1小兒顱內(nèi)感染病體特征
小兒顱內(nèi)腫瘤好發(fā)于中線及后顱窩故易早期阻塞腦脊液循環(huán)通路出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高壓迫腦干等重要結(jié)構(gòu)病程常較成人短同時(shí)由于兒童顱骨發(fā)育不完全代償能力較成人強(qiáng)因此局限性神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀相對(duì)較成人少主要系顱內(nèi)壓增高所致常見癥狀如下：
1.一般癥狀
小兒顱內(nèi)壓增高可表現(xiàn)為煩躁和易激惹有的則淡漠或嗜睡若有意識(shí)障礙脈緩呼吸減慢血壓增高說明已進(jìn)入腦疝前期需做緊急降顱壓處理小兒顱內(nèi)壓代償能力較成人高顱壓增高出現(xiàn)較晚一旦失代償則病情急劇惡化故早期診斷十分重要;
2.嘔吐
約70%～85%的患兒有嘔吐此為顱內(nèi)壓增高或后顱窩腫瘤直接刺激延髓嘔吐中樞所致在部分患兒(約10%～20%)嘔吐是惟一的早期癥狀其中嬰幼兒多見嘔吐可與頭痛或頭暈伴存嘔吐并不全為噴射性以清晨或早餐后多見常在嘔吐后能立即進(jìn)食其后又很快嘔吐少數(shù)患兒可伴有腹痛早期易誤診為胃腸道疾患;
3.頭痛
70%～75%的患兒有頭痛幕上腫瘤頭痛多在額部幕下腫瘤多在枕部主要是顱內(nèi)壓增高或腦組織移位引起腦膜血管或腦神經(jīng)張力性牽拉所致頭痛可間歇性或持續(xù)性隨病程的延長有逐漸加重的趨勢但當(dāng)視力喪失后多明顯緩解嬰幼兒不能主訴頭痛可表現(xiàn)雙手抱頭抓頭或陣發(fā)哭鬧不安對(duì)小兒頭痛應(yīng)引起重視因?yàn)榇四挲g期小兒很少有功能性頭痛;
4.視覺障礙
視力減退可由于鞍區(qū)腫瘤直接壓迫視傳導(dǎo)通路引起視神經(jīng)原發(fā)性萎縮更多是因顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)視盤水腫引起的繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮視盤水腫取決于腫瘤的部位性質(zhì)及病程后顱窩腫瘤較大在腦半球者發(fā)生早且重腫瘤惡性程度越高或病程越長視盤水腫越明顯兒童視力減退易被家長忽視故有此主訴者不到40%早年約有10%的患兒就診時(shí)雙目近失明或失明本組2000例患兒中視盤水腫者占75%視神經(jīng)原發(fā)萎縮者為8.4%視野改變者較少鞍區(qū)較大的腫瘤可有雙顳側(cè)偏盲;視盤水腫后期可有視野向心性縮小但小兒視野檢查常不能合作;
5.頭顱增大
頭顱增大及破壺音(McCewen征)陽性多見于嬰幼兒及較小的兒童因其顱縫愈合不全或纖維性愈合顱內(nèi)壓增高可致顱縫分離頭圍增大叩診可聞及破壺音本組頭顱增大者占48.9%1歲以內(nèi)的嬰兒也可見前囟膨隆及頭皮靜脈怒張但不如先天性腦積水者嚴(yán)重腫瘤位于大腦半球凸面者尚可見頭顱局部隆起外觀不對(duì)稱 ;
6.頸部抵抗或強(qiáng)迫頭位
小兒顱內(nèi)腫瘤有此表現(xiàn)者多見第三腦室腫瘤可呈膝胸臥位后顱窩腫瘤則頭向患側(cè)偏斜以保持腦脊液循環(huán)通暢是一種機(jī)體保護(hù)性反射頸部抵抗多見于后顱窩腫瘤因慢性小腦扁桃體下疝或腫瘤向下生長壓迫和刺激上頸神經(jīng)根所致對(duì)此類患者要防止枕骨大孔疝的發(fā)生應(yīng)盡早行腦室穿刺外引流或脫水藥降低顱內(nèi)壓;
7.癲癇發(fā)作
小兒腦腫瘤癲癇發(fā)生率較成人低原因有：小兒幕下腫瘤較多;而且惡性腫瘤多見腦組織毀損癥狀多于刺激癥狀本組有癲癇發(fā)作者占10%;
8.發(fā)熱
病程中有發(fā)熱史是小兒腦瘤的特征表現(xiàn)本組發(fā)病率為4.1%這與小兒腦瘤惡性者多及體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關(guān);
9.復(fù)視及眼球內(nèi)斜視
多為顱內(nèi)壓增高引起展神經(jīng)麻痹所致可同時(shí)出現(xiàn)多為雙側(cè)性;
小兒出現(xiàn)無明顯原因的反復(fù)發(fā)作性頭痛和嘔吐時(shí)應(yīng)考慮顱內(nèi)腫瘤的可能性不可因癥狀緩解而放松警惕應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)耐心的神經(jīng)系統(tǒng)查體對(duì)疑有顱內(nèi)腫瘤的患兒應(yīng)酌情做顱腦X線腦CTMRI等輔助檢查。
2小兒顱內(nèi)感染檢查化驗(yàn)
腰穿檢查對(duì)有視盤水腫的患兒應(yīng)列為禁忌可誘發(fā)腦疝小兒哭鬧時(shí)測壓常不準(zhǔn)確腦瘤患兒腦脊液“白細(xì)胞”可增高但應(yīng)與脫落的腫瘤細(xì)胞鑒別蛋白增高而糖及氯化物多正常這與炎癥反應(yīng)不同：
1.顱骨X線平片
了解有無顱內(nèi)壓增高征(顱縫分離及指壓跡增多等)及有無異常鈣化斑(多見于顱咽管瘤和少枝膠質(zhì)瘤);
2.腦血管造影
腫瘤有占位效應(yīng)時(shí)可見血管移位;血供豐富的腫瘤可見腫瘤異常染色;
3.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)
不僅可以精確定位尚可了解腫瘤大小囊實(shí)性有無鈣化血運(yùn)是否豐富及瘤周水腫情況等;
4.磁共振成像(MRI)
具有更鮮明的對(duì)比度和較好的解剖背景對(duì)中線和后顱凹腫瘤顯示尤為清晰但對(duì)鈣化和骨質(zhì)顯示不如CT。
3小兒顱內(nèi)感染病因
顱內(nèi)感染主要有腦膜炎、腦炎、腦膿腫等。病原體可能是細(xì)菌、病毒、寄生蟲 支原體 衣原體 霉菌 立克次體等。神經(jīng)外科領(lǐng)域的顱內(nèi)感染多由外傷 和手術(shù)后引起;血源性膿腫 寄生蟲病 肉芽腫 結(jié)核也很常見。
腰穿或者腦室穿刺取 腦脊液 細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)等是診斷顱內(nèi)感染菌種的必要檢查;鞘內(nèi)注射是有效的治療方法。
顱內(nèi)感染性疾病，以往常規(guī)治療是應(yīng)用大劑量抗生素胃腸外給藥，但由于以下因素，常使治療效果不太理想：(1)血腦屏障存在，使腦脊液中不能達(dá)到有效抗菌濃度;(2)顱內(nèi)感染的致病菌對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥;(3)感染的腦脊液中殺菌活性缺乏，需要?dú)⒕且志幬?(4)高額的治療費(fèi)用，常使部分病人中止治療。鞘內(nèi)注射由于操作簡單、療效肯定，逐漸在臨床普及。
可以用于鞘內(nèi)注射的藥物和劑量 僅供參考，有待補(bǔ)充
地塞米松 國產(chǎn)二性霉素B 氟康唑 異煙肼 拉氧頭抱,頭抱他呢,萬古霉素
甲氨喋呤、阿糖胞苷及環(huán)胞苷等化療藥物
4小兒顱內(nèi)感染小兒急性顱內(nèi)壓增高癥
(一)急性感染
1、顱內(nèi)感染
如各種病因引起的腦炎、腦膜炎等。
2、全身性感染
如中毒性痢疾、中毒性肺炎、敗血癥、暴發(fā)性病毒性肝炎等。
(二)中毒
如一氧化碳中毒、乙胺嘧啶中毒、酒精中毒、苯中毒、二氧化碳中毒以及某些食物中毒等。
(三)顱腦損傷
如外傷性顱腦損傷、分娩性顱腦損傷等。
(四)顱內(nèi)點(diǎn)位性病變
如腦腫瘤、腦膿腫、腦囊蟲病等。
(五)腦血循環(huán)障礙
如腦血管栓塞、腦血栓形成、腦血管畸形等。
(六)其他
如腎炎、心跳驟停、癲癇、DIC、水電解質(zhì)紊亂(低鈉血癥、水中毒)等。
5小兒顱內(nèi)感染小兒急性顱內(nèi)壓增高癥治療
急性顱內(nèi)壓增高征病情進(jìn)展迅速，經(jīng)常危及生命，若能早期搞清病因，對(duì)癥治療，可使病兒生命得以挽救，但有時(shí)也會(huì)殘存智力障礙等后遺癥。因此，必須力爭早期診斷，及時(shí)而合理治療。
(一)病因治療
去除病因，制止病變的繼續(xù)發(fā)展，是治療的根本。重癥感染者應(yīng)給抗生素;循環(huán)障礙者應(yīng)改善腦血液循環(huán);呼吸衰竭者應(yīng)增加通氣功能，排出潴留的二氧化碳;顱內(nèi)點(diǎn)位性病變則須進(jìn)行手術(shù)治療。
(二)降低顱內(nèi)壓
降低顱內(nèi)壓系利用脫水劑、利尿劑以及腎上腺皮質(zhì)激素等藥物使顱內(nèi)降低。
1、脫水劑
應(yīng)用高滲藥物在較短時(shí)間內(nèi)由靜脈注入，以迅速提高血液中的滲透壓，造成血液與腦脊液之間及血液與腦組織之間的滲透壓差，使腦組織中的一部分水分和一部分腦脊液滲入血液，再通過腎臟排出體外，從而使整個(gè)腦組織縮小，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。在高滲藥物中，比較常用的有尿素、甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。其中以甘露醇作用較強(qiáng)，且無反跳作用，故多選甘露醇為主要脫水劑。一般常用20%甘露醇0.5～1.0/kg/次，于15～30分鐘內(nèi)靜脈推注或快速靜脈滴注，每4～6小時(shí)1次。
2、利尿劑
強(qiáng)利尿劑可使病兒全身脫水，從而間接地使腦組織脫水，又可使腦脊液生成減少，故有降低顱內(nèi)壓的作用，但效果不如高滲脫水劑。較重病兒或伴有腦疝現(xiàn)象時(shí)，同時(shí)采用利尿劑與脫水劑，可增強(qiáng)脫水作用，并減少其用量。臨床上常選用呋喃苯胺酸(速尿)或利尿酸鈉，前者用量為1～2mg/kg/次，靜脈滴注，后者0.5～1mg/kg/次，靜脈滴注，每天可用2～3次。
3、腎上腺素皮質(zhì)激素的應(yīng)用
能改善血腦屏障功能、降低毛細(xì)血管屏障與神經(jīng)細(xì)胞膜的通透性，減少腦脊液的生成，增加Na+、K+、Cl-的排泄而利尿，并有非特異性抗炎作用，故對(duì)腦水腫有較好的療效。一般認(rèn)為地塞米松療效較好，劑量0.1～0.5mg/kg/次，每日1～3次。氫化考的松用量為10～20mg/kg/日。
4、強(qiáng)心甙類藥物
能抑制腦室脈絡(luò)叢細(xì)胞的Na+、K+及ATP系統(tǒng)，使腦脊液生成減少，尤以狄高辛作用最好，在使用時(shí)應(yīng)按毛地黃量給藥，之后給維持量。如劑量過小反可使腦脊液生成增加。[3]
(三)液體療法
急性顱內(nèi)壓增高征的液體療法原則為“補(bǔ)脫兼顧”，不能偏廢。不宜過分強(qiáng)調(diào)限制入水量，也不應(yīng)過分補(bǔ)液。要保持病兒呈現(xiàn)輕度脫水狀態(tài)，即雙眼稍下陷，眼球張力稍低，但皮膚彈性及血壓正常，尿量適宜。既要防止腦水腫的加重，又要避免電解質(zhì)紊亂或出現(xiàn)脫水性休克。一般按基礎(chǔ)代謝50卡/kg/日，液量30～60ml/kg/日，用1份重量鹽水和4份10%葡萄糖液作為維持液，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)病情輕重、尿量、尿比重、血清電解質(zhì)等測定的結(jié)果和腦、心、腎功能情況，調(diào)整補(bǔ)液量及液體成分。
(四)氧療法
缺氧可致腦水腫，腦水腫又使顱內(nèi)壓增加和加重腦缺氧。因此，氧療法對(duì)小兒急性腦水腫的治療極為重要，可提高治愈率，減少后遺癥。
(五)人工冬眠及物理降溫
氯丙嗪可抑制皮層下中樞，起鎮(zhèn)靜作用，較大劑量可使體重下降，基礎(chǔ)代謝率降低，腦耗氧量減少，并增加腦對(duì)缺氧的耐受性。體溫每下降1℃，腦代謝可下降6.7%，顱內(nèi)壓下降5.5%。較大劑量還可通過降低血壓，減少腦血流量，從而使顱內(nèi)壓降低。冬眠治療應(yīng)眠早、眠深、眠快、眠短和迅速降溫。形如時(shí)，先給氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg/kg/次，肌肉注射或靜脈緩慢推注，必要時(shí)1～2小時(shí)后重復(fù)1次。如睡眠不深，可用苯巴比妥鈉或水合氯醛等，忙使病兒進(jìn)入深眠狀態(tài)，然后在大血管部位進(jìn)行冰敷，或全身冷水擦浴，使體溫在2～3小時(shí)內(nèi)降至33～35℃，以后第4～6小時(shí)應(yīng)用上述冬眠藥物1次，以維持冬眠狀態(tài)。一般經(jīng)12～24小時(shí)后可逐漸撤去冬眠藥物。
(六)呼吸興奮劑與鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用
急性顱內(nèi)壓增高征若出現(xiàn)呼吸不規(guī)則或減慢等呼吸衰竭征象，同時(shí)也發(fā)生驚厥，對(duì)此情況可交替使用呼吸興奮劑(山梗菜堿)與鎮(zhèn)靜劑(如苯巴比妥鈉、安定、水合氯醛等)，因這兩類藥物對(duì)神經(jīng)中樞的作用部位不同，故不互相干擾。
(七)促進(jìn)腦細(xì)胞機(jī)能恢復(fù)的藥物
常用有三磷酸腺苷(ATP)、細(xì)胞色素C、輔酶A、肌苷、γ-氨酪酸等。其中ATP為人體中一種重要的輔酶，也是推動(dòng)鈉泵的主要?jiǎng)恿?，故為臨床所常用。
6小兒顱內(nèi)感染良性顱內(nèi)壓增高病因機(jī)理
引起良性顱內(nèi)壓增高的原因甚多
諸如顱腔狹小，顱骨異常增生、顱內(nèi)炎癥、腦積水、腦水腫、高血壓、顱內(nèi)血管性疾病、腦出血、腦膿腫、腦寄生蟲及顱內(nèi)腫瘤等。
在疾病情況下，通過生理調(diào)節(jié)作用以取代顱內(nèi)壓的代償?shù)哪芰κ怯邢薅鹊?，?dāng)顱內(nèi)病變的發(fā)展超過了這一調(diào)節(jié)的限度時(shí)，就可以產(chǎn)生良性顱內(nèi)壓增高。
其主要機(jī)理有
①生理調(diào)節(jié)功能喪失;②腦脊液循環(huán)障礙;③腦血液循環(huán)障礙;④腦水腫。