肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)以心室間隔非對稱性肥厚造成動態(tài)性左心室流出道梗阻為主要特征。常反復(fù)發(fā)作勞力性呼吸困難、心前區(qū)悶痛、暈厥等。生活質(zhì)量差,尤其是青壯年患者,心臟猝死率極高[1]。1995年Gigwart首先報道非手術(shù)心肌消融法治療肥厚型心肌病患者[2]。我院導(dǎo)管室2002~2004年采用經(jīng)導(dǎo)管化學(xué)消融心肌術(shù)8例獲得較好效果?,F(xiàn)將介入護理配合報告如下。
1 資料與方法
1.1 8例肥厚型心肌病患者中,男5例,女3例,平均年齡(56±1.5)歲。6例選擇第1間隔支,2例選擇第2間隔支進行消融。手術(shù)后患者自覺癥狀明顯改善,胸骨左緣3~4級收縮期雜音減輕到1~2級,其中2例放置永久性起搏器。
1.2 手術(shù)方法 患者在局麻下穿刺雙側(cè)股動脈及右頸內(nèi)靜脈。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入6F鞘管放置臨時起搏器入右心室,其余送入7F鞘管,一側(cè)將右冠狀動脈造影管置于主動脈瓣,再以另一側(cè)股動脈為入路,放置豬尾巴導(dǎo)管入左心室內(nèi),同步測量主動脈根部與左心室腔內(nèi)的壓力曲線,若導(dǎo)管測壓左心室流出道壓力階差(LVOTG)為≥50mmHg時[3],對左冠狀動脈前降支穿隔支行化學(xué)消融,按PTCA技術(shù)沿導(dǎo)絲將球囊送入擬消融的間隔支內(nèi)擴張球囊,觀察10~15min后患者無不適癥狀,注入無水酒精,嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后重復(fù)觀察消融效果,提示消融效果滿意,留置右心室起搏電極及雙側(cè)股動脈血管鞘。無菌包扎后平車送入CCU。
2 介入護理配合
2.1 護理訪視 由介入科護士在手術(shù)前1天到病房看望患者,了解其身體的一般情況及患者對此項手術(shù)的心理準(zhǔn)備情況。介紹成功的病例,消除其緊張恐懼心理。同時向患者介紹有關(guān)的知識,如術(shù)中可能出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣急等不適,并耐心解釋出不適的原因及其可逆性,以最佳的心理狀態(tài)接受治療。
2.2 物品準(zhǔn)備
2.2.1 藥品的準(zhǔn)備 常規(guī)搶救藥品、非離子造影劑(歐乃派克)、肝素(純的)和4mg/ml的肝素20ml、生理鹽水、嗎啡、度冷丁、無水酒精、2%利多卡因。
2.2.2 器材準(zhǔn)備 代雙導(dǎo)有創(chuàng)血壓監(jiān)測的心電監(jiān)護儀1臺、除顫儀(處備用狀態(tài))、吸氧裝置和負(fù)壓吸引器,手術(shù)包1(內(nèi)有大號不銹鋼盆1只、換藥碗2只、彎盤1只、持物鉗1把、刀片1個、紗布20件、小治療巾4塊,中單2塊、大單2塊、手術(shù)衣2塊),縫針1個,縫線1個,持針器1把,注射器10ml的3副,20ml的1副,手套2副,輸液導(dǎo)管1個。
2.2.3 介入耗材準(zhǔn)備 左右冠造影管6FJL4/JRL4各1根,導(dǎo)絲0.035″1根,6F豬尾巴導(dǎo)管1根,7F鞘2個,6F鞘1個,7F左冠Guilding 1根,三件套1個,三聯(lián)三通2個,壓力泵1個,F(xiàn)loppy300cm0.014″導(dǎo)絲。球囊2.0mm×9.0mm(Boston公司),臨時起搏器1套。
2.3 手術(shù)配合
2.3.1 術(shù)前配合 保持DSA室適宜的溫度一般維持在22℃左右,注意患者的保暖。巡回護士熱情接待患者,給予吸氧、持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓。主動與患者交談消除恐懼感,經(jīng)常詢問不適及時發(fā)現(xiàn)異常。取得患者配合,囑患者保持手術(shù)規(guī)定的體位,以保證穿刺準(zhǔn)確及防止導(dǎo)管移位、滑脫。建立靜脈通道,常規(guī)采用左前臂外周靜脈留置。
2.3.2 術(shù)中密切監(jiān)護 觀察心率、壓力及有無造影劑過敏癥狀,如全身發(fā)冷、肢體發(fā)麻、面色蒼白、胸悶和心悸等。若出現(xiàn)上述癥狀及時給予地塞米松10mg靜脈推注,并密切觀察癥狀改善情況做好詳細(xì)記錄。患者在球囊至第1間隔支近端封堵時出現(xiàn)胸悶、胸痛時遵醫(yī)囑給予嗎啡稀釋后靜脈推注或度冷丁肌注并觀察注射后癥狀。
有無好轉(zhuǎn)。準(zhǔn)確記錄:在豬尾巴導(dǎo)管至左心室時測第1次左心室、主動脈壓力并做好記錄。第2次測壓時球囊到位擴張后記時并測壓。注無水酒精時應(yīng)記錄注射起止時間和量。第3次測壓是無水酒精注完后測壓并記錄。
2.4 術(shù)后護理 穿刺部位的鞘管用無菌紗布覆蓋,膠布黏貼,留回病房,囑患者伸直患肢,不能彎曲,制動6~12h,平臥12~24h。
2.5 物品的處理 使用過的器械導(dǎo)管等嚴(yán)格按消毒隔離原則進行處理。我院用2000mg/L的三氯消毒液浸泡1h,導(dǎo)管內(nèi)必須注入消毒液徹底消毒后再進行毀形處理,禁止重復(fù)使用。
3 術(shù)后護理
3.1 心電監(jiān)護 化學(xué)消融術(shù)后患者可有心肌梗死或傳導(dǎo)阻滯心電圖改變(原因是無水酒精堵塞了冠脈血管使部分心肌缺血壞死所致)。由于無水酒精的彌散作用還可引起陣發(fā)性心動過速,因此心電監(jiān)護尤為重要。術(shù)后將患者安排在監(jiān)護病房,嚴(yán)密監(jiān)測心電圖及生命體征。術(shù)后臥床休息5~7天。
3.2 穿刺部位觀察 因術(shù)后均帶回動脈鞘管,一般在術(shù)后2~4h后拔除雙側(cè)股動脈的鞘管。拔管時應(yīng)局部加壓包扎20~30min,穿刺部位應(yīng)以1kg沙袋壓迫6h患肢制動6~12h,3天內(nèi)避免劇烈活動。放置臨時起搏器的鞘管一般在心電圖正常72h后拔除,并加壓包扎。護士應(yīng)每30min巡視1次,重點觀察患肢足背動脈搏動及周圍動脈搏動情況,肢體膚色、溫度和感染,觀察傷口滲血情況,告訴患者如穿刺部位有濕熱感應(yīng)立即報告醫(yī)護人員。