Dynesys是一種新的治療腰椎退行性疾病的非融合性、動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置，也稱(chēng)為動(dòng)態(tài)中和固定系統(tǒng)(dynamic neutralization system，Dynesys)。它可以通過(guò)非融合的方法有效改善腰椎節(jié)段間的應(yīng)力傳導(dǎo)，緩解疼痛并預(yù)防臨近關(guān)節(jié)退變的發(fā)生，其遠(yuǎn)期效果在于異?；顒?dòng)被控制后，椎間盤(pán)在動(dòng)態(tài)固定保護(hù)下可以自身修復(fù)或延緩?fù)俗?，除非退變非常?yán)重。我科2008年8月—2010年6月運(yùn)用Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療24例老年腰椎退行性疾病，精心護(hù)理后，近期效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組24例，男9例，女15例;年齡60歲～79歲，平均67歲，70歲以上的占50%;腰椎間盤(pán)突出癥10例，腰椎管狹窄癥13例，腰椎管狹窄伴滑脫1例;腰2～腰3 3例，腰4～腰5 12例，腰3～腰5 3例，腰5～骶1 6例。合并高血壓15例，糖尿病7例，老年慢性支氣管炎3例，高血壓性心臟病1例，肝硬化、脾腫大1例，兩種以上疾病6例，除1例是第2次手術(shù)，其余均為首次手術(shù)。術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分27.0分～64.8分，平均49.2分。臨床疼痛評(píng)估采用WongBanker面部表情量表法FRS評(píng)分3分～5分，平均4.2分。
1.2 手術(shù)方法
取俯臥位，在全身麻醉下正中切口入路，沿棘突做后正中切口，向外側(cè)剝離骶脊肌，顯露椎板、關(guān)節(jié)突以及橫突，椎板顯露后，露出上關(guān)節(jié)突和橫突，進(jìn)釘點(diǎn)選在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)與橫突交介的上1/3和中1/3處。術(shù)中行節(jié)段椎板間開(kāi)窗減壓以解除神經(jīng)根的受壓。在保持腰椎前凸和脊柱輕度分離的情況下，仔細(xì)測(cè)量?jī)蓚?cè)上下椎弓根釘之間的長(zhǎng)度，按所測(cè)距離截取需要的套管長(zhǎng)度。然后將聚乙烯繩索穿過(guò)套管和上下椎弓根釘?shù)念^部，收緊繩索后用螺帽鎖緊。
2 結(jié)果
術(shù)后常規(guī)行X線(xiàn)及CT復(fù)查病變節(jié)段固定位置滿(mǎn)意，沒(méi)有出現(xiàn)螺釘松動(dòng)斷裂移位，節(jié)段穩(wěn)定，鄰近節(jié)段未發(fā)生蛻變。隨訪(fǎng)6個(gè)月～14個(gè)月，平均9.7個(gè)月，ODI評(píng)分改善到1.8分～28.8分，平均11.4分。FRS評(píng)分0分～2分，平均0.6分。NASS病人滿(mǎn)意指數(shù)評(píng)估病人對(duì)治療的滿(mǎn)意程度：20例病人表示可以接受同樣的手術(shù)，3例表示可能接受相同的手術(shù)，1例表示不能接受相同的手術(shù)。通過(guò)全方位的護(hù)理，沒(méi)有出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、腦脊液漏、感染、植入物移位等嚴(yán)重并發(fā)癥，順利渡過(guò)圍術(shù)期。
3 護(hù)理
3.1 心理護(hù)理
貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，根據(jù)老年病人不同的負(fù)性心理狀態(tài)進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。
3.1.1 焦慮、恐懼
病人入院前大都長(zhǎng)時(shí)間飽受病痛折磨，既迫切希望手術(shù)能成功解除疼痛，又對(duì)手術(shù)有恐懼心理。臨床表現(xiàn)為緊張、失眠、納差、血壓升高等。這類(lèi)病人要及時(shí)向病人宣教手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、麻醉方法、手術(shù)方法等，增加病人手術(shù)知識(shí)，多運(yùn)用非語(yǔ)言溝通，對(duì)于他們的需求給予最大限度地滿(mǎn)足，整個(gè)住院期間保持情緒的穩(wěn)定。
3.1.2 憂(yōu)慮
Dynesys是一個(gè)新型手術(shù)，老年人對(duì)這個(gè)手術(shù)的效果不能確定，而且手術(shù)費(fèi)用很高，老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重，怕既效果不好，又花冤枉錢(qián)，增加子女的負(fù)擔(dān)。所以要向老年人積極講解手術(shù)的原理、優(yōu)點(diǎn)，并介紹成功案例，增強(qiáng)病人的自信心，同時(shí)指導(dǎo)家屬給予必要的心理支持。
3.2 術(shù)前護(hù)理
3.2.1 健康評(píng)估
病人入院后立即進(jìn)行軀體健康、心理健康、社會(huì)功能及綜合反映方面的評(píng)估，要求評(píng)估環(huán)境安靜無(wú)干擾，時(shí)間充足，提出問(wèn)題簡(jiǎn)潔明確，語(yǔ)速緩慢，語(yǔ)音平和，對(duì)病人不理解的問(wèn)題可多重復(fù)幾遍，如身體不允許，可分次評(píng)估。
3.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備
除了常規(guī)檢查外再酌情行肺功能，心臟彩超，24 h動(dòng)態(tài)心電圖，骨密度等特殊的檢查，排除禁忌證。合并糖尿病的病人空腹血糖控制在8 mmol/L以下，合并高血壓的病人血壓控制在140 mmHg/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，但假如血壓一直比較高，可先調(diào)整到160 mmHg左右，以免引起腦供血不足。術(shù)前1 d進(jìn)行配血、備皮、皮試，通知術(shù)前禁食、禁水等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。
3.2.3 術(shù)前健康教育
老年人文化水平低，理解能力差，要一對(duì)一真人示范，直至掌握，以下健康教育內(nèi)容應(yīng)同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行，以便能協(xié)助老年病人掌握。
3.2.4 體位及大小便訓(xùn)練
術(shù)前3 d指導(dǎo)老年人俯臥位訓(xùn)練。時(shí)間由短到長(zhǎng)，直到能堅(jiān)持2 h～3 h適應(yīng)手術(shù)為止。訓(xùn)練老年人床上大小便以及正確的軸線(xiàn)翻身方法，以適應(yīng)術(shù)后臥位模式的改變。
3.2.5 呼吸道準(zhǔn)備的指導(dǎo)
合并老年慢性支氣管炎的病人特別要加強(qiáng)這方面的指導(dǎo)。指導(dǎo)老年男性病人戒煙1周。術(shù)前3 d進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練：①深呼吸訓(xùn)練：閉口經(jīng)鼻深吸氣，在吸氣末屏氣1 s～2 s后縮唇緩慢呼氣4 s～6 s(1 min 8次)，每天3次，每次20 min。②有效咳嗽排痰訓(xùn)練：指導(dǎo)病人深吸氣后屏氣，聲門(mén)緊閉，使肋間肌收縮，有沖擊力的咳嗽，以利分泌物排出。
3.2.6 喚醒試驗(yàn)的指導(dǎo)
術(shù)前1 d訓(xùn)練病人聽(tīng)指令運(yùn)動(dòng)腳趾，以了解術(shù)中脊髓是否受傷，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。
3.2.7 腰背肌訓(xùn)練指導(dǎo)
術(shù)前指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉，使病人掌握鍛煉方法，有利于術(shù)后腰背肌鍛煉的順利發(fā)展和病人出院后繼續(xù)功能鍛煉。老年病人主要采用拱橋式鍛煉法，包括三點(diǎn)及五點(diǎn)支撐法。
3.3 術(shù)后護(hù)理
3.3.1 一般護(hù)理
術(shù)后去枕平臥6 h，壓迫止血，6 h后協(xié)助病人45°軸線(xiàn)翻身。側(cè)臥時(shí)，腰背部墊一軟枕，以便支撐腰背部。在營(yíng)養(yǎng)上術(shù)后6 h可指導(dǎo)病人進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、高維生素的平衡膳食。合并糖尿病的病人要指導(dǎo)規(guī)律飲食，既不能暴飲暴食，也不能采取饑餓療法。
3.3.2 病情觀(guān)察
監(jiān)測(cè)生命體征的變化，術(shù)后常規(guī)吸氧，動(dòng)態(tài)血壓指脈氧監(jiān)測(cè)24 h～48 h。合并高血壓病人停止監(jiān)護(hù)后，每天監(jiān)測(cè)血壓1次或2次。5 d～10 d如出現(xiàn)傷口抽搐樣疼痛，體溫持續(xù)升高，考慮椎間隙感染可能。本組沒(méi)有發(fā)生椎間隙感染。合并糖尿病的病人每天監(jiān)測(cè)血糖4次～6次。術(shù)后硅球常規(guī)負(fù)壓引流48 h～72 h，觀(guān)察傷口敷料的滲血、滲液情況以及引流液的顏色、量、性狀，如果顏色由紅轉(zhuǎn)淡，顏色清亮，量由少到多，術(shù)后3 d,24 h引流量>100 mL/d，同時(shí)病人出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心、嘔吐等，提示是否有腦脊液漏。本組無(wú)腦脊液漏發(fā)生。脊髓神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)：麻醉清醒后就可進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，72 h內(nèi)觀(guān)察雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，讓病人聽(tīng)指令主動(dòng)活動(dòng)足趾、雙下肢，實(shí)行雙側(cè)對(duì)比方法。術(shù)后常規(guī)使用脫水及激素類(lèi)用藥，減輕脊髓的水腫情況。本組無(wú)一例發(fā)生脊髓損傷。
3.3.3 基礎(chǔ)護(hù)理
保持床單位的清潔平整、臥氣墊床， 每次大小便后，注意皮膚的清潔干燥。視病情2 h～3 h變換1次體位，防止局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，按摩骨隆突處，促進(jìn)局部血液循環(huán)。鼓勵(lì)深呼吸、多咳嗽排痰，多飲水，防止墜積性肺炎和泌尿系感染。本組無(wú)壓瘡、呼吸、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。
3.3.4 胃腸道護(hù)理
由于手術(shù)、麻醉，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，盡管在24 h～48 h腸蠕動(dòng)恢復(fù)后即可消失，也要加強(qiáng)各方面的護(hù)理。常規(guī)運(yùn)用奧克靜脈用藥，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。出現(xiàn)嘔吐的病人，觀(guān)察嘔吐物的顏色、性狀、量，警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。腹脹的病人指導(dǎo)盡量少進(jìn)食甜食以及產(chǎn)氣的食物。便秘的老年病人除了增加蔬菜、新鮮水果、蜂蜜、大量水分?jǐn)z入的常規(guī)做法外，還可以以臍部為中心進(jìn)行腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)運(yùn)用藥物，幫助排便。本組無(wú)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，發(fā)生1例惡心嘔吐，3例便秘，通過(guò)護(hù)理干預(yù)均順利解決。
3.3.5 預(yù)防深靜脈血栓
一般占1.2%～3.6%，其中50%～70%繼發(fā)肺栓塞，造成病人死亡。原因除了創(chuàng)傷、骨折、治療、手術(shù)麻醉等原發(fā)因素外，還包括高齡、肥胖、嚴(yán)重感染、長(zhǎng)期臥床等繼發(fā)因素。對(duì)老年病人要嚴(yán)密觀(guān)察雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚顏色異常、皮膚溫度高等異常癥狀。同時(shí)在預(yù)防環(huán)節(jié)上要做好，術(shù)后早期行踝泵、股四頭肌收縮訓(xùn)練，按摩下肢肌肉，鼓勵(lì)每日多飲水，改善高凝狀態(tài)，避免做不必要的下肢靜脈穿刺，特別是股靜脈穿刺等。本組無(wú)深靜脈血栓(DVT)發(fā)生。
3.3.6 安全護(hù)理
?、俜罓C傷：出于保暖的目的，術(shù)后家屬往往會(huì)用熱水袋給病人取暖，而老年人皮膚感覺(jué)遲鈍，很容易燙傷，可采用加蓋被褥或提高室溫的辦法保暖。假如一定要用熱水袋，指導(dǎo)家屬溫度不能過(guò)高，外面用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚。②防墜床：合理使用床欄，在翻身的時(shí)候身邊有人保護(hù)，夜間要拉好床欄，床邊24 h專(zhuān)人陪護(hù)。對(duì)容易墜床的病人在床上懸掛防墜床標(biāo)志。③防跌倒：老年病人改變體位時(shí)要休息1 min～2 min，防止體位性低血壓。下床時(shí)指導(dǎo)病人穿防滑鞋，專(zhuān)人在旁扶助，床旁懸掛防跌倒標(biāo)志，在潮濕易滑的地方放置醒目的警示標(biāo)記。
3.4 有序的康復(fù)訓(xùn)練
原則：根據(jù)老年病人的每個(gè)人的情況，制訂詳細(xì)的個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃。由弱到強(qiáng)，循序漸進(jìn)。
3.4.1 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)
熟悉踝泵、直腿抬高及腰背肌訓(xùn)練方法，對(duì)術(shù)后要做的康復(fù)訓(xùn)練能心中有數(shù)。因?yàn)樘弁炊鵁o(wú)法做到位的老年病人也不必強(qiáng)求規(guī)范，能熟練掌握要領(lǐng)就行。
3.4.2 臥床訓(xùn)練
?、偈中g(shù)當(dāng)天行踝泵訓(xùn)練，每天3組，每組3次～5次，每次5 s～10 s。指導(dǎo)病人深呼吸、咳嗽訓(xùn)練，翻身時(shí)協(xié)助叩背排痰，合并老年慢性支氣管炎的病人尤其要加強(qiáng)訓(xùn)練，預(yù)防感染。②術(shù)后2 d～4 d，引流管拔除后行仰臥位直腿抬高訓(xùn)練，以30°開(kāi)始，維持5 s，逐漸到90 s，每天3組～5組，每組10次，逐日增加1組，兩側(cè)交替。同時(shí)加強(qiáng)雙上肢的活動(dòng)，如握拳、擴(kuò)胸、聳肩等。③術(shù)后5 d～7 d，行腰背肌訓(xùn)練，每天3組，每組10次～15次，每次持續(xù)5 s～10 s，完畢后輕拍腰背部，放松肌肉。
3.4.3 床邊訓(xùn)練
術(shù)后1周開(kāi)始，練習(xí)床邊站立，為下床做準(zhǔn)備。先帶腰圍俯臥床的一側(cè)，用胳膊支撐身體起來(lái)站于地上，上床則反之。站立床邊時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。
3.4.4 床下訓(xùn)練
術(shù)后8 d～14 d可酌情帶腰圍下床活動(dòng)，注意下床時(shí)間的控制，還是要以臥床為主。繼續(xù)腰背肌訓(xùn)練。
3.4.5 院外康復(fù)指導(dǎo)
出院后臥硬板床2周～6周，注意休息，恢復(fù)期不宜久坐久站，繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌及肢體的訓(xùn)練，活動(dòng)時(shí)腰圍固定，減輕腰部負(fù)荷。3個(gè)月不能彎腰，半年不提重物，不做脊柱扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，不做重體力勞動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月常規(guī)復(fù)查，如有異常，及時(shí)就醫(yī)。
4 小結(jié)
Dynesys系統(tǒng)是一種新型的后路經(jīng)椎弓根動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以保留腰椎被固定節(jié)段的活動(dòng)性，又能維持節(jié)段穩(wěn)定性，促進(jìn)椎間盤(pán)自行修復(fù)，防止臨近節(jié)段退變加速。老年人合并多種疾病，完善的術(shù)前準(zhǔn)備以及加強(qiáng)合并癥相關(guān)的護(hù)理可以減少對(duì)手術(shù)的影響。針對(duì)這一特殊群體，根據(jù)其身心特點(diǎn)，進(jìn)行整體護(hù)理是順利康復(fù)的關(guān)鍵。只有在圍術(shù)期切實(shí)做好每個(gè)環(huán)節(jié)，提高老年病人的主動(dòng)性和依從性，才能順利康復(fù)，重返社會(huì)。