液氮冷凍是利用液氮從液相變成氣相時大量吸熱效應(yīng)，達(dá)到迅速制冷，起到對組織的殺傷作用。液氮的沸點(diǎn)為-196.6℃，這種超低溫可因脫水、水結(jié)晶后增加細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)濃度、細(xì)胞膜破裂、細(xì)胞膜蛋白質(zhì)變性、血液阻滯等而使細(xì)胞破壞。冷凍后造成細(xì)胞損害的程度與許多因素有關(guān)，一般說來最主要的是降溫快，復(fù)溫慢對組織有巨大破壞力。與低溫保存細(xì)胞時緩慢降溫相反，快速降溫冰晶形成于細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重破壞。冷凍后局部存留的壞死腫瘤細(xì)胞還可充當(dāng)特異性抗原，從而促使機(jī)體產(chǎn)生更大的抗腫瘤能力。
我科使用液氮冷凍外科方法治療各種骨腫瘤152例，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合的體會報告如下。
1 液氮冷凍手術(shù)方法簡介
1.1 注入法
病變位于長骨者，冷凍時盡可能使用充氣止血帶。暴露病變區(qū)后，在骨壁上開窗，并將腫瘤組織盡量刮凈，直至骨腔內(nèi)無肉眼可見的腫瘤組織為止。將液氮經(jīng)漏斗直接注入骨腔，充分冷凍，緩慢復(fù)溫，反復(fù)3次。
1.2 漏斗法
在骨破壞最明顯或軟組織腫塊最大的一側(cè)充分顯露腫瘤后，把漏斗直立于腫瘤上，使其開口端與腫瘤表面緊密接觸以防漏液，注液氮于漏斗中，漸而腫瘤組織形成一個以漏斗開口端為中心的冰球。約冷凍5min，冰球達(dá)最大限度時停止冷凍，鑿去或刮除凍結(jié)的腫瘤組織。復(fù)溫后再通過漏斗往刮腔注液氮冷凍，刮除，復(fù)溫，再冷凍，共3次。直至去除所有腫瘤組織達(dá)正常髓腔及骨壁為止。以后處理同注入法。
1.3 浸泡法
按廣泛切除操作游離腫瘤及病骨。膝部切斷交叉韌帶及側(cè)副韌帶而使膝關(guān)節(jié)解脫，在肩部則將肩關(guān)節(jié)解脫，用雙層滅菌的薄塑料袋套于病骨外，將袋口扎緊，使游離的病骨完全包裹于袋內(nèi)，然后在袋之上方剪口，注入少量液氮，檢查袋口扎緊處有無漏液，如不漏則繼續(xù)注入液氮使病骨浸泡其中充分冷凍。刮去所有腫瘤組織，再冷凍，復(fù)溫，第三次冷凍。然后做好內(nèi)固定并以骨水泥填充骨腔還納病骨，修復(fù)關(guān)節(jié)韌帶。
2 一般資料
本組152例中，男92例，女60例，年齡最大67歲，最小10歲。51例為骨良性或腫瘤樣病變，78例為骨低度惡性病變，23例為惡性腫瘤。本組124例采用注入法，23例惡性腫瘤采用浸泡法，5例低度惡性腫瘤采用漏斗法。本組有隨訪結(jié)果者122例。良性病變局部復(fù)發(fā)2例，低度惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)1例，惡性腫瘤中有3例局部復(fù)發(fā)。冷凍后局部皮膚壞死5例，多由經(jīng)驗(yàn)不足及保護(hù)不周有關(guān)，淺表者3例經(jīng)換藥而愈，2例再作清創(chuàng)治愈。深部感染2例，1例不得不取出植骨而行orr氏療法，另1例惡性腫瘤行截肢術(shù)。腓總神經(jīng)麻痹1例，3月后恢復(fù)。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前準(zhǔn)備
3.1.1 心理護(hù)理
術(shù)前一天巡回護(hù)士主動找病人談心，并作自我介紹，使病人產(chǎn)生親切感。了解病人目前的心理狀態(tài)，對病人關(guān)心的疼痛問題，詳細(xì)解釋麻醉方法及效果。病人最擔(dān)心的是腫瘤組織切除后能否保留肢體及肢體功能的恢復(fù)情況，因此要耐心介紹手術(shù)方法和手術(shù)的預(yù)后，使他們對手術(shù)經(jīng)過有大致的了解，從而消除恐懼和憂慮。
3.1.2 特殊器材準(zhǔn)備
術(shù)前除了準(zhǔn)備足夠的液氮外，還需了解病情，根據(jù)病變位準(zhǔn)備充氣止血帶。結(jié)合病人年齡和X線片挑選合適的內(nèi)固定器械，現(xiàn)多采用加壓鋼板，送高壓蒸汽滅菌，電動骨鉆充足電并用福爾馬林熏蒸。與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系，了解采用何種冷凍方法，以備好冷凍手術(shù)器具。采用注入法和漏斗法需準(zhǔn)備高壓滅菌的金屬漏斗，如采用浸泡法則需24h前將塑料袋經(jīng)福爾馬林熏蒸法滅菌(現(xiàn)在有已滅菌的一次性使用的潔凈袋)。檢查塑料袋有無破損，以免術(shù)中滲漏液氮致鄰近組織凍傷，影響療效并造成嚴(yán)重并發(fā)癥，如重要血管、神經(jīng)損傷，皮膚壞死。準(zhǔn)備足夠的干紗布巾、滅菌手套，如病變部位在四肢則準(zhǔn)備大棉墊，術(shù)后加壓包扎。
3.2 術(shù)中配合
3.2.1 麻醉、輸液
本組病例均采取連續(xù)硬膜外麻醉。于麻醉前建立靜脈通道，而不是在麻醉后，以便快速輸液和靜脈給藥，及時配合麻醉后低血壓的糾正。
3.2.2 必要的交談
對于手術(shù)中出現(xiàn)的電刀止血聲、榔頭敲擊聲、電動骨鉆聲等各種刺激聲和病人逐一介紹清楚，使病人知曉，減少不良刺激對病人造成的傷害，從而消除緊張，以最佳的心理配合手術(shù)完成。
3.2.3 止血帶的應(yīng)用
病變位于長骨者，應(yīng)用充氣止血帶，成人壓力上肢0.04kPa，下肢0.08kPa，兒童上肢0.03kPa，下肢0.06kPa。記錄充氣時間，1h后放氣，間隔10～15min重新充氣。手術(shù)時應(yīng)用止血帶對冷凍是一個有利條件，因出血減少，可使冷凍徹底。另外因使用止血帶阻斷血流，復(fù)溫可以更慢。
3.2.4 物品、器械的使用
由于切口長，創(chuàng)面大而深，為防止手術(shù)器械、敷料遺留于病人體內(nèi)，手術(shù)過程中使用有帶干紗布巾，而不采用小紗布，并于術(shù)前、術(shù)后器械護(hù)士和巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)紗布巾、縫針和手術(shù)器械，必須準(zhǔn)確無誤。
3.2.5 保護(hù)正常組織
為了避免周圍正常組織及重要的血管、神經(jīng)遭受損害，在操作時，切口周圍應(yīng)適當(dāng)予以保護(hù)。盡量將正常皮膚及軟組織牽開，同時用多層干紗布巾保護(hù)周圍軟組織及重要組織，千萬不可用濕巾保護(hù)正常組織，以免濕巾冷凍后與正常組織粘著，使正常組織長時間冷凍而壞死。同時也應(yīng)避免直接噴射液氮于周圍正常的主要血管和神經(jīng)干上。本組病例中有5例并發(fā)局部皮膚壞死，與保護(hù)不周有關(guān)。
在浸泡法冷凍時，要嚴(yán)密觀察塑料袋有無破損及液氮有無外溢，如有破損及外溢情況可立即在原塑料袋外再套入一只塑料袋并扎緊。
3.2.6 嚴(yán)密隔離技術(shù)
值得一提的是手術(shù)過程中要注意“無瘤操作”。待冷凍結(jié)束，腫瘤組織刮凈后，接觸過腫瘤組織的手術(shù)器械不可再用于正常組織，術(shù)者的手套也需要換，創(chuàng)面用蒸餾水沖洗干凈，以免腫瘤組織種植于正常組織。
3.2.7 觀察出血情況
因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)面大，尤其是不能使用充氣止血帶者，滲血較多，在整個手術(shù)過程中巡回護(hù)士要密切觀察病人生命體征和末梢循環(huán)的變化，準(zhǔn)確估計出血量，及時輸液輸血。冷凍開始后，嚴(yán)密注意局部使用液氮對病人全身情況的影響。本組未發(fā)現(xiàn)局部使用液氮對病人全身情況造成明顯影響。
4 小結(jié)
液氮冷凍治療骨腫瘤既使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到徹底切除;又可以減少手術(shù)出血，使手術(shù)野更為清晰。經(jīng)過周密的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中將正常皮膚和軟組織牽開，并用多層干紗布巾保護(hù)，避免液氮滲漏或直接噴射液氮于周圍正常的血管和神經(jīng)干上，同時注意無瘤操作，可以完全避免某些并發(fā)癥如皮膚及軟組織凍傷壞死的發(fā)生，減少腫瘤復(fù)發(fā)，取得滿意的效果。