動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析患者的生命線。維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是醫(yī)生采用顯微外科手術(shù)將患者鄰近的動(dòng)靜脈吻合起來，使之成為血流通道。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)是無外瘺導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)，患者活動(dòng)不受限制，感染和血栓的發(fā)生率也大為減少，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理如保護(hù)得當(dāng)，可長(zhǎng)期使用。如何保持內(nèi)瘺，延長(zhǎng)生命，一直是倍受關(guān)注的問題。為提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥，圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。 2005年5月至2008年5月，我科對(duì)44例維持性血液透析患者實(shí)施了前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。
1臨床資料
本組44例患者，男25例，女19例，年齡20～75歲，平均年齡42歲。腎功能衰竭原發(fā)?。郝阅I炎22例，藥物腎損害9例，糖尿病8例，高血壓病3例，梗阻性腎病1例，痛風(fēng)腎病1例。經(jīng)過治療及精心護(hù)理，本組均安全度過圍手術(shù)期，每周血液透析2次～3次，4.5小時(shí)/次。
2術(shù)前護(hù)理
2.1心理護(hù)理 患者最初得知患尿毒癥，常感到死亡的威脅，焦慮、抑郁、易怒、甚至絕望，不合作。護(hù)理人員應(yīng)設(shè)身處地為他們著想，態(tài)度熱情，理解和關(guān)心患者。對(duì)那些該病相關(guān)知識(shí)缺乏了解、感到緊張和恐懼的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹手術(shù)過程，如何在術(shù)中進(jìn)行配合，造瘺的目的、方法及造瘺時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合，坦然面對(duì)手術(shù)。
2.2告知術(shù)前事項(xiàng) 指導(dǎo)患者加強(qiáng)內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護(hù)，平時(shí)注意保護(hù)造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，修剪指甲，毛發(fā)過多時(shí)剃去，更換內(nèi)衣，確保手術(shù)部位皮膚無破損、切勿抓傷，以防術(shù)后感染。內(nèi)瘺術(shù)前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。
3術(shù)后觀察與護(hù)理
3.1觀察血壓、脈搏、呼吸是否改變 詢問患者有無胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)有變化應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，給予及時(shí)處理。囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30°，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理可采用上臂吊帶懸吊上肢前臂于功能位，以促進(jìn)靜脈回流?；紓?cè)肢體避免受壓，可采用平臥或健側(cè)臥位，禁止在患肢測(cè)血壓、輸液，觀察傷口敷料有無滲血、出血等情況。
3.2觀察動(dòng)靜脈瘺管是否通暢 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)用聽診器在切口近口端聽診，1次/2小時(shí)，并用手指觸摸靜脈端，聽到雜音或捫及震顫表示動(dòng)靜脈瘺管通暢，同時(shí)觀察雜音的強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向、距離、靜脈擴(kuò)張情況，做好生命體征監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應(yīng)查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。必要時(shí)施行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通術(shù)。
3.3觀察切口外局部皮膚有無紅腫 炎癥現(xiàn)象注意局部衛(wèi)生，保持敷料干燥，觀察末梢血管充盈情況，手指有無發(fā)冷、麻木、疼痛等缺血表現(xiàn)。
3.4觀察瘺管的功能監(jiān)測(cè) 動(dòng)靜脈瘺管通暢情況，為了促進(jìn)內(nèi)瘺盡早成熟，通常1～2周后傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，做一些“健瘺操”，每天用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或健身圈3～4 次，每次10～20分鐘，也可用手、止血帶或血壓計(jì)袖帶在吻合口上方輕壓至靜脈中度擴(kuò)張為止，每次5～20分鐘松開，每天重復(fù)2～3次，均有助于內(nèi)瘺成熟。
4并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
4.1感染 感染可使內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥。注意觀察患者體溫的變化，保持瘺側(cè)肢體清潔、無破損。
4.2手術(shù)側(cè)肢腫脹 這是手術(shù)常見的并發(fā)癥，由于靜脈離斷后相應(yīng)的側(cè)肢循環(huán)尚未建立而使靜脈回流障礙所致?？商Ц咴搨?cè)手臂，促進(jìn)靜脈回流，術(shù)后第2天開始鍛煉術(shù)側(cè)手臂，活動(dòng)手指，做握拳運(yùn)動(dòng)，保持正確的睡眠姿勢(shì)，一般5～7天腫脹自行消退。
4.3出血 手術(shù)創(chuàng)面滲血，與尿毒癥患者凝血機(jī)制障礙和透析時(shí)使用肝素有關(guān)，手術(shù)時(shí)認(rèn)真止血，術(shù)前減少肝素用量，可以預(yù)防術(shù)后出血。
4.4血栓形成 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，與吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫、以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態(tài)有關(guān)，多發(fā)生在術(shù)后3天。故應(yīng)在術(shù)后嚴(yán)密觀察血管雜音與震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免上述造成血栓形成因素，一旦血栓形成，如果在6小時(shí)之內(nèi)，可在內(nèi)瘺的動(dòng)脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓，溶栓失敗后，再行切開取栓內(nèi)瘺再通術(shù)，如果血栓形成時(shí)間太久或取栓失敗，可在原內(nèi)瘺近端再建內(nèi)瘺。
5術(shù)后宣教
教會(huì)患者保護(hù)自身內(nèi)瘺，透析前保持手臂清潔，透析穿刺部位當(dāng)日避免接觸水，防止感染;定時(shí)檢測(cè)內(nèi)瘺是否通暢，瘺側(cè)肢體勿受壓，造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松，睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)。造瘺側(cè)手臂不能持重物，并不能佩戴過緊飾物。每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢，反之則應(yīng)馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理。
維持性血液透析患者必須制作長(zhǎng)期血液透析通路，而且由于深靜脈插管有較多并發(fā)癥，有時(shí)透析充分性受影響，一般情況醫(yī)生要盡可能給患者制作永久性血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路。實(shí)踐證明讓患者了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合;只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理正確的術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防，科學(xué)地使用內(nèi)瘺，掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)應(yīng)用時(shí)間，一般內(nèi)瘺成熟需4～8周。在內(nèi)瘺擴(kuò)張較好的情況下，2周后可用靜脈端，3周之后可用動(dòng)脈端。動(dòng)脈過早使用可致吻合口狹窄，造成內(nèi)瘺失敗。老年人、糖尿病及血管條件極差的患者可延長(zhǎng)到4～8周。至少4周以后，等待內(nèi)瘺血管充分?jǐn)U張、成熟、靜脈血管動(dòng)脈化再使用，結(jié)合病人的配合，糖尿病腎病透析病人的內(nèi)瘺成功率就能得到有效提高