一、顱腦創(chuàng)傷的處理步驟和方法
了解重點(diǎn)傷情，系統(tǒng)、簡(jiǎn)要地檢查傷者全身情況，立即處理危及生命的病癥，迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)送醫(yī)院。對(duì)嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者來講，傷后一小時(shí)是搶救治療的黃金時(shí)段。因此，顱腦損傷患者現(xiàn)場(chǎng)搶救是否及時(shí)正確，是搶救成敗的關(guān)鍵。
(一)首先處理窒息和出血
對(duì)于傷后立即昏迷、意識(shí)不清的患者，要注意兩點(diǎn)。
1.保持呼吸道通暢
2.迅速處理活動(dòng)性出血
(二)急診室神經(jīng)外科的?？铺幚?/strong>
腦是神經(jīng)中樞，腦組織最脆弱，難再生修復(fù)。顱腦損傷易造成傷員死亡、留下殘疾。顱腦損傷死亡原因主要是：顱內(nèi)出血、腦挫裂傷，這兩者相互關(guān)聯(lián)，均會(huì)發(fā)展形成腦疝。腦疝形成2～3小時(shí)則可造成傷員致殘，時(shí)間越長，搶救成功的機(jī)會(huì)越少，腦疝超過6小時(shí)的，救活的機(jī)會(huì)渺茫。腦出血的療效優(yōu)于腦挫裂傷，而腦出血中的硬膜外血腫療效最佳，搶救及時(shí)可完全恢復(fù)。
醫(yī)院急診室的醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)果斷地處理病情，嚴(yán)密觀察病人的神志、瞳孔等生命體征的變化并給患者做頭顱CT檢查，以確定顱腦受傷的情況，同時(shí)立即與神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的治療護(hù)理，最大限度地保證腦功能恢復(fù)。對(duì)于顱腦損傷治療越及時(shí)，患者預(yù)后越理想。醫(yī)生在治療顱腦外傷的同時(shí)，要注意檢查患者全身的傷勢(shì)情況，綜合處理先聯(lián)系做頭顱CT掃描，出現(xiàn)腦疝的要立即在急診室做術(shù)前準(zhǔn)備。有實(shí)力的醫(yī)院可在急診科設(shè)置手術(shù)室，顱腦損傷手術(shù)做完后，然后再將傷員送回神經(jīng)外科做進(jìn)一步的治療。
二、治療原則
(一) 病人的分類處理
1.傷情分類
根據(jù)傷情和就診時(shí)的情況，可按傷情分為以下四種情況分別處理。
(1)緊急搶救
傷情急重的閉合性頭傷，持續(xù)昏迷或曾清醒再昏迷，GCS 3～5分，顱內(nèi)壓增高，一側(cè)瞳孔散大或?qū)?cè)也開始擴(kuò)大，生命體征改變明顯，情況危急來不及作進(jìn)一步檢查，應(yīng)根據(jù)受傷機(jī)理和臨床特點(diǎn)定位，直接鉆孔探查，行開顱手術(shù)搶救;若屬腦干原發(fā)損傷、去腦強(qiáng)直、瞳孔時(shí)大時(shí)小、高熱、生命體征紊亂，但無顱內(nèi)高壓時(shí)，則應(yīng)行氣管插管或切開、冬眠降溫、過度換氣、脫水、激素及顱壓監(jiān)護(hù)等非手術(shù)處理。
(2)準(zhǔn)備手術(shù)
傷情嚴(yán)重，昏迷超過6小時(shí)或再昏迷，GCS 6～8分，生命體征提示有顱內(nèi)壓增高改變，應(yīng)立即行必要的輔助檢查，如CT掃描等，明確定位，安排急癥手術(shù);若經(jīng)輔助檢查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，則給予非手術(shù)治療，放置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及12～24小時(shí)定時(shí)復(fù)查CT;若屬開放性顱腦損傷則應(yīng)在糾正血容量不足的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)清創(chuàng)。
(3)住院觀察
傷情較重，昏迷時(shí)間20分鐘至6小時(shí)之間，GCS 9～12分，有陽性或可疑的神經(jīng)系統(tǒng)體征，生命體征輕度改變，輔助檢查有局限性腦挫傷未見血腫，應(yīng)收入院觀察，必要時(shí)復(fù)查CT，或有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。
(4)急診室觀察
傷情較輕，昏迷時(shí)間在20分鐘以內(nèi)，GCS 13～15分，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，生命體征基本穩(wěn)定，輔助檢查亦無明顯陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)留急癥室觀察4～6小時(shí);若病情加重即收入院作進(jìn)一步檢查或觀察;若病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，則可囑其返家休息，但如有下列情況之一者，應(yīng)即遵囑返院復(fù)診：①頭疼、嘔吐加劇。②意識(shí)再障礙。③躁動(dòng)不安。④瞳孔不等大。⑤呼吸抑制。⑥緩脈。⑦肢體出現(xiàn)癱瘓。⑧失語。⑨癲癇發(fā)作。⑩精神異常。
三、手術(shù)治療
手術(shù)治療的原則是救治病人生命，糾正或保存神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。顱腦損傷手術(shù)主要針對(duì)開放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥和后遺癥。手術(shù)僅僅是整個(gè)治療中的一個(gè)環(huán)節(jié)，決不能只看重手術(shù)而忽略非手術(shù)治療和護(hù)理工作。
手術(shù)目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變，以解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或解除腦疝。手術(shù)包括：硬膜外血腫清除術(shù)，急、慢性硬膜下血腫清除術(shù)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫尿激酶溶解引流術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。應(yīng)注意：1.確診后迅速手術(shù)。CT掃描正確選擇手術(shù)開瓣的部位。2.術(shù)前應(yīng)作好骨瓣開顱設(shè)計(jì)，以便血腫清除和止血。3.注意多發(fā)血腫存在的可能，力求勿遺留血腫。4.減壓術(shù)：對(duì)腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行減壓術(shù)。
(一)急性硬膜外血腫的外科治療
1.手術(shù)適應(yīng)證
不管患者的GCS評(píng)分如何，只要急性硬膜外血腫量超過30mm3，就應(yīng)手術(shù)清除血腫。血腫量少于30mm3、血腫厚度薄于15 mm且中線移位小于5 mm的患者，若GCS評(píng)分高于8分，沒有局灶性功能缺失，則可在動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察和神經(jīng)外科中心嚴(yán)密觀察下，予非手術(shù)治療。
2.手術(shù)時(shí)機(jī)
強(qiáng)力建議出現(xiàn)昏迷(GCS評(píng)分小于9分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血腫患者盡早行血腫清除術(shù)。
3.術(shù)式
尚無充分證據(jù)支持哪一種術(shù)式效果更好。然而，開顱手術(shù)能更徹底地清除血腫。
(二)急性硬膜下血腫的外科治療
1.手術(shù)適應(yīng)證
不管急性硬膜下血腫患者的GCS評(píng)分如何，只要CT掃描顯示血腫厚度超過10 mm或中線移位超過5 mm，就應(yīng)手術(shù)清除血腫。所有處于昏迷狀態(tài)(GCS評(píng)分小于9分)的急性硬膜下血腫患者，均應(yīng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。血腫厚度薄于10 mm、中線移位小于5 mm且處于昏迷狀態(tài)(GCS評(píng)分小于9分)的急性硬膜下血腫患者，若出現(xiàn)入院時(shí)的GCS評(píng)分比受傷時(shí)下降2分或更多和(或)瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或)顱內(nèi)壓超過20 mmHg，則應(yīng)手術(shù)清除血腫。
2.手術(shù)時(shí)機(jī)
有手術(shù)適應(yīng)證的急性硬膜下血腫患者，應(yīng)盡早行外科血腫清除術(shù)。
3.術(shù)式
具有手術(shù)指征的急性硬膜下血腫的昏迷患者(GCS評(píng)分<9分)，應(yīng)該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術(shù)。
(三)外傷性腦內(nèi)血腫的外科治療
1.手術(shù)適應(yīng)證
腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、進(jìn)行性神經(jīng)功能減退、難治性顱內(nèi)高壓以及CT顯示占位效應(yīng)的患者應(yīng)接受手術(shù)治療。GCS評(píng)分為6-8分，且CT掃描顯示其額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20 cm3、中線移位≥5 mm和(或)腦池受壓的患者，以及任一部位的血腫量超過50 cm3者，都應(yīng)接受手術(shù)治療。
腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫患者若沒有神經(jīng)損害征象，且控制了顱內(nèi)壓，CT掃描也未顯示明顯占位效應(yīng)，則可在密切監(jiān)護(hù)以及動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察下給予非手術(shù)治療。
2.手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式
局限性血腫患者和符合上述手術(shù)適應(yīng)證的患者，推薦行開顱血腫清除術(shù)。傷后48 h內(nèi)實(shí)施的雙額葉減壓術(shù)是彌漫性、難治性腦水腫及其導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓患者的一種治療選擇。
對(duì)于難治性顱內(nèi)高壓和彌漫性腦實(shí)質(zhì)損傷且有即將形成小腦幕切跡疝的臨床和放射學(xué)證據(jù)的患者，減壓手術(shù)(包括顳肌下減壓、顳葉切除和半球開顱減壓)是其治療選擇。
(四)后顱窩血腫的外科治療
1.手術(shù)適應(yīng)證
CT掃描顯示占位效應(yīng)，或出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙或減退的患者，應(yīng)接受手術(shù)治療。CT掃描所示占位效應(yīng)定義為第四腦室變形、移位或消失，基底池受壓或消失，或出現(xiàn)梗阻性腦積水。
CT掃描未示占位效應(yīng)且未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者，可以在嚴(yán)密觀察下和動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察下給予非手術(shù)治療。
2.手術(shù)時(shí)機(jī)
對(duì)于有手術(shù)指征的患者，應(yīng)盡早行血腫清除術(shù)，原因在于這些患者的病情可迅速惡化，并最終導(dǎo)致預(yù)后不良。
3.術(shù)式
枕下開顱術(shù)是清除后顱窩血腫的主要方法。
(五)凹陷性顱骨骨折的外科治療
1.手術(shù)適應(yīng)證
開放性(復(fù)合性)凹陷性顱骨骨折患者，若凹陷程度大于顱骨厚度，則應(yīng)接受手術(shù)治療，以免感染。
開放性(復(fù)合性)凹陷性顱骨骨折患者，若沒有硬腦膜破裂、明顯顱內(nèi)血腫、凹陷程度>1 cm、額竇破裂、嚴(yán)重的容貌毀損、傷口感染、氣顱或嚴(yán)重傷口污染的臨床或影像學(xué)證據(jù)，則可予非手術(shù)治療。
閉合性(單純性)凹陷性顱骨骨折患者可接受非手術(shù)治療。
1.手術(shù)時(shí)機(jī)
提倡早期手術(shù)，以減少感染危險(xiǎn)。
2.手術(shù)方法
推薦骨折片撬起和傷口清創(chuàng)作為外科手術(shù)方法。若不存在傷口感染，則原骨折片的復(fù)原是一種外科治療選擇。開放性(復(fù)合性)顱骨凹陷性骨折患者，應(yīng)給予抗生素治療。
手術(shù)治療的原則是救治病人生命，糾正或保存神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。顱腦損傷手術(shù)主要針對(duì)開放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥和后遺癥。手術(shù)僅僅是整個(gè)治療中的一個(gè)環(huán)節(jié)，決不能只看重手術(shù)而忽略非手術(shù)治療和護(hù)理工作。
四、非手術(shù)治療
顱腦損傷病人需要手術(shù)治療的只有15%左右，實(shí)際上絕大部分的輕、中型及重型中的一部分多以非手術(shù)治療為主。即使是手術(shù)病人，術(shù)后也還需進(jìn)行較之手術(shù)更為復(fù)雜的非手術(shù)治療，才能使整個(gè)治療得以成功。
(一)保持呼吸道通暢
病人由于深昏迷，舌后墜、咳嗽和吞咽機(jī)能障礙，以及頻繁嘔吐等因素極易引起呼吸道機(jī)械阻塞，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，對(duì)預(yù)計(jì)昏迷時(shí)間較長或合并嚴(yán)重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時(shí)行氣管切開，以確保呼吸道通暢。
(二)嚴(yán)密觀察病情
傷后72小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)或1小時(shí)測(cè)呼吸、脈搏、血壓一次，隨時(shí)檢查意識(shí)，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。
(三)防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療
1.除休克者外頭高位
2.限制入量
每24小時(shí)輸液量為1500～2000毫升，保持24小時(shí)內(nèi)尿量至少在600毫升以上，在靜脈輸給5～10%葡萄糖溶液的基礎(chǔ)上，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的維生素，待腸鳴音恢復(fù)后即可鼻飼營養(yǎng)。
(四)脫水治療
目前常用的脫水藥有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。常用供口服的藥物有：1.雙氫氯噻嗪25～50mg，日3次;2.乙酰唑胺250mg，日3次;3.氨苯喋啶50mg，日3次;4.速尿20～40mg，日3次;5.50%甘油鹽水溶液60ml，日2～4次。常用供靜脈注射的制劑有：1.20%甘露醇250ml，快速滴注，每日2～4次;2.30%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2～4次;3.速尿20～40mg，肌肉或靜脈注射，日1～2次，此外，也可用濃縮2倍的血漿100～200ml靜脈注射;20%人血清白蛋白20～40ml靜脈注射，對(duì)消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓有效。
(五)持續(xù)腦室外引流
或?qū)M(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。
(六)冬眠低溫療法
體表降溫，有利于降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。
(七)巴比妥治療
大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。初次劑量為3～5mg/kg靜脈滴注，給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥物濃度測(cè)定。有效血濃度為25～35mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時(shí)應(yīng)即增補(bǔ)劑量，可按2～3mg/kg 計(jì)算。
(八)激素治療
地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，日2～3次;氫化可的松100mg靜脈注射，日1～2次;強(qiáng)地松5～10mg口服，日1～3次，有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。
(九)輔助過度換氣
目的是使體內(nèi)CO2排出，據(jù)估計(jì)動(dòng)脈血CO2分壓每下降0.13kPa(1mmHg)，可使腦血流遞減2%，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。
(十)神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用
這類藥物有：克腦迷、谷氨酸、三磷酸腺苷(ATP)、細(xì)胞色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿，γ一氨酪酸等?？砂床∏檫x用或合并應(yīng)用。一種比較多用的合劑是：細(xì)胞色素C15～20mg。輔酶A50μ、三磷酸腺苷20～40mg、正規(guī)胰島素6～10μ、維生素B650～100mg，維生素C1g和氯化鉀1g 加入10%葡萄糖溶液500ml中，稱為能量合劑作靜脈滴注，每日1～2劑，10～15日為一療程。
(十一)防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理
早期應(yīng)以預(yù)防肺部和尿路感染為主，晚期則需保證營養(yǎng)供給，防止褥瘡和加強(qiáng)功能訓(xùn)練等。