氣胸是指氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。通常分為三大類：自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸和人工氣胸。自發(fā)性氣胸是由于肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大皰破裂，肺和支氣管內空氣進入胸膜腔所致。創(chuàng)傷性氣胸是由于胸部外傷或醫(yī)療診斷和治療操作過程中引起的氣胸。人工氣胸是為診治胸內疾病，人為將氣體注入胸膜腔。按氣胸與外界空氣的關系又可分為：①閉合性氣胸：胸膜裂口較小，隨著肺萎縮和漿液性滲出而封閉，不再有空氣漏入胸膜腔，胸內壓接近或超過大氣壓，抽氣后胸內壓下降;②開放性氣胸：胸膜裂口持續(xù)開放，氣體隨呼吸自由進出胸膜腔，胸內壓在大氣壓上下波動，抽氣后壓力無改變;③張力性氣胸：胸膜裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時裂口張開，空氣進入胸膜腔;呼氣時裂口關閉，氣體不能排出，導致胸膜腔內空氣越積越多，胸內壓迅速升高呈正壓，抽氣至負壓不久后又迅速變成正壓。這種氣胸引起病理生理改變最大，如不及時處理減壓，可導致猝死。此外，還有一些特殊的氣胸，如月經性氣胸、妊娠合并氣胸及老年性自發(fā)性氣胸等。
一、病因和發(fā)病機制
自發(fā)性氣胸是內科最常見的急癥之一，健康成年男性的年發(fā)病率為18～28/10萬人，女性為1.2～6/10萬人。1991～1995年間在英國的成年男性氣胸死亡率為1.26/百萬人，女性為0.62/百萬人。根據(jù)有無發(fā)病原因，自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。原發(fā)性氣胸發(fā)生在無明確的基礎肺疾病的健康人，但胸膜下肺大皰破裂可能是氣胸發(fā)生的主要機制，而吸煙是健康人肺大皰發(fā)生的病因之一。繼發(fā)性氣胸發(fā)生在有基礎肺疾病的患者。氣胸的發(fā)病似乎與軀體活動沒有明顯的關系。原發(fā)性氣胸通常發(fā)生在較高的個體，女性的發(fā)病率較低。胸膜壓從肺底部到肺尖部逐漸升高，因此高個體肺尖部肺泡膨脹的壓力明顯高于肺底部，理論上更容易發(fā)生胸膜下肺大皰。原發(fā)性氣胸在4年內的復發(fā)率為54%，單一危險因素包括吸煙、男性患者的身高以及年齡超過60歲的患者。影響繼發(fā)性氣胸復發(fā)的危險因素包括肺纖維化和肺氣腫。
二、臨床表現(xiàn)
1、癥狀：起病大多急驟，典型癥狀為突發(fā)胸痛、繼而胸悶或呼吸困難，并可有刺激性干咳。也有發(fā)病緩慢，甚至無自覺癥狀。部分病人發(fā)病前有用力咳嗽、持重物、屏氣或劇烈活動等誘因，也有不少患者在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病。癥狀輕重取決于起病急緩、肺萎縮程度、肺原發(fā)疾病以及原有心肺功能狀況等。
2、體征：氣胸體征視積氣多少而定。少量氣胸可無明顯體征，氣體量多時患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。肺氣腫并發(fā)氣胸患者雖然兩側呼吸音都減弱，但氣胸側減弱更明顯，即使氣胸量不多也有此變化，因此叩診和聽診時應注意左右對比和上下對比。大量氣胸時縱隔向健側移位。右側大量氣胸時肝濁音界下移，左側氣胸或縱隔氣腫時在左胸骨緣處聽到與心跳一致的咔嗒音或高調金屬音(Ham-man征)。
3、輔助檢查
?、? 影像學檢查：X線檢查是診斷氣胸的重要方法。胸片作為氣胸診斷的常規(guī)手段，若臨床高度懷疑氣胸而后前位胸片正常時，應該進行側位胸片或者側臥位胸片檢查。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內氣體交界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)，線內為壓縮的肺組織。大量氣胸時可見縱隔、心臟向健側移位。合并胸腔積液時可見液氣面。局限性氣胸在后前位X線檢查時易漏診，側位胸片可協(xié)助診斷，X線透視下轉動體位也可發(fā)現(xiàn)。若圍繞心緣旁有透光帶應考慮有縱隔氣腫。胸片是最常應用于診斷氣胸的檢查方法， CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片敏感和準確。氣胸的基本CT表現(xiàn)為胸膜腔內出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。
氣胸的容量，就容積而言，很難從X胸片精確估計，因為這是一個二維圖象。1993年英國胸腔學會指南將氣胸分為三類[9]：小量：肺周邊緣少量氣體;中量：肺被壓縮至距心緣的一半;大量：肺不含氣體，并從膈肌分離。用該法估計氣胸量往往低于實際大小。氣胸量近似肺直徑立方與半胸直徑立方的比率，如果后前位X線胸片肺直徑為9 cm，半胸直徑為10 cm，那么1 cm氣胸大約占半胸容積的：(103 – 93)÷ 103 = 27%。同樣，2 cm氣胸占半胸容積的49%。如果氣胸時肺邊緣至胸壁的大約距離<1 cm，那么不主張采用針穿抽氣。然而，既然肺邊緣至胸壁距離2 cm的氣胸的實際容量大約占單側胸腔容量的50%，那么應該考慮為大量氣胸，如果情況許可，抽氣是安全的。因此，英國胸腔學會最近規(guī)定，“小量”氣胸是指側胸壁至肺邊緣的距離<2 cm，而“大量”氣胸是指側胸壁至肺邊緣的距離≥2 cm。
如果需要精確估計氣胸的容量，CT掃描是最好的方法[10]。另外，CT掃描還是氣胸與某些疑難病例(例如肺壓縮不明顯而出現(xiàn)窒息的外科性肺氣腫、復雜性囊性肺疾病有可疑性肺大皰等)相鑒別唯一有效的手段。
?、?胸內壓測定：有助于氣胸分型和治療。
?、?血氣分析和肺功能檢查：多數(shù)氣胸患者的動脈血氣分析不正常，有超過75%的患者PaO2低于80 mmHg。16%的繼發(fā)性氣胸患者PaO2<55 paco2="">50 mmHg。肺功能檢查對檢測氣胸發(fā)生或者容量的大小幫助不大，故不推薦采用。
⑸ 胸腔鏡檢查：可明確胸膜破裂口的部位以及基礎病變，同時可以進行治療。
三、診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及影像學資料，氣胸的診斷通常并不困難。盡管臨床表現(xiàn)包括呼吸困難程度不是氣胸量大小的可靠指標，但是根據(jù)癥狀和體格檢查常?？梢园l(fā)現(xiàn)氣胸。許多患者尤其是原發(fā)性氣胸患者發(fā)病數(shù)天都因為癥狀輕微而不到醫(yī)院就診，46%的氣胸患者2天后才就診。這一臨床特點很重要，因為肺再膨脹后發(fā)生的復張性肺水腫可能與肺被壓縮的時間長短有關。
可通過測定胸內壓來明確氣胸類型(閉合性、開放性、張力性)的診斷。
四、鑒別診斷
?、? 肺大皰：肺大皰起病緩慢，病程較長;而氣胸常常起病急，病史短。X線檢查肺大皰為圓形或橢圓形透光區(qū)，位于肺野內，其內仍有細小條狀紋理;而氣胸為條帶狀影，位于肺野外胸腔內。肺周邊部位的肺大皰易誤診為氣胸，胸片上肺大皰線是凹面向側胸壁;而氣胸的凸面常朝向側胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。經較長時間觀察，肺大皰大小很少發(fā)生變化，而氣胸形態(tài)則日漸變化，最后消失。
㈡ 急性心肌梗死：有類似于氣胸的臨床表現(xiàn)，如急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但患者常有冠心病、高血壓病史，心音性質及節(jié)律改變，無氣胸體征，心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別。
㈢ 肺栓塞：有栓子來源的基礎疾病，無氣胸體征，胸部X線檢查有助于鑒別。
?、? 慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘：慢性阻塞性肺疾病呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘有多年哮喘反復發(fā)作史。當慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者呼吸困難突然加重且有胸痛時，應考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部X線檢查可助鑒別。
五、治療
氣胸的治療目的是促進患側肺復張、消除病因及減少復發(fā)?；局委煷胧┌ūＪ刂委?、排氣療法、防止復發(fā)措施、手術療法及防治并發(fā)癥等。原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸的治療程序參見圖10-1和圖10-2。
(圖10-1)
(圖10-2)
?、?保守治療
包括臥床休息，氧療以及酌情鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止咳、通便等以祛除誘因。體弱、營養(yǎng)狀態(tài)欠佳者適當給予支持治療。對住院治療的患者都應該給予高流量吸氧，吸入高濃度的氧氣可能可以降低胸膜毛細血管氣體總壓力，使胸膜毛細血管壓與胸腔內壓的壓力差增加，從而促進胸腔氣體的吸收;此外還可以提高血中PO2，使氮分壓(PN)下降，從而增加胸膜腔與血液間的PN差，促使胸膜腔內的氮氣向血液轉遞(氮-氧交換)，促進肺復張。自發(fā)性氣胸患者每24 h氣體吸收率為半胸氣體容量的1.25%～1.80%，肺壓縮15%者需要8～12天才能完全復張，進行高流量吸氧可使氣胸的吸收速度增加4倍[12]。但要注意氧中毒的發(fā)生，避免持續(xù)吸入高濃度氧。具體方法，氧流量為10 L/min，每天2次，每次20分鐘。
1.癥狀輕微的原發(fā)性氣胸
對癥狀輕微的閉合性小量自發(fā)性氣胸患者只需保守治療。70%～80%氣胸量小于15%的患者只進行臨床觀察，期間不出現(xiàn)持續(xù)漏氣或復張后不再復發(fā)[11]。
2.癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸
對于小量(<1 cm)繼發(fā)性氣胸或者沒有臨床癥狀的孤立性肺尖部氣胸患者可考慮進行保守治療，但是建議住院觀察。
3.癥狀性原發(fā)性或者繼發(fā)性氣胸
這些患者不適合保守治療，需要積極治療，包括抽氣或者胸腔插管引流。小量氣胸(<2 cm)患者出現(xiàn)明顯呼吸困難可能提示為張力性氣胸。
㈡ 排氣療法
1、單純抽氣
小孔導管抽氣是排氣療法最常用的方法，單純抽氣治療的優(yōu)點在于可以減輕疼痛評分并縮短住院天數(shù)。
對繼發(fā)性氣胸進行單純抽氣治療后應該收入院觀察24 h以上，如果病情無好轉就需要進行插管引流。單純抽氣對于大量繼發(fā)性氣胸(≥2 cm)，尤其是年齡超過50歲的患者的失敗率高，且復發(fā)率也高，開始就應該考慮插管引流。同時要對肺基礎疾病進行積極的治療。
對原發(fā)性氣胸初次單純抽氣復張失敗的患者中有超過三分之一以上的患者可以通過第2次抽氣復張 [13]。失敗后再考慮進行小導管插管引流。
2、肋間插管引流
視情況采用小胸導管(13F)或較大的導管插管引流。有一項研究表明采用小胸導管(13F)治療氣胸的成功率低，并建議采用較大的導管，然而后來的研究結果并不與此相符，認為較小口徑的胸導管效果更好，目前尚未推薦為首選治療，這還需要更多的經驗。與大口徑胸導管引流系統(tǒng)相比，采用小口徑胸導管引流系統(tǒng)的平均引流時間為2天至4天不等。這些研究均未發(fā)現(xiàn)導管阻塞的問題。通過小導管內置套管系統(tǒng)仍可進行化學性胸膜固定術。若出現(xiàn)胸腔積液和大漏氣且超過小導管的引流能力時，那么采用小導管很容易失敗，而選擇較大的導管則比較有利。
胸膜內局部注射麻醉劑(20～25 ml 1%利多卡因即200～250 mg)可明顯減輕疼痛且不影響血氣分析結果，也不影響化學胸膜固定劑的應用。
目前尚無證據(jù)顯示夾管可以提高成功率或者預防復發(fā)。無論拔管前是否夾管，24 h肺復張的成功率幾乎相同。但許多醫(yī)生仍然主張拔管前夾管以在床旁直接觀察有無小量漏氣。夾管數(shù)小時后應該進行胸部X線檢查，這樣可以發(fā)現(xiàn)小量或者間歇的漏氣，從而避免再次插管。
3、胸腔負壓引流
目前尚沒有證據(jù)支持對自發(fā)性氣胸患者常規(guī)首選胸腔引流。胸片提示持續(xù)漏氣、氣胸復張不完全或者完全不復張應采用肋間負壓引流。持續(xù)漏氣常常被定義為插管48 h后從肋間導管持續(xù)逸出氣泡。正常人吸氣時胸膜內壓力為-8 cmH2O，而呼氣時為-3.4 cmH2O。肋間插管引流時各種因素對胸膜腔負壓產生影響。鑒于這些生理因素的差異，有人認為，對于所有復張緩慢的氣胸患者都應該采用-10～20 cmH2O的負壓引流系統(tǒng)，因為該系統(tǒng)以15～20 L/min的氣流量增加負壓。
胸腔插管后過早采用負壓引流，尤其是對已經發(fā)病數(shù)天的原發(fā)性氣胸患者，可能會誘發(fā)復張后肺水腫，應該避免。大多數(shù)復張后肺水腫并沒有在胸片上發(fā)現(xiàn)肺水腫的表現(xiàn)，但復張后肺水腫的發(fā)生率高達14%，較大量的原發(fā)性氣胸且年輕患者(<30歲)的發(fā)病率更高。因此在治療大量氣胸的年輕患者時尤其要小心，對于自發(fā)性氣胸患者不宜馬上進行負壓引流。
?、?內科化學性胸膜固定術
原發(fā)性與繼發(fā)性氣胸的復發(fā)率都很高，可以通過將各種硬化劑注入胸膜腔以減少復發(fā)率?；瘜W性藥物注入胸腔后產生無菌性胸膜炎癥引起胸膜粘連。在過去10年中，人們對許多硬化劑進行了研究。目前推薦四環(huán)素作為原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸治療的一線硬化劑。米諾霉素和多西霉素作為硬化劑已經應用于動物模型的研究。
與單獨采用胸導管引流的氣胸患者相比，通過胸導管注入500 mg四環(huán)素實際上并不能顯著降低氣胸的復發(fā)率。改為注入1500 mg四環(huán)素后氣胸的復發(fā)率明顯下降而沒有出現(xiàn)明顯的其它合并癥。因此，該劑量可作為內科胸膜固定術的常規(guī)劑量。若四環(huán)素胸膜固定術失敗仍可用滑石粉進行藥物性和外科性胸膜固定術。
?、?手術治療
1、開胸手術
為了預防氣胸復發(fā)在胸膜漏氣的部位進行燒灼、結扎或縫合并發(fā)的肺大皰以關閉漏口是必要的。開胸手術的術后氣胸復發(fā)率很低。肺大皰結扎/切除、開胸胸膜剝脫術以及肺尖或全肺壁層胸膜切除術的失敗率均低于0.5%。氣胸患者胸廓切開術并發(fā)癥的綜合發(fā)生率為3.7%，大多數(shù)為痰液潴留和術后感染。一般而言，開胸手術采用單側肺通氣，在外側胸廓切開進行臟層胸膜切除術、肺切除術、肺大皰結扎或胸膜剝脫術。
2、外科化學性胸膜固定術
由于滑石粉便宜且作為硬化劑治療復雜性氣胸的成功率(85～92%)與胸腔鏡治療相似，因此目前滑石粉胸膜固定術再次激起了人們的興趣?；坌啬す潭ㄐg治療氣胸成功率為91%。與四環(huán)素胸膜固定術相比，滑石粉胸膜固定術是一個難度不大或疼痛不嚴重的手術，雖然滑石粉劑量的范圍從2 g～10 g不等，但是沒有對照試驗能證明較大劑量會取得更好的療效。在確切的劑量確定之前，建議用較低劑量(2 g～5 g)進行治療?；鄯蹌┖蛻乙旱某晒β氏嗨?，可選用其中一種。與外科胸膜剝脫術相比，滑石粉胸膜固定術的失敗率(9%)相對較高，因此滑石粉胸膜固定術不能作為需要手術治療的原發(fā)性自發(fā)性氣胸的首選治療方法。對于不愿意手術治療或身體虛弱不能耐受常規(guī)麻醉的患者，可考慮采用通過肋間插管注入四環(huán)素或滑石粉進行胸膜固定術。
滑石粉胸膜固定術的副作用包括：① 成人呼吸窘迫綜合征，其發(fā)生與所用滑石粉顆粒的大小有關;② 膿胸，正確使用消毒的滑石粉極少發(fā)生此并發(fā)癥;③ 肺炎和呼吸衰竭。
3、經腋前線的小口胸廓切開術
Becker等[19]于20 世紀70年代提出經腋前線的小口胸廓切開術(切口長約5～6 cm)，通過該切口可進行肺尖胸膜切除術或剝脫術，還可仔細檢查肺尖的胸膜下肺大皰，必要時結扎這些肺大皰。該手術平均住院時間為6天，復發(fā)率為 0.4%，并發(fā)癥發(fā)生率為10%，絕大多數(shù)并發(fā)癥都是輕微的。上述資料使這項手術成為治療復雜性自發(fā)性氣胸理想的選擇。
4、VATS
與外科手術相比，對VATS治療自發(fā)性氣胸的資料較少，就并發(fā)癥、住院時間而言，VATS比開胸手術有優(yōu)勢。最小創(chuàng)傷性手術的并發(fā)癥發(fā)生率可能與開胸手術相似，大約8～12%。VATS術后氣胸的復發(fā)率為5～10%，高于開胸手術的1%。盡管在胸腔鏡下進行肺大皰切除術、胸膜切除術、胸膜剝脫術以及外科性胸膜固定術成功率都很高，然而有人擔心在吸入一氧化氮局部麻醉下進行VATS 會引起進行性單側肺通氣困難，并且還會增加檢查整個臟層胸膜表面的難度，以及增加遺漏漏氣肺大皰的風險。
有研究表明，VATS可能更適合年輕復雜性或復發(fā)性原發(fā)性氣胸患者，而對繼發(fā)性氣胸則不太適合。對于繼發(fā)性氣胸患者，開胸手術并進行胸膜修補仍是目前推薦的方法，而VATS應該作為由于肺功能太差不能耐受開胸手術患者候選手段。
?、?并發(fā)癥及其治療
1、血氣胸：氣胸出血系胸膜粘連帶內的血管被撕斷所致，肺復張后出血多能自行停止。如持續(xù)出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應開胸手術止血。
2、膿氣胸：由結核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、厭氧菌等引起的干酪性肺炎、壞死性肺炎及肺膿腫可并發(fā)膿氣胸，應緊急排膿和排氣，并選擇有效的抗菌藥物治療(全身和局部)。支氣管胸膜瘺持續(xù)存在者需手術治療。
3、縱隔氣腫和皮下氣腫：張力性氣胸抽氣或行閉式引流術后，可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫。高壓的氣體進入肺間質，循血管鞘經肺門進入縱隔，繼沿筋膜進入頸部皮下組織及胸腹部皮下。因縱隔內大血管受壓，可出現(xiàn)胸骨后疼痛、氣急、紫紺、血壓下降、心濁音界縮小或消失、心音遙遠，縱隔區(qū)可聞及與心跳一致的破裂音。X線胸片見皮下和縱隔旁出現(xiàn)透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫多能隨胸膜腔內氣體排出減壓而自行吸收，如縱隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環(huán)時，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。