吞咽困難是腦卒中常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。有報(bào)告大約30～65%的急性腦卒中患者可發(fā)生吞 咽困難[1]，由于吞咽困難增加誤吸及其易致的支氣管肺炎[2]、脫水和營(yíng) 養(yǎng)不良，因此可顯著增加死亡率，臨床上常規(guī)的吞咽困難護(hù)理，由于缺乏攝食的綜合訓(xùn)練及 進(jìn)食技巧，效果總是不理想。為此，本科自2005年起采用治療性進(jìn)食的方法，針對(duì)不同期、 不同程度的吞咽困難，采取不同的進(jìn)食技巧及功能鍛煉，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選擇我院神經(jīng)科2005年6月至2007年5月住院的腦卒中病人72例，男40例， 女32例，年齡41～73歲;其中出血性卒中23例，缺血性卒中49例;口腔期吞咽困難11例，咽 喉期吞咽困難13例、食管期吞咽困難9例， 混合型39例;障礙程度按洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)[1]，Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅴ級(jí)4例。72例病人均有飲水嗆 咳、吞咽困難主癥。既往均無(wú)嚴(yán)重心肺疾患，如COPD、哮喘、支氣管炎、心功能不全、低血 壓及心率失常。
1.2 方法：對(duì)病人具有張口、吸吮、咀嚼能力，能夠隨意始發(fā)吞咽動(dòng)作病人，向其及家屬 說(shuō)明治療性進(jìn)食的意義和方法。進(jìn)食時(shí)選擇一定的體位和合適的飲食。進(jìn)食過(guò)程中由經(jīng)過(guò)培 訓(xùn)的護(hù)士全程進(jìn)行指導(dǎo)與鼓勵(lì)。
1.3 療效評(píng)定：由專人負(fù)責(zé)記錄、評(píng)定一個(gè)月后癥狀改善情況和洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)及 療效。將全部數(shù)據(jù)錄入微機(jī)并用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
本組72例患者，63例經(jīng)治療性進(jìn)食后飲水嗆咳明顯改善，進(jìn)食量明顯增加，無(wú)誤咽、肺部感 染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生;9例治療性進(jìn)食無(wú)效，其中6例患者由于治療依從性較差，3例患者因 受涼后發(fā)生呼吸道感染。
3 護(hù)理
3.1 進(jìn)食前評(píng)估：正確評(píng)估病人的張口、吸吮、咀嚼能力，通過(guò)體格檢查了解咽反射情況 及營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽困難程度。洼田氏飲水試驗(yàn)可簡(jiǎn)易判斷吞咽障礙程度。同時(shí)評(píng)估病人的心 理狀況、家屬對(duì)治療性進(jìn)食的態(tài)度。
3.2 體位的選擇：應(yīng)選擇既有代償作用又安全的體位。病人坐直，前傾約20°，頸部稍向 前彎曲，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，患肩以枕頭墊起。操作者位于病人健側(cè)。這種體位下進(jìn)食，食物不易 從口中漏出，有利于食物向舌跟運(yùn)送，，還可以減少向鼻腔返流及誤吸的危險(xiǎn)。
3.3 食物的狀態(tài)及入口量：根據(jù)病人的具體情況選擇易于吞咽的流質(zhì)、半流食、軟食，注 意食物的密度要均勻，宜粘而不易松散;每次攝食入口量，先以3～4ml開始，然后酌情增加 至1湯匙大小為宜。
3.4 協(xié)助技巧及觀察護(hù)理：護(hù)士站在病人前面，用拇指置于頦前，幫助嘴的閉合;中指置 于下頜下面，刺激舌肌的運(yùn)動(dòng);示指置于患側(cè)面部，促使頜骨運(yùn)動(dòng)。進(jìn)食過(guò)程中注意觀察： 咀嚼、吞咽及喝水的速度，有無(wú)嗆咳，進(jìn)食量及所需幫助的程度;疲勞程度、生命體征及面 部表情等。要等第一口完全咽下再喂第二口。有的患者進(jìn)食時(shí)不張嘴，這時(shí)要從牙縫中倒入 一匙水，刺激其張口，并且護(hù)士或讓患者自己用手托下頜，使口唇合攏，向兩側(cè)牽拉，舌稍 縮回附著上腭，才能進(jìn)行咽下運(yùn)動(dòng)。為防止誤咽，在進(jìn)食時(shí)囑患者吸足氣，吞咽前與吞咽時(shí) 憋住氣，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在 咽后部的食物殘?jiān)?。?duì)此類患者要常規(guī)床邊備吸引器，以防意外。
3.5 心理護(hù)理：腦卒中患者大多存在不同程度的肢體癱瘓、失語(yǔ)，語(yǔ)言不清、表達(dá)能力差 ，易出現(xiàn)煩躁、易怒和情緒抑郁等情況，有的甚至拒食。另外吞咽障礙患者及家屬常常有一 認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為在留置鼻飼管的情況下進(jìn)食是危險(xiǎn)的，并產(chǎn)生害怕心理，不敢進(jìn)行嘗試;而 吞咽障礙的康復(fù)又不是一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)的。因此，我們?cè)谶M(jìn)行治療性進(jìn)食時(shí)，應(yīng)針對(duì)卒中 病人的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并應(yīng)以和藹的態(tài)度，端 莊的儀表，穩(wěn)重的行為取得病人的信任。在進(jìn)食過(guò)程中多給予安慰鼓勵(lì)，切忌訓(xùn)斥。例1： 男性、71歲、干部、因右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴失語(yǔ)半月余入院，吞 咽障礙程度Ⅱ級(jí)。入院后患者表現(xiàn)情緒均較低落，拒絕鼻飼，不愿進(jìn)食，對(duì)外界反應(yīng)冷漠， 經(jīng)常對(duì)著其夫人吼。責(zé)任護(hù)士從其夫人處了解到患者患病前一直從事管理工作，平時(shí)個(gè)性較 強(qiáng)，半月來(lái)疾病無(wú)改善的跡象，加上最喜歡的大兒子因工作的關(guān)系已多天未來(lái)看望致心情煩 燥。責(zé)任護(hù)士先以熱情、和藹的態(tài)度接近患者，稱其為“張老”;借助寫字板與他交流興趣 的話題：兒子、孫子、以前的工作單位;同時(shí)向其講解疾病