一 概述
血液透析指把腎功能衰竭患者的血液引出體外，經(jīng)透析機交換后再回輸?shù)襟w內(nèi)去，該通路被稱為血管通路。血液透析與腹膜透析是腎功能衰竭患者賴以生存的兩大替代治療手段。血液透析的完成依賴良好的血管通路。1960年Quinton等將患者的肢體動靜脈血管用聚四氟乙烯管(PTFE)在體外連接起來，首次建立動靜脈外瘺。1966年Brescia及Cimino發(fā)明了自體動靜脈內(nèi)瘺，使血液透析技術進入了新的時代，目前仍是慢性腎衰竭患者最安全有效的血管通路。70年代開始試行移植血管內(nèi)瘺。
血管通路主要以下三種方式：血液透析臨時血管通路是指能在短時間建立并能使用的血管通路，包括動靜脈外瘺、直接動靜脈穿刺、經(jīng)皮中心靜脈管穿刺放置臨時血液透析管等;半永久血液透析通路主要指長期插管(Permcath)，它維持時間較長，一般主張使用6個月至2年。臨時及半永久性插管常見的并發(fā)癥有血栓形成、氣胸、血胸、出血、上腔靜脈狹窄、透析流量低、感染、敗血癥等;血液透析長期血管通路是指在血液透析中能夠長期使用的血管通路，主要為各種動靜脈內(nèi)瘺，適用于維持性血液透析患者。本文重點討論永久性血管通路建立以及并發(fā)癥和其他復雜情況的處理。
二 血液透析動靜脈通路的建立
創(chuàng)建血液透析用動靜脈瘺，外科手術有其不可替代的優(yōu)點：直接、方便、手術選擇方式多樣。外科手術創(chuàng)建透析用自體內(nèi)瘺，常用的頭靜脈和橈動脈吻合瘺(Brescia-Cimino AVF)。尺動脈與貴要靜脈、肱動脈與肘正中靜脈，下肢動脈和大隱靜脈也是自體內(nèi)瘺的選擇。自體內(nèi)瘺常用部位一般為先上肢后下肢、先橈后尺。自體內(nèi)瘺常用部位首選非慣用側肢體，然后依次為慣用側肢體，最后選特殊部位。鼻煙壺動靜脈瘺可最大限度利用血管，缺點是不符合美學原則，使用期較短。肘部動靜脈瘺易發(fā)生穿刺部位動脈瘤，應注意瘺口小于5mm，或加以約束吻合口，防治回心血量過大。靜脈轉位是自體瘺建立的另一種方式，筆者體會此種方式雖然增加皮膚切口，卻能夠長期方便患者透析。
人工血管動靜脈瘺主要適用于自身血管條件差和多次內(nèi)瘺術后自身血管無法再利用的患者。在慢性腎衰(CRF)患者，由于長期輸液治療，淺表靜脈常常閉塞，也可選用自體靜脈移植、e-PTFE人工血管創(chuàng)建內(nèi)瘺，具體手術方式多樣。人工血管動靜脈瘺常用前臂肱動脈――肘部靜脈袢狀人工血管瘺、前臂撓動脈 ――肘部靜脈直型人工血管瘺，下肢股動靜脈袢狀人工血管瘺，下肢股動脈――腘靜脈人工血管瘺，鎖骨下動脈――鎖骨下靜脈人工血管瘺。下肢人工血管瘺只在上肢無法建立移植血管通路時采用。因尿毒癥患者常合并血管閉塞性疾病或糖尿病，可能合并肢體遠端缺血，移植血管吻合口距腹股溝近，感染發(fā)生率較高。特殊如股淺動脈根部與腹壁淺靜脈袢狀搭橋、移植血管通過皮下隧道在腋動靜脈、股動靜脈之間行直形搭橋，臨床少用。
建立和使用動靜脈內(nèi)瘺，盡可能延長維持性透析時間。手術中注意輕柔操作，靜脈端盡量剔除脂肪組織;注意靜脈瓣膜的影響;移植血管穿過隧道時應避免扭曲、成角和受壓;移植血管跨越關節(jié)時避免影響血管壓迫和關節(jié)活動;當淺靜脈不能使用時，是否選用深部的肱靜脈仍有爭議;顯微鏡下吻合有利于長期通暢率;縫合皮膚不宜過緊，傷口敷料勿包扎過緊以免壓迫血管橋;術后勿過早使用內(nèi)瘺;穿刺時采取階梯式穿刺法;透析后采取定點壓迫等。
三 血液透析通路的并發(fā)癥和復雜情況的外科處理
血液透析通路的外科再處理是較為棘手的局面。血管通路常見并發(fā)癥有血栓形成、血流量不足(吻合口狹窄、側枝分流、靜脈不能成熟)、充血性心力衰竭、感染、竊血綜合征、腫脹綜合征、假性動脈瘤、曲張綜合征等。
1. 假性動脈瘤
血液透析內(nèi)瘺假性動脈瘤由于逐漸增大的特性，常需外科干預。外科手術治療是假性動脈瘤最主要的方法，可采用修補、切除假性動脈瘤重建新瘺、結扎等術式，但需要注意術中血栓脫落導致肺栓塞的危險。假性動脈瘤大多有附壁血栓形成，術中謹慎操作、輕柔取栓、血液倒流等可減少肺栓塞的發(fā)生。筆者曾報道治療外科治療血液透析內(nèi)瘺假性動脈瘤20例，上肢假性動脈瘤16例，下肢人工血管袢形成假性動脈瘤4例，均通過手術修補或置換完成治療。其中2例人工血管同心均勻擴張，形似真性動脈瘤，未見破裂口存在。查閱文獻未見這種情況的命名，應當稱之為真性動脈瘤抑或假性動脈瘤，值得討論。
早期穿刺導致假性動脈瘤在超聲引導下壓迫?？勺嘈?，需要短期停止抗凝和實行無肝素透析，無需外科手術干預。最近介入治療已經(jīng)用于假性動脈瘤的治療。 Najibi 等報告用覆膜支架(wallgraft)隔絕動靜脈瘺的假性動脈瘤10例。即時透析處理可采用同期臨時靜脈插管透析，如果修補人工血管袢，則無需同期臨時靜脈插管，可直接用未修補段穿刺行血液透析。
2.術后心衰
動靜脈瘺是一組低阻力側支循環(huán)系統(tǒng)，動靜脈瘺可引起維持性血液透析患者高輸出性心力衰竭。貧血、水電解質紊亂、酸堿失衡、心肌營養(yǎng)障礙、高血壓以及動靜脈瘺手術后血流動力學的改變與心衰有關，動靜脈瘺引起或加重心力衰竭的機制主要與吻合口的大小、血流量及繼發(fā)性血容量增加有關。
心力衰竭的藥物治療方針已衍變?yōu)榘Y狀控制與預防相結合，外科處理動靜脈瘺回流過多導致心力衰竭時，首先要減少血液過多回流入心的問題，可采用以下方法：外部壓迫動靜脈瘺，直接減少或阻斷回流入心的血液，缺點是容易導致血液透析通路血栓形成。應用帶戒技術縮窄吻合口或其近心端通路，限制回心血量。如果曲張或者側枝廣泛溝通，建議自吻合口處結扎動靜脈瘺，則心衰癥狀往往得到改善。
3. 血栓形成
血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，早期血栓形成多發(fā)生在術后短時期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫，以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態(tài)等因素。術后嚴密觀測血管雜音與震顫，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免血栓形成因素。溶栓或行切開取栓有效，建立新的內(nèi)瘺是另一種選擇。
4.內(nèi)瘺狹窄多見于靜脈端吻合口處，主要與自身血管條件、吻合技術、內(nèi)瘺維護技術有關
輸血及大量促紅素應用，人工血管動靜脈瘺閉塞機會增加。處理內(nèi)瘺狹窄的手段有藥物治療、球囊擴張及外科手術三種方法，球囊擴張一般適于短段狹窄。臨床上靜脈插管導致的中心靜脈狹窄較為多見。半永久血液透析管植入后，由于靜脈狹窄壓迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，導致無法透析或透析流量不足?？刹扇∪芩ā⒏鼡Q透析管道(如臨時透析管更換為永久血液透析管)、創(chuàng)建自體或人工血管瘺等措施予以處理。
5.遠端竊血綜合征
動靜脈瘺遠端肢體缺血是動靜脈瘺術后的嚴重并發(fā)癥，其原因為動靜脈瘺分流動脈血使吻合口遠端的動脈血液供應下降，同時由于吻合口附近血管內(nèi)膜增生、遠端靜脈回流受阻、壓力升高而加重缺血癥狀。腎衰合并動脈硬化、糖尿病的患者更易于發(fā)生竊血綜合征。將側側吻合口遠端靜脈結扎，改瘺口為功能性端側吻合。縮小動靜脈瘺吻合口，可降低竊血程度。
其他血管通路問題如靜脈曲張、腫脹綜合征、血流量不足、靜脈不能成熟、感染等問題，需要參照一般治療原則，分門別類予以處理。