自發(fā)性氣胸概述
肺或胸膜非創(chuàng)傷性病變使臟層胸膜破裂而引起空氣逸人胸膜腔稱為自發(fā)性氣胸。
自發(fā)性氣胸可分為兩型：
?、僭l(fā)性氣胸，又稱恃發(fā)性氣胸;指肺部常規(guī)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變的“健康者”所發(fā)生的氣胸，多為肺頂部臟層胸膜下細(xì)小氣腫泡破裂引起。常見于20-40歲青壯年，瘦高體型男性較多;
?、诶^發(fā)性氣胸，繼發(fā)于肺臟各種疾病;多見于40歲以上。氣胸反復(fù)發(fā)作者，稱復(fù)發(fā)性氣胸;，氣胸持續(xù)3個(gè)月以上尚不能完全復(fù)張者，稱慢性氣胸。 .
診斷要點(diǎn)
一、癥狀
取決于發(fā)生的快慢，肺萎縮程度和肺部原有的病變?；颊叱Ｓ锌人?，提重，劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，典型癥狀是突然發(fā)病，患側(cè)劇烈胸痛，繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳，少數(shù)患者發(fā)病緩慢，無明顯癥狀。張力性氣胸患者呼吸困難顯著，紫紺嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，昏迷。
二、體征
小量氣胸時(shí)體征不明顯。氣胸在30%以上，患者胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語顫和呼吸音減弱或消失。左側(cè)少量氣胸時(shí);可在左心緣處聽到與心臟同步的劈拍聲，稱Hamman征,病人左側(cè)位吸氣時(shí)最清楚。大量氣胸可使心臟、氣管向健側(cè)移位，有水氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。
三、X線檢查
氣胸患部透亮度增加，無肺紋;肺向肺門處萎陷，當(dāng)肺萎縮程度不一時(shí)也呈分葉狀。有時(shí)可見胸膜表面條狀或帶狀粘連，肺CT清楚可見肺壓縮的情況。
四、胸腔鏡檢
可使95%的自發(fā)性氣胸明確病因。
手術(shù)治療術(shù)前護(hù)理
1術(shù)前控制肺部感染
給有效抗生素及霧化吸入，控制支氣管炎癥，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。
2禁煙
嚴(yán)重吸煙者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較非吸煙者高達(dá)2～3倍，術(shù)前停止吸煙48h可減低CO-Hb含量而改善氧供，術(shù)前停吸煙2周以上可改善分泌物的清除能力。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)勸告和監(jiān)督患者嚴(yán)格禁煙。
3胸部X線攝片
可了解肺部病變?nèi)绶未笈莸拇笮?、部位、?shù)目及肺萎陷情況。
4 CT檢查
能顯示肺大泡與周圍組織的關(guān)系有助于大泡的分型。對(duì)局限性氣胸可顯露氣胸的范圍及方位，對(duì)指導(dǎo)胸腔鏡手術(shù)徑路及術(shù)后護(hù)理觀察均有幫助。
5保證手術(shù)安全
對(duì)有張力性氣胸或持續(xù)漏氣患者，或雙側(cè)肺大泡同期手術(shù)者，術(shù)前先行胸腔閉式引流減壓，保證手術(shù)安全。安置胸腔閉式引流管后，需密切觀察排氣情況。曾有報(bào)道，破裂的肺大泡已閉合，而持續(xù)漏氣乃由于閉式引流管損傷附近肺組織所致。
6術(shù)前指導(dǎo)
介紹手術(shù)方法，術(shù)前需做的各項(xiàng)準(zhǔn)備及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，應(yīng)如何配合。如指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽、吹氣球等肺功能鍛煉。
7心理護(hù)理
胸腔鏡手術(shù)在國內(nèi)尤其是我院開展時(shí)間不長(zhǎng)，尚未得到廣泛應(yīng)用和推廣。因此，大多數(shù)患者雖然愿意接受治療但又對(duì)手術(shù)效果存在恐懼心理，擔(dān)心治療效果。為此，我們制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，將胸腔鏡術(shù)的基本步驟、與一般開胸術(shù)的區(qū)別，優(yōu)點(diǎn)及近年來手術(shù)的開展情況、效果和術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)向患者及家屬進(jìn)行了耐心細(xì)致地講解，從而取得了最佳配合。
術(shù)后護(hù)理
1嚴(yán)密觀察生命體征變化
檢查各種引流管連接及通暢情況，行心電監(jiān)護(hù)、SaO2監(jiān)測(cè)，根據(jù)需要給予相應(yīng)流量的供氧。患者病情平穩(wěn)，完全清醒后即改30°斜坡位，并適當(dāng)延長(zhǎng)生命體征檢查的間隔時(shí)間。
2術(shù)后止痛
單純一側(cè)鏡下肺大泡結(jié)扎術(shù)，患者疼痛較輕，而雙側(cè)同期手術(shù)及行胸膜固定術(shù)患者，術(shù)后疼痛則較重，患者因怕痛而不敢咳嗽，導(dǎo)致氣管、支氣管內(nèi)分泌物不易排出，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺葉或肺段不張;同時(shí)疼痛可使患者潮氣量下降，呼吸頻率降低，并抑制自發(fā)呼吸，加重肺泡通氣不足。因此，術(shù)后及時(shí)有效的止痛對(duì)預(yù)防肺部并發(fā)癥是很重要的。我科采用曲馬多液0.4入5%葡萄糖液1 000ml分2次緩慢靜點(diǎn)止痛法取得了較好的止痛效果。特殊患者可給杜冷丁50mg肌注止痛。
3加強(qiáng)肺功能鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張
胸腔鏡術(shù)中，術(shù)側(cè)肺萎縮，如果肺膨脹不良，易造成術(shù)后肺不張和低氧血癥。對(duì)此除在術(shù)前進(jìn)行正確的呼吸訓(xùn)練外，術(shù)后在充分止痛的基礎(chǔ)上盡早讓患者坐起咳嗽、排痰，行超聲霧化吸入每日4次，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管鏡吸痰，確保呼吸道通暢。并指導(dǎo)患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2d即進(jìn)行吹氣球等呼吸功能鍛煉，以促進(jìn)肺早日復(fù)張。
4鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期活動(dòng)
胸腔鏡手術(shù)損傷小，疼痛較輕且手術(shù)不切斷肋間神經(jīng)，避免了開胸術(shù)所致的一些不良反應(yīng)如肋間神經(jīng)損傷而引起的前胸及上腹部長(zhǎng)期麻木感和酸痛感等癥狀。因此，可鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。本組病例中曾有4例術(shù)后6～8h即在床上坐起活動(dòng)，術(shù)后18～20h即下地活動(dòng)。下床活動(dòng)時(shí)間平均為24～48h。
5術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
胸腔鏡肺大泡結(jié)扎術(shù)后主要并發(fā)癥為肺泡漏氣。表現(xiàn)為胸腔閉式引流管內(nèi)持續(xù)排出氣體。此時(shí)需囑患者有痰咯出，但不鼓勵(lì)咳嗽，同時(shí)觀察肺部呼吸音的變化及肺膨脹情況。輕微漏氣可不必處理，較明顯漏氣則需封閉肺破口。我科試行向胸腔內(nèi)注入人體白蛋白行胸膜固定術(shù)治療肺泡漏氣效果良好。
按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。
病情觀察：
1.觀察患者胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系采取相應(yīng)措施。
2.根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥物，并及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)處理。
3.觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化。
4.胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況。
對(duì)癥處理：
1.盡量避免咳嗽，必要時(shí)給止咳劑。
2.減少活動(dòng)，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時(shí)采取相應(yīng)的通便措施。
3.胸痛劇烈患者，可給予相應(yīng)的止痛劑。
4.胸腔閉式引流時(shí)按胸腔引流護(hù)理常規(guī)。
一般護(hù)理：
1.給予高蛋白，適量進(jìn)粗纖維飲食。
2.半臥位，給予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。
3.臥床休息。
健康指導(dǎo)：
1.飲食護(hù)理，多進(jìn)高蛋白飲食，不挑食，不偏食，適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物。
2.氣胸痊愈后，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免抬、舉重物，避免屏氣。
3.保持大便通暢，2d以上未解大便應(yīng)采取有效措施。
4.預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。