隨著社會(huì)的發(fā)展，對(duì)護(hù)理的要求也相應(yīng)的提高，使護(hù)理的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至患者的心理、生理、功能鍛煉、自我護(hù)理技能的掌握等方面。脊柱側(cè)彎手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，手術(shù)的成功與精心的護(hù)理是分不開的。護(hù)理人員不但要掌握骨科術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，有豐富的專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)掌握特殊疾病的護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。先天性脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)是骨科重大手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化尤其是脊髓神經(jīng)功能的變化，有利于預(yù)防青少年先天性脊柱側(cè)彎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。
先天性脊柱側(cè)彎是由椎體分節(jié)缺陷或形成缺陷所致，其特點(diǎn)是側(cè)彎發(fā)生早、側(cè)彎程度多較重、常伴有后突畸形、畸形容易進(jìn)展等，此外，伴發(fā)脊椎或其它器官先天發(fā)育異常的可能性很大，因此先天性脊柱側(cè)彎宜盡早手術(shù)治療。青少年期先天性脊柱側(cè)彎脊柱發(fā)育已大部分完成，脊柱的畸形更重，脊柱柔韌性更差，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率更高，因此術(shù)后護(hù)理和觀察尤為重要。
1 臨床資料
2008年2月至2009年10月，我科收治青少年先天性脊柱側(cè)彎5例，男4例，女1例，最小12歲，最大15歲。術(shù)前脊柱側(cè)彎cobb角最大85度，最小62度，伴后凸3例行半椎體切除釘棒系統(tǒng)矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)，單純凸側(cè)椎體骨骺阻滯術(shù)2例。術(shù)后cobb角矯正平均55度，術(shù)后2周愈合拆線并復(fù)查拍片后佩戴支具出院。
2 術(shù)后護(hù)理
2.1 生命體征的監(jiān)測(cè)
因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中失血多，術(shù)畢平車送回術(shù)后監(jiān)護(hù)病房后，連接心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度變化，預(yù)防低血容量性休克，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并保持血氧飽和度在95%以上，持續(xù)中心吸氧，保持呼吸道通暢。保證靜脈通路通暢，及時(shí)補(bǔ)充血容量及輸送藥物。術(shù)后根據(jù)病情記錄24小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(cvp)，并根據(jù)生命體征、中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)輸液速度。
2.2 脊髓神經(jīng)功能的觀察護(hù)理
脊柱側(cè)彎術(shù)后預(yù)防重點(diǎn)是脊髓神經(jīng)損傷，尤其是青少年先天性脊柱側(cè)彎，由于脊柱柔韌性多較差，矯形術(shù)中及術(shù)后很容易出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷，其中器械撐開以及牽拉是造成損傷的主要原因，加上周圍組織的水腫及血腫壓迫，從而引起神經(jīng)功能障礙。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察雙下肢的感覺、活動(dòng)情況，尤其是最初24小時(shí)，最好每半小時(shí)觀察一次，若發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理。本組病例1例出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷，患者術(shù)后4小時(shí)開始出現(xiàn)雙下肢麻痛、乏力癥狀，并進(jìn)行性加重，查雙下肢肌力?級(jí)，考慮神經(jīng)損傷可能性大，立即行手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)無明顯損傷，考慮器械撐開所致脊髓損傷，立即拆除釘棒系統(tǒng)，加強(qiáng)術(shù)后觀察及護(hù)理，術(shù)后患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，雙下肢麻痛、乏力好轉(zhuǎn)，兩周后基本恢復(fù)正常。該患者正是術(shù)后護(hù)理人員的細(xì)心觀察，才早期發(fā)現(xiàn)了脊髓損傷的征象并及時(shí)處理，從而防止了脊髓的不可逆損傷，減少了患者的痛苦。因此，術(shù)后細(xì)致的護(hù)理觀察雖然簡(jiǎn)單枯燥，但卻是減少術(shù)后脊髓損傷最簡(jiǎn)單實(shí)用的重要措施。
2.3 體位護(hù)理
術(shù)畢安返病房后過床，采取3人搬運(yùn)法，托起肩背部、腰臀部和下肢，平穩(wěn)同步行動(dòng)，保持身體軸線平直。全麻未醒者去枕平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸而導(dǎo)致窒息?；颊呗樽砦辞逍训那闆r下加上有氣管插管，會(huì)出現(xiàn)煩躁、幻覺等不配合，嚴(yán)重者會(huì)自行拔出各管道，甚至因躁動(dòng)引起內(nèi)固定的松動(dòng)，為了患者安全，應(yīng)給于上好護(hù)欄，防止墜床，必要的時(shí)候使用約束帶約束四肢，并向家屬做好解釋，取得家屬的理解配合。注意觀察約束肢體的血循環(huán)狀況，每2小時(shí)解開、放松約束帶1次，每次15-30min，放松約束帶期間有專人守護(hù)。需平臥硬板床，術(shù)后2小時(shí)平臥壓迫止血。每2小時(shí)軸線翻身一次，防止因組織長(zhǎng)時(shí)間受壓而致壓瘡，保持脊柱成直線避免脊柱扭曲而導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)及損傷脊髓。骶尾部可墊海綿墊以預(yù)防壓瘡，我科長(zhǎng)期使用水墊代替海綿墊，水墊上面墊有毛巾，2小時(shí)更換一次。三人操作時(shí)兩人分別站在病人左右兩側(cè)抬起兩端毛巾，另一人予更換即可;兩人操作時(shí)，分別站在患者的兩側(cè)，同時(shí)抓穩(wěn)毛巾的兩頭，其中一人將水墊迅速拉出，另一人將水墊快速放入骶尾部底下，避免將患者抬于過高，以能放入水墊即可，搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)保持軀體呈平板狀，頭與軀體呈軸線，切忌上下身扭曲。本組病例雖然臥床時(shí)間久，但由于精心護(hù)理、及時(shí)翻身，無一例出現(xiàn)壓瘡。
2.4 傷口及管道護(hù)理
由于手術(shù)創(chuàng)面大，出血較多，嚴(yán)密觀察傷口引流管的量、顏色、性質(zhì)。各管道應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，并保持引流管固定、通暢，防止扭曲、受壓、或脫出，放置位置應(yīng)低于引流平面60cm。向患者及家屬說明置管的重要性并取得配合，如不慎脫出及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。引流液≥100ml/小時(shí)或傷口敷料有較多滲血時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。保持傷口敷料整潔、干燥，觀察傷口局部有無腫脹，預(yù)防引流不暢。引流管一般術(shù)后48-72小時(shí)或24小時(shí)引流液≤50ml時(shí)拔除。如引流量較多，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)1-2天。留置尿管患者，鼓勵(lì)多飲水，起到生理性沖洗膀胱的作用，每日飲水量不少于2500ml，每日給予0.1%新潔爾滅清洗尿道口，注意個(gè)人衛(wèi)生，防止尿路感染。仰臥時(shí)導(dǎo)尿管應(yīng)低于患者恥骨水平，以免引流受阻，側(cè)臥時(shí)，導(dǎo)尿管應(yīng)從兩腿間通過，訓(xùn)練膀胱反射性排尿，定時(shí)開放尿路，一般每2-4h開放一次，以縮短留置尿管時(shí)間。本組病例各管道固定妥善，無管道脫落、扭曲、引流不暢的情況。
2.5 呼吸道護(hù)理
脊柱側(cè)彎有不同程度的胸廓畸形，使胸腔容積變小，導(dǎo)致肺通氣量減少，肺功能下降，加上手術(shù)中氣管插管分泌物增多，術(shù)后因傷口疼痛，不敢咳嗽，或痰液粘稠，使呼吸道分泌物不能及時(shí)排出，容易致肺不張，肺部感染〖1〗。應(yīng)遵醫(yī)囑用祛痰藥，指導(dǎo)并鼓勵(lì)其有效咳嗽、咳痰，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，吹氣球或吹水泡，促進(jìn)肺復(fù)張。床邊備好吸痰器，必要時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)先給予過度通氣2分鐘之后再吸痰，左手折住吸痰管與玻璃接頭處，將導(dǎo)管快速送至氣管導(dǎo)管的最深處，松開折壓處，回抽吸痰，旋轉(zhuǎn)退回。每次吸痰時(shí)間不超15s，連續(xù)吸痰不超過3次，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格無菌操作。加強(qiáng)口腔護(hù)理，鼓勵(lì)進(jìn)食后漱口，早晚刷牙，不能自理的病人進(jìn)行口腔護(hù)理，2-3次/天，防止細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖。注意保暖，保持衣物及床單位的干燥，避免著涼而誘發(fā)呼吸道感染。保持病室空氣流通。溫濕度適宜。
2.6 胃腸道功能觀察與護(hù)理
手術(shù)矯正脊柱側(cè)彎對(duì)胸腹腔臟器干擾大，加上麻醉影響，術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)，因術(shù)后患者臥床休息，活動(dòng)少等致胃腸蠕動(dòng)慢，容易引起便秘、腹脹，因此術(shù)前常規(guī)禁食、水，術(shù)晨給予灌腸，盡量排空腸道積氣和糞便〖2〗。選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免脹氣食品的攝入，如牛奶、豆制品、甜品等。如出現(xiàn)腹脹，遵醫(yī)囑腹部熱敷，或是肌注新斯的明注射液，必要時(shí)肛管排氣、胃腸減壓。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，注意便意，尤其在飯后，胃結(jié)腸反射腸蠕動(dòng)加快，指導(dǎo)患者及家屬自右下→右上→左上→左下環(huán)狀按摩腹部，至左下腹時(shí)稍用力，增加便意，促進(jìn)排便，必要時(shí)肛門注入開塞露或是灌腸。攝取充足水分，以免大便干結(jié)不易解出。避免食用刺激性食物，如辣椒等，多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧，如玉米、芹菜、韭菜、香蕉等，以促進(jìn)排便。
2.7 心理護(hù)理
因手術(shù)創(chuàng)傷大，加上患者年齡偏小，對(duì)疼痛耐受能力差，所以疼痛比較明顯。除了藥物止痛外，注意觀察疼痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，如維持良好的姿勢(shì)和體位，避免局部長(zhǎng)時(shí)間壓迫，指導(dǎo)患者通過唱歌、聽音樂、讀書看報(bào)、玩游戲、按摩、深呼吸或與其親切交談來分散注意力〖3〗。傷口有炎癥時(shí)，配合醫(yī)生進(jìn)行換藥。給予安慰和必要的病情解釋，關(guān)心體貼患者，解除患者因外觀而產(chǎn)生的自卑，介紹同類患者的成功實(shí)例，解除患者的憂慮心情，保持健康的心里狀態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。
2.8 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)
術(shù)后康復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一，要向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)正確的鍛煉方法和克服妨礙鍛煉的困難，有效地預(yù)防肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬、畸形，增加機(jī)體血液循環(huán)功能，提高機(jī)體抗病能力，促進(jìn)康復(fù)。鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下主動(dòng)做肌肉的收縮鍛煉，擴(kuò)胸深呼吸，上肢各關(guān)節(jié)功能鍛煉，直退抬高鍛煉，預(yù)防神經(jīng)根粘連，按摩腓腸肌以及足踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓形成，每天3-5次，每次15min。剛開始時(shí)，由于脊柱矯形的關(guān)系，患者會(huì)感覺背部僵硬，并且由于重心的改變，會(huì)感覺重心不平衡，這些不適感覺將會(huì)隨著鍛煉次數(shù)的增加而逐漸減少，囑患者不必緊張〖4〗。出院時(shí)囑其繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及功能鍛煉，避免脊柱過度彎腰負(fù)重，轉(zhuǎn)體動(dòng)作，翻身時(shí)要使脊柱受力平衡，雙上肢不提、拉重物，以防止釘棒松動(dòng)脫位。向患者及家屬講解穿戴支具的重要性，3-6個(gè)月后來我院拍x線片復(fù)查，根據(jù)植骨愈合及脊柱穩(wěn)定情況，確定外固定器拆除時(shí)間。
3 結(jié)果
本組手術(shù)病例經(jīng)過精心護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)好，1例出現(xiàn)早期脊髓神經(jīng)損傷癥狀，護(hù)理人員第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)后報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)及時(shí)手術(shù)拆除釘棒后大部份神經(jīng)功能恢復(fù)，其余4例無并發(fā)癥發(fā)生。