)可以獲得很清晰的顯影，為治療提供確切的根據(jù)。
兒童與青少年骨骺的治療原則為，獲得滿(mǎn)意的骨折復(fù)位并維持此位置，并且在復(fù)位和維持復(fù)位的操作中不應(yīng)當(dāng)造成新的損傷!特別需要注意的是不應(yīng)當(dāng)以X光片的結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，滿(mǎn)意的X光片并不等于最終優(yōu)良的治療結(jié)果，保持骺的生長(zhǎng)特性并有滿(mǎn)意的功能才是期待的治療目的。
骨折對(duì)骺板生長(zhǎng)軟骨的破壞可導(dǎo)致肢體生長(zhǎng)紊亂，兒童與青少年骨骺的并發(fā)癥包括成角畸形和肢體短縮。表現(xiàn)形式為骺生長(zhǎng)板內(nèi)異常的骨性連接，即骨橋形成。中央型骨橋主要影響肢體長(zhǎng)度，而邊緣型骨橋?qū)е鲁山腔巍p傷本身的嚴(yán)重程度決定了骺板是否形成骨橋及形成的位置，在諸多可能造成骺早閉的原因中，骨折顯然是最主要的發(fā)病原因。對(duì)于已形成的骨橋最理想的治療方法是骨橋切除，重新恢復(fù)骺的生長(zhǎng)能力。這需要嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求，當(dāng)經(jīng)治醫(yī)生缺乏骨骺知識(shí)而采取了不適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)也可以造成嚴(yán)重的繼發(fā)畸形，包括手術(shù)顯露時(shí)對(duì)骺板和Ranvier區(qū)的損傷以及錯(cuò)誤地使用內(nèi)固定對(duì)骺板造成傷害從而導(dǎo)致繼發(fā)性骺板損傷。非常遺憾地是臨床上這種錯(cuò)誤屢見(jiàn)不鮮!應(yīng)當(dāng)引起骨科醫(yī)生們的高度重視。