一 概述
血液透析指把腎功能衰竭患者的血液引出體外，經(jīng)透析機(jī)交換后再回輸?shù)襟w內(nèi)去，該通路被稱為血管通路。血液透析與腹膜透析是腎功能衰竭患者賴以生存的兩大替代治療手段。血液透析的完成依賴良好的血管通路。1960年Quinton等將患者的肢體動(dòng)靜脈血管用聚四氟乙烯管(PTFE)在體外連接起來(lái)，首次建立動(dòng)靜脈外瘺。1966年Brescia及Cimino發(fā)明了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使血液透析技術(shù)進(jìn)入了新的時(shí)代，目前仍是慢性腎衰竭患者最安全有效的血管通路。70年代開(kāi)始試行移植血管內(nèi)瘺。
血管通路主要以下三種方式：血液透析臨時(shí)血管通路是指能在短時(shí)間建立并能使用的血管通路，包括動(dòng)靜脈外瘺、直接動(dòng)靜脈穿刺、經(jīng)皮中心靜脈管穿刺放置臨時(shí)血液透析管等;半永久血液透析通路主要指長(zhǎng)期插管(Permcath)，它維持時(shí)間較長(zhǎng)，一般主張使用6個(gè)月至2年。臨時(shí)及半永久性插管常見(jiàn)的并發(fā)癥有血栓形成、氣胸、血胸、出血、上腔靜脈狹窄、透析流量低、感染、敗血癥等;血液透析長(zhǎng)期血管通路是指在血液透析中能夠長(zhǎng)期使用的血管通路，主要為各種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，適用于維持性血液透析患者。本文重點(diǎn)討論永久性血管通路建立以及并發(fā)癥和其他復(fù)雜情況的處理。
二 血液透析動(dòng)靜脈通路的建立
創(chuàng)建血液透析用動(dòng)靜脈瘺，外科手術(shù)有其不可替代的優(yōu)點(diǎn)：直接、方便、手術(shù)選擇方式多樣。外科手術(shù)創(chuàng)建透析用自體內(nèi)瘺，常用的頭靜脈和橈動(dòng)脈吻合瘺(Brescia-Cimino AVF)。尺動(dòng)脈與貴要靜脈、肱動(dòng)脈與肘正中靜脈，下肢動(dòng)脈和大隱靜脈也是自體內(nèi)瘺的選擇。自體內(nèi)瘺常用部位一般為先上肢后下肢、先橈后尺。自體內(nèi)瘺常用部位首選非慣用側(cè)肢體，然后依次為慣用側(cè)肢體，最后選特殊部位。鼻煙壺動(dòng)靜脈瘺可最大限度利用血管，缺點(diǎn)是不符合美學(xué)原則，使用期較短。肘部動(dòng)靜脈瘺易發(fā)生穿刺部位動(dòng)脈瘤，應(yīng)注意瘺口小于5mm，或加以約束吻合口，防治回心血量過(guò)大。靜脈轉(zhuǎn)位是自體瘺建立的另一種方式，筆者體會(huì)此種方式雖然增加皮膚切口，卻能夠長(zhǎng)期方便患者透析。
人工血管動(dòng)靜脈瘺主要適用于自身血管條件差和多次內(nèi)瘺術(shù)后自身血管無(wú)法再利用的患者。在慢性腎衰(CRF)患者，由于長(zhǎng)期輸液治療，淺表靜脈常常閉塞，也可選用自體靜脈移植、e-PTFE人工血管創(chuàng)建內(nèi)瘺，具體手術(shù)方式多樣。人工血管動(dòng)靜脈瘺常用前臂肱動(dòng)脈――肘部靜脈袢狀人工血管瘺、前臂撓動(dòng)脈 ――肘部靜脈直型人工血管瘺，下肢股動(dòng)靜脈袢狀人工血管瘺，下肢股動(dòng)脈――腘靜脈人工血管瘺，鎖骨下動(dòng)脈――鎖骨下靜脈人工血管瘺。下肢人工血管瘺只在上肢無(wú)法建立移植血管通路時(shí)采用。因尿毒癥患者常合并血管閉塞性疾病或糖尿病，可能合并肢體遠(yuǎn)端缺血，移植血管吻合口距腹股溝近，感染發(fā)生率較高。特殊如股淺動(dòng)脈根部與腹壁淺靜脈袢狀搭橋、移植血管通過(guò)皮下隧道在腋動(dòng)靜脈、股動(dòng)靜脈之間行直形搭橋，臨床少用。
建立和使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，盡可能延長(zhǎng)維持性透析時(shí)間。手術(shù)中注意輕柔操作，靜脈端盡量剔除脂肪組織;注意靜脈瓣膜的影響;移植血管穿過(guò)隧道時(shí)應(yīng)避免扭曲、成角和受壓;移植血管跨越關(guān)節(jié)時(shí)避免影響血管壓迫和關(guān)節(jié)活動(dòng);當(dāng)淺靜脈不能使用時(shí)，是否選用深部的肱靜脈仍有爭(zhēng)議;顯微鏡下吻合有利于長(zhǎng)期通暢率;縫合皮膚不宜過(guò)緊，傷口敷料勿包扎過(guò)緊以免壓迫血管橋;術(shù)后勿過(guò)早使用內(nèi)瘺;穿刺時(shí)采取階梯式穿刺法;透析后采取定點(diǎn)壓迫等。
三 血液透析通路的并發(fā)癥和復(fù)雜情況的外科處理
血液透析通路的外科再處理是較為棘手的局面。血管通路常見(jiàn)并發(fā)癥有血栓形成、血流量不足(吻合口狹窄、側(cè)枝分流、靜脈不能成熟)、充血性心力衰竭、感染、竊血綜合征、腫脹綜合征、假性動(dòng)脈瘤、曲張綜合征等。
1. 假性動(dòng)脈瘤
血液透析內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤由于逐漸增大的特性，常需外科干預(yù)。外科手術(shù)治療是假性動(dòng)脈瘤最主要的方法，可采用修補(bǔ)、切除假性動(dòng)脈瘤重建新瘺、結(jié)扎等術(shù)式，但需要注意術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的危險(xiǎn)。假性動(dòng)脈瘤大多有附壁血栓形成，術(shù)中謹(jǐn)慎操作、輕柔取栓、血液倒流等可減少肺栓塞的發(fā)生。筆者曾報(bào)道治療外科治療血液透析內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤20例，上肢假性動(dòng)脈瘤16例，下肢人工血管袢形成假性動(dòng)脈瘤4例，均通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)或置換完成治療。其中2例人工血管同心均勻擴(kuò)張，形似真性動(dòng)脈瘤，未見(jiàn)破裂口存在。查閱文獻(xiàn)未見(jiàn)這種情況的命名，應(yīng)當(dāng)稱之為真性動(dòng)脈瘤抑或假性動(dòng)脈瘤，值得討論。
早期穿刺導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤在超聲引導(dǎo)下壓迫?？勺嘈?，需要短期停止抗凝和實(shí)行無(wú)肝素透析，無(wú)需外科手術(shù)干預(yù)。最近介入治療已經(jīng)用于假性動(dòng)脈瘤的治療。 Najibi 等報(bào)告用覆膜支架(wallgraft)隔絕動(dòng)靜脈瘺的假性動(dòng)脈瘤10例。即時(shí)透析處理可采用同期臨時(shí)靜脈插管透析，如果修補(bǔ)人工血管袢，則無(wú)需同期臨時(shí)靜脈插管，可直接用未修補(bǔ)段穿刺行血液透析。
2.術(shù)后心衰
動(dòng)靜脈瘺是一組低阻力側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，動(dòng)靜脈瘺可引起維持性血液透析患者高輸出性心力衰竭。貧血、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心肌營(yíng)養(yǎng)障礙、高血壓以及動(dòng)靜脈瘺手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的改變與心衰有關(guān)，動(dòng)靜脈瘺引起或加重心力衰竭的機(jī)制主要與吻合口的大小、血流量及繼發(fā)性血容量增加有關(guān)。
心力衰竭的藥物治療方針已衍變?yōu)榘Y狀控制與預(yù)防相結(jié)合，外科處理動(dòng)靜脈瘺回流過(guò)多導(dǎo)致心力衰竭時(shí)，首先要減少血液過(guò)多回流入心的問(wèn)題，可采用以下方法：外部壓迫動(dòng)靜脈瘺，直接減少或阻斷回流入心的血液，缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致血液透析通路血栓形成。應(yīng)用帶戒技術(shù)縮窄吻合口或其近心端通路，限制回心血量。如果曲張或者側(cè)枝廣泛溝通，建議自吻合口處結(jié)扎動(dòng)靜脈瘺，則心衰癥狀往往得到改善。
3. 血栓形成
血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，早期血栓形成多發(fā)生在術(shù)后短時(shí)期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫，以及血壓過(guò)低、脫水過(guò)度或高凝狀態(tài)等因素。術(shù)后嚴(yán)密觀測(cè)血管雜音與震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免血栓形成因素。溶栓或行切開(kāi)取栓有效，建立新的內(nèi)瘺是另一種選擇。
4.內(nèi)瘺狹窄多見(jiàn)于靜脈端吻合口處，主要與自身血管條件、吻合技術(shù)、內(nèi)瘺維護(hù)技術(shù)有關(guān)
輸血及大量促紅素應(yīng)用，人工血管動(dòng)靜脈瘺閉塞機(jī)會(huì)增加。處理內(nèi)瘺狹窄的手段有藥物治療、球囊擴(kuò)張及外科手術(shù)三種方法，球囊擴(kuò)張一般適于短段狹窄。臨床上靜脈插管導(dǎo)致的中心靜脈狹窄較為多見(jiàn)。半永久血液透析管植入后，由于靜脈狹窄壓迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，導(dǎo)致無(wú)法透析或透析流量不足?？刹扇∪芩?、更換透析管道(如臨時(shí)透析管更換為永久血液透析管)、創(chuàng)建自體或人工血管瘺等措施予以處理。
5.遠(yuǎn)端竊血綜合征
動(dòng)靜脈瘺遠(yuǎn)端肢體缺血是動(dòng)靜脈瘺術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因?yàn)閯?dòng)靜脈瘺分流動(dòng)脈血使吻合口遠(yuǎn)端的動(dòng)脈血液供應(yīng)下降，同時(shí)由于吻合口附近血管內(nèi)膜增生、遠(yuǎn)端靜脈回流受阻、壓力升高而加重缺血癥狀。腎衰合并動(dòng)脈硬化、糖尿病的患者更易于發(fā)生竊血綜合征。將側(cè)側(cè)吻合口遠(yuǎn)端靜脈結(jié)扎，改瘺口為功能性端側(cè)吻合?？s小動(dòng)靜脈瘺吻合口，可降低竊血程度。
其他血管通路問(wèn)題如靜脈曲張、腫脹綜合征、血流量不足、靜脈不能成熟、感染等問(wèn)題，需要參照一般治療原則，分門(mén)別類予以處理。