急性胰腺炎的治療至今仍然爭(zhēng)論不休，早在1889年fitz就曾報(bào)道過52例急性胰腺炎的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為早期外科手術(shù)對(duì)患者有害無益，此后經(jīng)過14年的臨床探索，則又提出早期外科手術(shù)治療急性胰腺炎有利于患者康復(fù)的觀點(diǎn)。1925年，moynihan采用小網(wǎng)膜腔清創(chuàng)引流術(shù)治療急性胰腺炎，至今仍是外科手術(shù)治療急性胰腺炎的基本術(shù)式。但在1938年，nordmann在德國的外科年會(huì)上總結(jié)了德國的治療經(jīng)驗(yàn)，仍主張應(yīng)以內(nèi)科治療為主。此后長(zhǎng)達(dá)30多年的時(shí)期內(nèi)一直多于內(nèi)科保守治療，不少病例也因此而死于感染、休克和mods。因此，醫(yī)學(xué)界又對(duì)急性胰腺炎的治療重新開始臨床研究和探討，認(rèn)為清除胰腺壞死組織和引流腹腔是防治感染、休克和降低病死率的關(guān)鍵。自從watts(1963)等首次作切除胰腺治療胰腺炎獲得成功之后，20世紀(jì)70～80年代，積極采用外科手術(shù)從單純的胰腺被膜切開引流發(fā)展到壞死組織清除、部分胰腺切除，甚至于提出了全胰切除治療重癥胰腺炎。但是，通過近10多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)早期外科手術(shù)、特別是擴(kuò)大化手術(shù)如胰腺切除術(shù)療效不理想。此后，多次國際胰腺炎會(huì)議和國內(nèi)歷屆全國胰腺外科會(huì)議對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式等有關(guān)問題進(jìn)行了反復(fù)的辯論。直到20世紀(jì)90年代，進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范了手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)。至今，基本達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為輕型急性胰腺炎不需手術(shù)，采取保守治療的病死率不到l%;重癥胰腺炎可根據(jù)病情的需要適時(shí)作壞死組織清除和引流，但大多不宜早期手術(shù)(在2周內(nèi))，除個(gè)別病例如所謂的暴發(fā)性胰腺炎或并發(fā)腹腔室間隔綜合征(acs)者，可根據(jù)不同情況早期采用手術(shù)清創(chuàng)引流或腹腔減壓，協(xié)助病人度過危險(xiǎn)期。據(jù)有關(guān)資料，目前一般重癥胰腺炎的病死率約為10%～35%，而暴發(fā)性胰腺炎則仍高達(dá)60%～70%。因此，如何進(jìn)一步提高重癥急性胰腺炎的療效仍然是目前討論的焦點(diǎn)與熱點(diǎn)。
1.非手術(shù)治療
(1)基本治療措施
?、俳澈臀改c減壓
可減少胃液和食物對(duì)胰腺的刺激，降低胰酶和胰液的分泌，使胰腺得以休息。
?、谘a(bǔ)充輸液、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡，防治休克
由于炎癥大量的液體滲出，血容量不足需要及時(shí)予以補(bǔ)充，以恢復(fù)血循環(huán)量，并需維護(hù)電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，維持循環(huán)穩(wěn)定，改善微循環(huán)，預(yù)防和治療低血壓。
?、坻?zhèn)痛解痙
對(duì)于診斷明確者，可給予哌替啶(杜冷丁)鎮(zhèn)痛。一般不用嗎啡鎮(zhèn)痛，因單獨(dú)使用嗎啡可引起oddi括約肌痙攣。還可同時(shí)給予解痙藥如山莨菪堿，除能使oddi括約肌松弛，還可抑制胰液分泌。
?、芤种莆杆?/strong>
應(yīng)用h2受體阻滯藥如雷尼替丁或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑(洛賽克)，抑制胃酸分泌，減輕對(duì)胰腺外分泌的刺激，同時(shí)可減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。
⑤抑制胰液分泌和胰酶活性
前述的山莨菪堿和阿托品均有抑制胰腺分泌的作用，但因其口干難忍，加重腹脹;抑制胃酸分泌的制劑如h2受體阻滯藥(如西咪替丁)或質(zhì)子泵抑制劑因能抑制胃酸而減少胰液分泌;胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有一定的抑制胰蛋白酶的作用;氟尿嘧啶也能明顯抑制胰液及胰酶的分泌，但存在的毒副作用，會(huì)引起骨髓抑制和機(jī)體免疫力下降。目前對(duì)胰液和胰酶抑制作用最強(qiáng)的一類藥物是生長(zhǎng)抑素，臨床應(yīng)用效果最好，無明顯的副作用，常用的制劑有十四肽生長(zhǎng)抑素(施他寧)和生長(zhǎng)抑素?cái)M似劑八肽生長(zhǎng)抑素(奧曲肽)。多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)應(yīng)用抑制胰液和胰酶分泌的制劑能明顯改善胰腺炎的預(yù)后。
?、迲?yīng)用抗生素和抗真菌制劑
胰腺炎繼發(fā)感染主要是由腸道菌群移位所致，常見的致病菌為大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、克雷白桿菌和變形桿菌等。但目前不主張?jiān)缙趹?yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染，僅在有胰腺壞死或有胰外廣泛侵犯和壞死時(shí)，經(jīng)靜脈輸注或區(qū)域動(dòng)脈灌注，以及通過胃腸道給藥，防治腸道內(nèi)菌群失調(diào)引起的細(xì)菌感染。
由于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素以及機(jī)體抵抗力下降，重癥急性胰腺炎患者后期可繼發(fā)真菌感染，導(dǎo)致病情惡化。因此，在胰腺炎治療的后期應(yīng)重視真菌感染的防治，常用的藥物有氟康唑和兩性霉素b。
⑦營(yíng)養(yǎng)支持
輕型急性胰腺炎由于病程較短，病情較輕，一般只需在禁食期內(nèi)根據(jù)液體出入量及熱量需求由外周靜脈輸液治療即可。對(duì)于重癥急性胰腺炎，由于病程和禁食時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體耗能大等原因，營(yíng)養(yǎng)支持是不可缺少的治療手段之一。目前認(rèn)為，在不影響重癥急性胰腺炎總體治療效果的前提下，應(yīng)爭(zhēng)取盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以減少腸黏膜屏障功能障礙的并發(fā)癥。具體措施和方法則應(yīng)根據(jù)個(gè)體病情作不同的選擇。
?、嘀兴幹委?/strong>
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性胰腺炎是脾胃積熱、肝邪氣滯所致，治以清熱解毒、通里攻下為主，對(duì)急性胰腺炎有一定療效。近年來，在重癥急性胰腺炎的早期采用中藥灌腸灌胃的方法治療，效果顯著。通常的做法是：在胰腺炎發(fā)病初期，采用中藥保留灌腸，第1天灌腸2次，第2次灌腸后12h(通常在晚上8點(diǎn))，經(jīng)胃管注入中藥，并夾管半小時(shí)至2h(視患者的耐受程度決定長(zhǎng)短)，多數(shù)患者經(jīng)1次灌胃治療后就可排出大量的大便。效果不佳者可繼續(xù)灌胃1～2次，排出大便后繼續(xù)灌腸2次/d，共持續(xù)1～2周左右，多數(shù)患者可恢復(fù)胃腸道功能。
(2)icu重癥監(jiān)護(hù)
近20年來，由于icu重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，使重癥急性胰腺炎早期病死率明顯下降。icu重癥監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容包括：①氧代謝動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，目的在于了解組織細(xì)胞的氧合狀態(tài)以及患者對(duì)氧的需求量;②營(yíng)養(yǎng)代謝監(jiān)測(cè)，主要監(jiān)測(cè)蛋白質(zhì)代謝，了解氮平衡狀況，積極糾正嚴(yán)重持久的負(fù)氮平衡，同時(shí)檢測(cè)外源性胰島素的需求量;③器官和系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的目的在于防治，針對(duì)監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、休克、急性腎功能不全、ards等情況。
(3)早期介入治療
近年來采用早期介入治療重癥胰腺炎，取得了較好的療效，分別介紹如下：
①早期區(qū)域動(dòng)脈灌注治療
1992年，日本學(xué)者武田和憲和國內(nèi)學(xué)者張肇達(dá)等報(bào)告了區(qū)域動(dòng)脈灌注5-fu治療急性壞死性胰腺炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究;1995年，國內(nèi)顧鳳元等報(bào)告了區(qū)域動(dòng)脈灌注5-fu治療急性壞死性胰腺炎的臨床研究。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，國內(nèi)目前已有多家單位采用早期區(qū)域動(dòng)脈灌注治療重癥急性胰腺炎，都取得良好的療效。
區(qū)域動(dòng)脈灌注原則上可作為治療重癥急性胰腺炎常規(guī)方法，只要無急診手術(shù)適應(yīng)證者都可進(jìn)行此療法。即使是所謂的“暴發(fā)性胰腺炎”，也有較好的療效。早期區(qū)域動(dòng)脈灌注治療一般持續(xù)約2周左右。一般動(dòng)脈灌注開始后病人腹痛將會(huì)立刻減輕或消失，同時(shí)體溫下降，全身情況好轉(zhuǎn)。待患者胰腺炎的癥狀、體征緩解，血、尿淀粉酶降至正常，腹部ct復(fù)查顯示胰腺形態(tài)基本修復(fù)正常，即可停止應(yīng)用。一般需灌注2周左右予以拔除導(dǎo)管，拔除導(dǎo)管前一般先停止動(dòng)脈灌注l～2天，觀察病情有無“反跳現(xiàn)象”，確認(rèn)病情穩(wěn)定后再拔除，導(dǎo)管頭需送細(xì)菌培養(yǎng)。
早期區(qū)域動(dòng)脈灌注治療重癥急性胰腺炎的過程中需要注意的幾個(gè)問題：a.動(dòng)脈灌注液的組成成分應(yīng)包括：胰酶抑制劑、肝素、生理鹽水、合并感染者可聯(lián)合應(yīng)用抗生素;b.動(dòng)脈灌注液總量：液體總量過大會(huì)加重胰腺組織水腫，不利于病變恢復(fù)。一般說來，每天液體總量控制在200ml以內(nèi)，每小時(shí)液體總量不得超過50ml;c.動(dòng)脈灌注液輸注的速度：一般要求控制其速度為4～50ml/h，若低于4ml，動(dòng)脈血會(huì)回流;若大于50ml/h，患者會(huì)有不適感覺，并可加重胰腺水腫;d.胰酶抑制劑的組合應(yīng)用方案：第1周，5-fu 250mg+10ml生理鹽水，每12小時(shí)1次，聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽0.1mg+20ml生理鹽水，每8小時(shí)1次;第2周，停用5-fu，改單獨(dú)應(yīng)用奧曲肽0.1mg+20ml生理鹽水，每8小時(shí)1次，時(shí)間約2周左右，也可將上述方案中的奧曲肽置換成十四肽生長(zhǎng)抑素(施他寧)6mg，24h維持。
早期區(qū)域動(dòng)脈灌注治療重癥急性胰腺炎的確是一項(xiàng)行之有效的治療措施，但還需要進(jìn)一步深入研究，以便制定一個(gè)更為規(guī)范的治療方案，使采納該項(xiàng)技術(shù)更加有章可循。
?、趦?nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)(est)治療膽源性胰腺炎
由于壺腹部結(jié)石嵌頓或者小結(jié)石通過壺腹部可引起括約肌痙攣、水腫，并有導(dǎo)致感染的膽汁向胰管內(nèi)逆流，引起膽源性胰腺炎。因此，盡可能早地解除膽胰管內(nèi)壓力對(duì)遏制炎癥發(fā)展具有重要作用。早期采用內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)(est)治療膽源性胰腺炎是一種解決oddi括約肌梗阻、痙攣、水腫非常有效的方法，較之開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性：a.經(jīng)ercp可明確看到膽管結(jié)石，如有阻塞，可很快經(jīng)oddi括約肌切開予以減壓，不需全麻及手術(shù);b.手術(shù)損傷小，對(duì)操作熟練者而言手術(shù)時(shí)間短;而膽囊切除、膽總管探查時(shí)間長(zhǎng)、損傷大，對(duì)以前曾行膽囊切除以及全身情況差的老年患者剖腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更大;c.剖腹手術(shù)能增加醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后腸麻痹時(shí)間更長(zhǎng)，繼發(fā)胰腺感染的機(jī)會(huì)大大增加。
值得提出的是，ercp檢查沒有發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石的重癥膽源性急性胰腺炎患者，是否需要est治療的意見至今難以統(tǒng)一。大多的觀點(diǎn)傾向于沒有發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石的患者不必做est，其理由是括約肌切開將永久性破壞oddi括約肌功能，使膽囊的存在變?yōu)橐粋€(gè)憩室;同時(shí)將使十二指腸液更易反流至膽胰管內(nèi)而增加胰腺炎的發(fā)生機(jī)會(huì)。但持反對(duì)意見者則認(rèn)為，括約肌切開可減輕結(jié)石通過oddi括約肌引起的括約肌痙攣和水腫;能避免因膽囊內(nèi)結(jié)石再次排出進(jìn)入膽總管引起梗阻和嵌頓;括約肌切開后雖然增加十二指腸液反流的機(jī)會(huì)，但反流液也因膽胰管開口暢通而容易返回十二指腸，不會(huì)增加膽胰管內(nèi)壓力，因此認(rèn)為重癥膽源性胰腺炎患者無論有無結(jié)石嵌頓，仍以作est為宜。
?、鄱虝r(shí)血液濾過
由于重癥急性胰腺炎時(shí)促炎細(xì)胞因子過度釋放，引起過度炎癥反應(yīng)綜合征(sirs)和多臟器功能障礙(mods)。近年來，人們開始采用血液濾過治療mods的研究。1994年，德國gebhart應(yīng)用持續(xù)血液濾過治療11例急性胰腺炎患者，取得較好療效，但該研究未設(shè)對(duì)照組，也未探討病情改善與哪些炎癥介質(zhì)有關(guān)。1996年日本學(xué)者采用持續(xù)血液濾過治療包括急性胰腺炎在內(nèi)的sirs病人，發(fā)現(xiàn)經(jīng)血濾后促炎細(xì)胞因子確有下降，但停止血濾后又會(huì)顯著升高，療效難以肯定。由于持續(xù)血液濾過要持續(xù)在24h以上，這不但會(huì)影響其他藥物的給予和引起出血，而且會(huì)過度清除炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致“矯枉過正”，使促炎細(xì)胞因子過度降低而抗炎細(xì)胞因子相對(duì)升高，人為地引發(fā)補(bǔ)償抗炎反應(yīng)綜合征，使機(jī)體的促、抗炎反應(yīng)難以達(dá)到穩(wěn)態(tài)平衡。因此，近年來國內(nèi)外多家單位對(duì)此作了改進(jìn)，即采用短時(shí)血液濾過取得了較好的療效。國內(nèi)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院報(bào)道了短時(shí)血液濾過治療重癥急性胰腺炎的臨床研究結(jié)果，觀察到短時(shí)血液濾過結(jié)束時(shí)，其血中促炎細(xì)胞因子顯著下降，抗炎細(xì)胞因子顯著上升。認(rèn)為主要是因?yàn)槎虝r(shí)血液濾過可以通過清除促炎細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)而調(diào)整了復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的非穩(wěn)態(tài)，而促使抗炎細(xì)胞因子釋放增多。短時(shí)血液濾過的臨床應(yīng)用指征：a.腹痛后72h內(nèi);b.暫時(shí)無手術(shù)指征;c.無嚴(yán)重的房顫和出血傾向;d.高脂血癥原則上不宜血濾，應(yīng)改為血液吸附，但是可以通過血濾器吸附部分血脂后，仍可以應(yīng)用短時(shí)血濾。當(dāng)患者的心率<90次/min，呼吸次數(shù)<20次/min，體溫<38℃時(shí)，就應(yīng)停止血液濾過。短時(shí)血液濾過是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)治療重癥急性胰腺炎的早期介入措施，可以降低多臟器功能障礙的發(fā)生。
④經(jīng)皮穿刺腹腔置管引流和腹腔灌洗
重癥急性胰腺炎時(shí)，腹腔內(nèi)存在大量的胰性滲液，這些滲液中含有高濃度的胰酶以及各種有毒害作用的炎癥介質(zhì)，它們一方面可加重腸麻痹導(dǎo)致腸腔積氣積液和腸壁水腫，引起腹內(nèi)壓顯著增高和腹腔室間隔綜合征(acs)。另一方面，毒性物質(zhì)吸收入血引起機(jī)體的全身毒害作用，導(dǎo)致多臟器功能障礙。采用經(jīng)皮穿刺腹腔置管引流和灌洗減壓，可以將大量的腹腔滲出液引出體外，減少局部和全身損害，因此具有較好療效。經(jīng)皮穿刺腹腔置管引流通常在b超導(dǎo)引下進(jìn)行，其部位通常在腹腔滲液最集中處或者麥?zhǔn)宵c(diǎn);而腹腔灌洗法是經(jīng)臍下作小切口向上腹部和盆腔分別置入進(jìn)水管和出水管，用平衡液灌洗。應(yīng)用期間要特別注意引流管的管理，防止導(dǎo)管源性腹腔感染的發(fā)生。
2.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)
盡管普遍認(rèn)為早期手術(shù)對(duì)多數(shù)重癥急性胰腺炎患者并非有利，但手術(shù)畢竟是重癥急性胰腺炎治療中必不可缺的治療方法。但在什么時(shí)候什么情況下采取什么樣的手術(shù)始終是胰腺外科討論的焦點(diǎn)問題。但一般認(rèn)為，急性胰腺炎之治療手術(shù)是必要的，但應(yīng)遵循“手術(shù)宜小不宜大，宜遲不宜早，能不手術(shù)盡可能不手術(shù)”之原則。此外，急性胰腺炎畢竟是一種復(fù)雜性的病變，制訂治療方案時(shí)應(yīng)根據(jù)具體病情綜合考慮手術(shù)的遲早和大小。
①早期手術(shù)適應(yīng)證
綜觀各種觀點(diǎn)，下列情況則以早期手術(shù)為宜
a.診斷不明確，不能除外胃腸道穿孔、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等急腹癥者。
b.出現(xiàn)膽道梗阻的重癥急性膽源性胰腺炎，首選ercp-est解除膽道梗阻。但對(duì)不具備ercp-est技術(shù)的單位，應(yīng)早期急診手術(shù)解除膽道梗阻，以免錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)。
c.早期并發(fā)腹內(nèi)高壓和腹腔室間隔綜合征者。重癥急性胰腺炎并發(fā)腹內(nèi)高壓和腹腔室間隔綜合征，不及時(shí)處理可迅速導(dǎo)致腎、肺、心血管、肝臟甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失代償，必須及時(shí)采取早期手術(shù)治療進(jìn)行有效的腹腔減壓，以阻止病變的進(jìn)一步惡化。
d.胰腺壞死疑有感染者。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)在icu重癥監(jiān)護(hù)下加強(qiáng)抗感染治療或區(qū)域動(dòng)脈灌注胰酶抑制劑和抗生素，觀察24～48h，若無明顯改善者應(yīng)及時(shí)采取早期手術(shù)。
e.早期出現(xiàn)休克或多臟器功能障礙，疑為“暴發(fā)性胰腺炎”，采用非手術(shù)治療手段不能穩(wěn)定病情并有惡化傾向者。在重癥急性胰腺炎中，有一小部分病人來勢(shì)特別兇猛，發(fā)病后很快出現(xiàn)休克或多臟器功能障礙，病情很難控制，惡化很快，病死率特別高。對(duì)于這類病人，采用常規(guī)的非手術(shù)治療難以穩(wěn)定病情，采用積極的早期手術(shù)治療干預(yù)，能挽救一部分患者的生命，但病死率仍然很高，有待進(jìn)一步探討。
②晚期手術(shù)治療適應(yīng)證
重癥急性胰腺炎患者渡過急性反應(yīng)期后進(jìn)入全身感染期和殘余感染期，出現(xiàn)急性液體積聚伴感染，或急性假性囊腫伴感染，或胰腺壞死伴感染，以及胰腺或腹膜后膿腫等情況，是晚期手術(shù)治療的適應(yīng)證。此時(shí)進(jìn)行手術(shù)因胰腺壞死組織的界限清楚、病情也相對(duì)比較穩(wěn)定，手術(shù)比較徹底，效果明顯。此外，需要晚期手術(shù)治療的還有消化道瘺、大血管糜爛出血、假性動(dòng)脈瘤形成破裂等并發(fā)癥。
(2)手術(shù)方式
對(duì)于需要早期手術(shù)治療的重癥急性胰腺炎患者，病情多很嚴(yán)重，有的患者血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)的耐受性很差。所以，對(duì)于此類患者，手術(shù)治療的原則要求簡(jiǎn)單和有效，手術(shù)宜小不宜大。換言之，針對(duì)患者突出的具體情況采取相應(yīng)的最簡(jiǎn)單的措施予以解決，力求既能解決患者病情主要矛盾的同時(shí)，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。比如說，對(duì)于存在膽道梗阻患者，在解決膽道梗阻的前提下，視具體情況適當(dāng)清除胰腺壞死組織，胰腺被膜切開減壓和胰周間隙通暢引流即可。
對(duì)于早期并發(fā)多臟器功能障礙、腹內(nèi)高壓和腹腔室間隔綜合征患者，徹底清除腹腔內(nèi)滲液和充分沖洗腹腔是關(guān)鍵，對(duì)胰腺局部的處理也以從簡(jiǎn)為原則。
對(duì)于早期并發(fā)胰腺壞死伴感染者，手術(shù)的關(guān)鍵就是針對(duì)胰腺局部組織的處理，對(duì)胰腺壞死組織的清除要相對(duì)比較徹底，適當(dāng)擴(kuò)大胰周侵犯的清除，選用合適的部位使用合適的引流，以保證術(shù)后引流暢通。由于胰腺壞死組織不可能一次性得以完全清除。而且隨著病變的發(fā)展胰腺組織會(huì)進(jìn)一步繼續(xù)壞死。因此，胰周通暢引流是手術(shù)最關(guān)鍵的步驟之一，部分患者還需要術(shù)后的沖洗，此時(shí)可選用雙套管引流。對(duì)于病變和病情嚴(yán)重，估計(jì)病程相當(dāng)長(zhǎng)者，附加空腸造瘺以早期恢復(fù)腸道功能是必需的;至于胃造瘺和膽道造瘺則可視具體情況而定。近年來，有不少單位采用腹腔鏡下胰腺周圍清創(chuàng)引流取得了較好的療效，腹腔鏡手術(shù)引流具有較之開腹引流更為簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷更小，對(duì)一些病情危重不能耐受開腹手術(shù)引流的病人確是一種值得推廣應(yīng)用的方法。
對(duì)于胰腺局部感染并發(fā)癥需要晚期手術(shù)的患者，因已渡過急性反應(yīng)期和全身感染期，病情相對(duì)比較穩(wěn)定，而胰腺局部組織的壞死也相對(duì)比較徹底，其手術(shù)方式則以徹底清除胰腺局部或胰周壞死組織并充分引流為目的;對(duì)于因大出血和胃腸道瘺的患者，手術(shù)方式則需按具體情況而定。
3.常見并發(fā)癥的處理
(1)成人呼吸窘迫綜合征(ards)
在急性胰腺炎病變過程中有很多的機(jī)會(huì)并發(fā)ards，最易發(fā)于急性反應(yīng)期、胰腺壞死繼發(fā)感染以及手術(shù)治療后，主要由于肺毛細(xì)血管通透性增加，肺間質(zhì)水腫;肺表面活性物質(zhì)減少，肺泡易于萎縮;血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致肺微血管栓塞等一系列病變所致。磷脂酶a2和促炎細(xì)胞因子的過度釋放可能是引起這一系列肺部損傷的主要原因。臨床表現(xiàn)為呼吸次數(shù)加快，呼吸費(fèi)力、窘迫感;血?dú)夥治鲲@示呼吸性堿中毒到嚴(yán)重的低氧血癥;后期發(fā)展至心力衰竭和周圍循環(huán)衰竭。若ards診斷成立，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開做機(jī)械輔助呼吸;若仍未改善，需要考慮呼氣末正壓呼吸(peep)治療。
ards是重癥急性胰腺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是致死的主要原因，若能早期診斷、早期處理，大部分是可以挽救的。但是在處理ards的同時(shí)，還要考慮腹腔內(nèi)的原發(fā)病變，若原發(fā)病變?cè)趷夯蛔麽槍?duì)性處理，ards也是無法治愈的。
(2)出血
表現(xiàn)為消化道出血和腹腔內(nèi)出血。對(duì)于上消化道出血，應(yīng)立即行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有多發(fā)彌漫性黏膜糜爛，首先考慮應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)采用冰鹽水加去甲腎上腺素局部灌洗，同時(shí)全身應(yīng)用止血?jiǎng)┖椭扑釀ㄉL(zhǎng)抑素和質(zhì)子泵抑制劑，多數(shù)出血將會(huì)停止;若胃鏡發(fā)現(xiàn)局部炎性糜爛出血或局部潰瘍穿孔出血，主要是由胃外感染壞死組織腐蝕胃壁造成，應(yīng)立即手術(shù)治療，術(shù)中不僅要做局部止血，更重要的是要清除感染壞死組織，并行局部灌洗。對(duì)于下消化道嚴(yán)重出血，大多數(shù)是結(jié)腸(脾曲結(jié)腸最常見)被感染壞死組織腐蝕穿孔所致，應(yīng)立即手術(shù)切除腸段，并清除局部感染壞死組織和局部灌洗。腹腔內(nèi)出血常見的有創(chuàng)面肉芽組織損傷導(dǎo)致小血管出血和局部較粗的血管被感染壞死組織腐蝕而繼發(fā)的大出血。前者出血量多不大，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，可采用局部灌洗或填塞壓迫止血;后者出血量大而兇猛，很快導(dǎo)致全身血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)立即手術(shù)止血為上策。
(3)瘺
空腔臟器瘺為小腸瘺、結(jié)腸瘺及胃瘺;而實(shí)質(zhì)性臟器瘺為胰瘺。對(duì)空腔臟器瘺的處理，由于瘺管大多與小網(wǎng)膜腔直接相通，瘺液將加重創(chuàng)口感染。因而，結(jié)腸瘺應(yīng)及早作近端造瘺。胃瘺及小腸瘺先使用局部灌洗引流，大多能自愈;對(duì)不能愈合的，要早期手術(shù)處理。對(duì)胃腸道瘺的病人要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡以及全身使用消化道分泌抑制劑如生長(zhǎng)抑素、雷尼替丁、奧美拉唑(洛賽克)等。胰瘺都發(fā)生在病程的后期，絕大多數(shù)病人多能自愈，只有極少數(shù)長(zhǎng)期不愈者，需做加壓造影攝片，以了解有無殘腔、有無合并其他空腔臟器瘺，以及胰管遠(yuǎn)程有無狹窄或中斷。對(duì)有殘腔、合并有其他空腔臟器瘺以及胰管遠(yuǎn)程有狹窄或中斷者，需要采用手術(shù)治療，同時(shí)全身使用生長(zhǎng)抑素，95%病例都可以治愈。
(4)感染
感染分為局部殘余膿腫、全身膿毒血癥以及真菌感染。局部殘余膿腫根據(jù)腹部ct或局部造影攝片定位，盡早做手術(shù)引流。全身膿毒血癥分為經(jīng)驗(yàn)性用藥和根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用針對(duì)性的抗生素。惟獨(dú)深部真菌感染是急性胰腺炎治療過程中棘手的問題，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，深部真菌感染呈逐年增加的趨勢(shì)，是胰腺炎后期死亡的主要原因之一。因此，應(yīng)該重視深部真菌感染的防治。據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，深部真菌感染主要由腸源性致病性真菌所致，其中念珠菌屬占90%以上，其余主要為毛霉菌、隱球菌。在念珠菌譜中，白色念珠菌占一半以上，非白色念珠菌依次為熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌，以及星形、偽熱帶和克柔念珠菌等。近10年來非白色念珠菌感染有增加的趨勢(shì)。
由于深部真菌感染起病隱襲，同時(shí)缺乏特征性臨床表現(xiàn)，且確定性診斷必須依靠活組織病理學(xué)檢查和從病變組織中找真菌，其確定性診斷極為困難。若待確定性診斷后再行治療，大多會(huì)因喪失搶救時(shí)機(jī)，病人難以存活。因此，臨床醫(yī)師要依據(jù)診斷線索，結(jié)合體液的病原學(xué)檢查，大膽做出初步臨床診斷。對(duì)疑為真菌感染的病人則應(yīng)立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，當(dāng)有助于提高治愈率。由于本病多由念珠菌屬感染，且以白色念珠菌為主，氟康唑可以覆蓋，因此，一線抗真菌藥物采用氟康唑;二線抗真菌藥物采用兩性霉素b。
采用兩性霉素b治療的適應(yīng)證為
?、儆醒葱愿腥镜淖C據(jù)，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;
?、诜前咨钪榫腥荆阂?yàn)榭巳崮钪榫鷮?duì)氟康唑天然耐藥，熱帶念珠菌對(duì)氟康唑部分耐藥;
?、勖咕腥?
④氟康唑治療無效者，應(yīng)改為兩性霉素治療。兩性霉素b的副作用主要是發(fā)熱，加用氫化可的松對(duì)抗，另外還有低血鉀和血肌酐上升，應(yīng)嚴(yán)密觀察和及時(shí)糾正。抗真菌治療的同時(shí)，去除病灶至關(guān)重要，一旦疑診為深部真菌感染，應(yīng)拔除或更換所有留置導(dǎo)管，手術(shù)引流胰腺膿腫或清除壞死感染灶。另外，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和增強(qiáng)細(xì)胞免疫治療，對(duì)有真菌與細(xì)菌混合感染者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療;若有確鑿證據(jù)證實(shí)為單純真菌感染，則停用抗生素。
(5)胰性腦病
胰性腦病是指急性胰腺炎時(shí)所并發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害綜合征，其典型表現(xiàn)為精神異常、視聽幻覺、行為怪異、抽搐發(fā)作，甚至可出現(xiàn)譫妄或意識(shí)障礙。重癥急性胰腺炎一旦繼發(fā)胰性腦病，常預(yù)后不良，病死率很高。
目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為
①胰酶的作用：由于胰腺炎時(shí)血-腦脊液屏障通透性增高，逃逸至血液中的大量胰酶致使腦血管病變、靜脈淤血、小出血灶、軟化灶及神經(jīng)細(xì)胞中毒、水腫代謝障礙等，多見于急性反應(yīng)期;
?、趪?yán)重感染中毒：在全身感染期和殘余感染期，由于繼發(fā)嚴(yán)重感染如感染性休克、敗血癥及膿毒血癥、深部真菌感染等，其病原體的毒素作用于腦組織，引起一系列類似腦炎的神經(jīng)精神癥狀;
?、劬凭卸荆阂掖嫉拇x產(chǎn)物乙醛可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)也可通過對(duì)交感神經(jīng)末梢或腎上腺髓質(zhì)游離出兒茶酚胺的作用，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能低下，出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀;
?、芫S生素缺乏：長(zhǎng)期禁食，又得不到足夠的外源性補(bǔ)充，導(dǎo)致維生素缺乏，最終影響腦細(xì)胞代謝，造成腦組織的損害。習(xí)慣上將由于維生素b1缺乏而引起的腦病稱為wemicke腦病;
?、萜渌蛩兀簢?yán)重的水電解質(zhì)紊亂、低氧血癥，可導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝障礙及水腫，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生顱內(nèi)高壓及腦疝的臨床表現(xiàn)。
胰性腦病的治療重點(diǎn)在于積極有效地治療原發(fā)病——急性胰腺炎。部分患者可隨胰腺炎病情的緩解而好轉(zhuǎn)，尤其是要針對(duì)引起的病因而采取相應(yīng)的治療措施如抑酶制劑的應(yīng)用、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染及手術(shù)清創(chuàng)引流、補(bǔ)充維生素等;其次，采取措施治療神經(jīng)精神癥狀：
?、倬癜Y狀嚴(yán)重者，可應(yīng)用氯丙嗪、地西泮(安定)等藥物;
②有腦膜刺激征或顱內(nèi)高壓時(shí)，可采取脫水療法，降低顱內(nèi)壓;
?、勰芰亢蟿┯兄谏窠?jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，腦蛋白水解物(腦活素)對(duì)恢復(fù)意識(shí)障礙、改善語言功能有一定療效，胞磷膽堿(胞二磷膽堿)可減輕對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng);④有條件的單位，可采用高壓氧艙治療，能迅速改善腦細(xì)胞的缺氧狀態(tài)。