肝移植

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肝移植手術(shù)

按照供肝種植部位不同，可分為原位肝移植術(shù)和異位肝移植術(shù)。原位肝移植按照供肝的靜脈與受體下腔靜脈的吻合方式不同，可分為經(jīng)典肝移植和背馱式肝移植。為解決供肝短缺和兒童肝移植的問題，又相繼出現(xiàn)了活體部分肝移植、減體積肝移植、劈裂式(劈離式)肝移植、多米諾骨牌式肝移植等。此外，還有輔助性肝移植、肝臟與心臟、腎臟等其他器官聯(lián)合移植等。目前全球開展最多的是同種異體原位肝移植術(shù)，即通常意義上的肝移植。簡言之，就是切除患者病肝后，按照人體正常的解剖結(jié)構(gòu)將供體肝臟植入受體(患者)原來肝臟所處的部位。

自1963年，現(xiàn)代肝移植之父美國醫(yī)生Starzl施行世界上第1例人體原位肝移植以來，歷經(jīng)40余年的蓬勃發(fā)展，肝移植已在全世界步入成熟時(shí)期。迄今全世界已累積實(shí)施肝移植手術(shù)超過10萬余例，每年以8000-10000例次的速度前進(jìn)。目前肝移植術(shù)后一年存活率>90%，5年存活率在70～85%，也就是說大部分患者均能長期健康的存活，最長的一名患者移植術(shù)后已存活36年，并育有1子。

與國外相比，我國的肝移植起步較晚。1977年我國開展了人體肝移植的嘗試，從此揭開了我國臨床肝移植的序幕。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，尤其是近10年的飛速發(fā)展，我國的肝移植已躋身于國際先進(jìn)行列。截止2011年10月，全國累計(jì)施行肝移植手術(shù)約20900例，術(shù)后療效已接近國際先進(jìn)水平。全國有80家醫(yī)院開展肝移植，其中規(guī)模較大的有20余家。

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肝移植適用癥

以上我們了解了國內(nèi)外肝移植的現(xiàn)狀，那么，到底什么樣的病人需要做肝移植呢?原則上，當(dāng)各種急性或慢性肝病用其他內(nèi)外科方法無法治愈，預(yù)計(jì)在短期內(nèi)(6-12個(gè)月)無法避免死亡者均是肝移植的適應(yīng)癥。起初肝移植僅是一個(gè)挽救生命的過程，而現(xiàn)在，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展、新型免疫抑制劑的應(yīng)用和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，肝移植圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率顯著下降，術(shù)后存活率和存活時(shí)間不斷提高。因此，肝臟病變所產(chǎn)生的癥狀導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量嚴(yán)重下降時(shí)，也成為肝移植的主要適應(yīng)癥之一。

近年來原位肝移植所治療的疾病病種不斷擴(kuò)大，迄今為止，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)肝移植已被成功用于60多種肝臟疾病的治療，依據(jù)疾病的性質(zhì)，可概括分為：終末期肝硬化疾病、肝臟惡性疾病、先天性代謝疾病和急性或亞急性肝功能衰竭。隨著肝移植經(jīng)驗(yàn)的增加，移植的禁忌證也在不斷地減少。許多原先認(rèn)為的絕對禁忌證現(xiàn)在變成了相對禁忌證，而許多相對禁忌證，現(xiàn)在反而成了適應(yīng)證。

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肝移植簡介

所謂肝移植手術(shù)，是指通過手術(shù)植入一個(gè)健康的肝臟到患者體內(nèi)，使終末期肝病患者肝功能得到良好恢復(fù)的一種外科治療手段。

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肝移植治療用藥

(一)治療

門靜脈高壓是肝硬化發(fā)展至一定程度后必然出現(xiàn)的結(jié)果起初可能無任何癥狀但門靜脈高壓發(fā)展到一定的階段可因食管胃底靜脈曲張破裂引起上消化道大出血促發(fā)肝性腦病肝腎綜合征腹水水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等一系列并發(fā)癥是造成肝硬化病人全身代謝和血流動(dòng)力學(xué)紊亂的重要原因因此對門靜脈高壓進(jìn)行有效的治療并防治并發(fā)癥尤為重要隨著近年來對門靜脈高壓病理生理學(xué)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究不斷發(fā)展以及治療手段的不斷改善對本病例治療的觀念也得到了徹底的轉(zhuǎn)變進(jìn)入了一個(gè)治療本癥的全新理念——早期持續(xù)和終身治療

1.一般治療和飲食治療門靜脈高壓病人病情穩(wěn)定而無明顯其他并發(fā)癥時(shí)可根據(jù)以下原則綜合治療以針對病因或相關(guān)因素治療為主

(1)休息：肝硬化門靜脈高壓病人在肝功能代償期一般不強(qiáng)調(diào)臥床休息病情輕微者可適當(dāng)參加一般工作但應(yīng)適當(dāng)減少勞動(dòng)時(shí)間及勞動(dòng)強(qiáng)度注意勞逸結(jié)合以不感覺疲勞為宜病情較重或近期曾有消化道大出血等并發(fā)癥史者應(yīng)停止工作以保證有足夠的臥床休息及睡眠時(shí)間防止疲勞休息可利于肝臟微循環(huán)的改善促進(jìn)肝細(xì)胞再生修復(fù)減輕肝損害

(2)飲食：由于門靜脈高壓病人整個(gè)胃腸道功能受到影響因此應(yīng)給予高熱量易消化的軟食對于慢性肝病病人通過合適的飲食可以補(bǔ)充營養(yǎng)改善肝臟代謝增強(qiáng)機(jī)體抵抗力促進(jìn)肝細(xì)胞再生修復(fù)并能防止各種并發(fā)癥的發(fā)生原則上宜給予熱量充足富含各種維生素的食物食物中除含有高糖高蛋白質(zhì)(有肝性腦病者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入)適當(dāng)脂肪維生素外還應(yīng)含有各種無機(jī)鹽及微量元素每天熱量要保證在8371～12556(2000～3000卡)以高糖為主如米面谷類蛋白質(zhì)每天給予100g左右盡量選用富含各種氨基酸或氨基酸比較完全的蛋白質(zhì)如魚瘦肉禽蛋奶及豆制品等脂肪一般不宜過多每天30～50g即可食物以軟食為主應(yīng)避免堅(jiān)硬粗糙食物對食管胃黏膜造成機(jī)械損傷盡量控制辛辣刺激性食物嚴(yán)禁飲酒對于出現(xiàn)并發(fā)癥或進(jìn)食不足者可給予靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)

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肝移植脾切除術(shù)

由于門靜脈高壓引起的脾大脾功能亢進(jìn)是繼發(fā)性屬脾臟淤血造成的針對門靜脈高壓引起的脾大脾功能亢進(jìn)在病人無上消化道出血史脾大伴有明顯脾功能亢進(jìn)者可行選擇性脾動(dòng)脈部分栓塞以縮小脾臟減輕脾亢而很少選擇單純性脾切除術(shù)如有并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血或有出血危險(xiǎn)者可在行脾切除術(shù)的同時(shí)加上分流或斷流術(shù)

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肝移植診斷鑒別

輔助檢查

1.大多數(shù)病人都有肝炎病史、酗酒史或血吸蟲病史，少數(shù)患者是不明原因的黃疸病史，平時(shí)可能容易流鼻血或牙齦易出血、慢性腹瀉、腹脹、下肢浮腫等異常表現(xiàn)。

2.如果到醫(yī)院做體檢，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)有黃疸、手掌發(fā)紅(肝掌)、胸前有蜘蛛痣及腹壁靜脈曲張，脾臟腫大以及腹水等。

3.為了做出初步判斷，醫(yī)生首先是開出常規(guī)的無創(chuàng)檢查，比如檢驗(yàn)血尿便常規(guī)、凝血功能、肝功能(主要看膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶)、甲胎蛋白(肝癌的篩查)，檢查有無乙肝或丙肝的感染，懷疑血吸蟲病則作糞孵化試驗(yàn)或血清環(huán)卵試驗(yàn)。

4.彩超也很常用，可以大致了解肝、脾大小和有無肝硬化、腹水及其嚴(yán)重程度，并掃描門靜脈系統(tǒng)有無血栓形成，門靜脈通暢性、血流量及血流方向等。

5.腹部增強(qiáng)CT掃描是對門靜脈高壓癥有確診價(jià)值的檢查，可以清晰的觀察到門靜脈的直徑、有無血栓、是否存在大量的曲張血管、肝臟病變程度及有無肝癌，脾臟的情況，腹水的量。CT是關(guān)鍵檢查，對下一步的治療具有指導(dǎo)作用。

6.如果希望了解患者的食道和胃底是否有曲張靜脈及其程度，簡單的方法是X線鋇餐檢查，準(zhǔn)確性高的是做纖維胃鏡，能夠同時(shí)判斷有無將要出血的風(fēng)險(xiǎn)并做治療。

7.測量門靜脈壓力是診斷門靜脈高壓癥的直接證據(jù)，有創(chuàng)測量目前很少用到，一般都做核素心肝血流比(H/L)來間接推測門靜脈壓力

鑒別診斷

1.患者出血嘔血或者黑便，可能是門靜脈高壓引起的食管曲張靜脈破裂出血，但也要意識到胃或十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎，胃癌等疾病也會(huì)引起消化道的出血。通過詳細(xì)回顧分析病情、全面完善查體和上述的化驗(yàn)檢查都有助于這幾種疾病的鑒別。

2.患者出血貧血、白細(xì)胞和血小板低，主要是和各種血液系統(tǒng)方面的疾病鑒別，比如骨髓纖維化或增生異常、血小板減少性紫癜等，通常做骨髓穿刺或活檢及進(jìn)行血液科特殊的化驗(yàn)檢查可以明確診斷。

3.患者出現(xiàn)大量腹水的原因其實(shí)是很多的，包括腹膜結(jié)核、心功能不全、少數(shù)免疫系統(tǒng)和腎臟的疾病、腹腔或卵巢的腫瘤等等，有些病例往往需要多學(xué)科的會(huì)診才能確診。

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肝移植手術(shù)禁忌癥

絕對禁忌證

一般來說，有以下情況的患者不宜做肝移植：肝外存在難以根治的惡性腫瘤;存在難于控制的感染;難以戒除的酗酒或吸毒者;患有嚴(yán)重心、肺、腦、腎等重要臟器器質(zhì)性病變;有難以控制的心理變態(tài)或精神疾病。

相對禁忌證

此外，有以下情況的患者目前一般來說做肝移植還要慎重考慮：年齡65歲以上者;門靜脈或腸系膜上靜脈血栓者;來自于膽道系統(tǒng)的敗血癥;以往有精神病史或藥物濫用史。

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肝移植術(shù)前檢查

肝移植術(shù)前全身性系統(tǒng)檢查主要是對心、肺、腎等重要臟器功能的評估，心理精神狀態(tài)的評估，營養(yǎng)狀況評估以及感染性疾病評估。具體來說可以分為常規(guī)檢查、特殊檢查和個(gè)體化檢查這三類。

常規(guī)檢查主要有血液、尿液、糞便、痰液檢查，以及胸部X線平片、心電圖、腹部B超檢查。

特殊檢查主要有肝臟彩色超聲和腹部磁共振或CT血管成像(了解門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈和下腔靜脈的解剖和血流情況)，以及膽道系統(tǒng)的磁共振成像(了解肝內(nèi)外膽道的解剖結(jié)構(gòu))。

個(gè)體化檢查主要是根據(jù)初步檢查的結(jié)果決定是否進(jìn)行更深入的檢查，如乙肝患者加作HBV-DNA和病毒耐藥變異株的檢查;原有心肺疾患者選擇性加作肺功能測定、超聲心動(dòng)圖、冠脈造影、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等。

肝癌患者肝移植需要的檢查

此外對于肝癌患者，肝移植是最佳的治療手段，因?yàn)楦我浦材茏畲笙薅鹊那谐[瘤及硬化的肝臟，從根本上消除肝癌產(chǎn)生的土壤;同時(shí)可避免出現(xiàn)肝切除術(shù)后肝功能衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥。但其面臨的最大問題仍是移植術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為移植后腫瘤復(fù)發(fā)的原因是手術(shù)時(shí)肝外已存在常規(guī)方法檢查不出的轉(zhuǎn)移灶或手術(shù)操作造成的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)。因此，肝腫瘤患者在肝移植前必須進(jìn)行系統(tǒng)全面的檢查，排除肝外轉(zhuǎn)移灶的存在以及多原發(fā)腫瘤的可能。

首先是全面的體格檢查和包括AFP、CA19-9等的血清腫瘤標(biāo)志物檢查;其次是全面的影像學(xué)檢查，如胸部平片及CT掃描排除肺轉(zhuǎn)移及肺部原發(fā)腫瘤，頭顱CT或MRI掃描排除腦轉(zhuǎn)移及腦原發(fā)腫瘤，同位素骨掃描排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移，腹部CT、MRI掃描觀察有無腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管受侵犯;最后根據(jù)病史及檢查結(jié)果選擇進(jìn)一步檢查。此外，PET-CT可以一次性完成全身掃描，使患者在一次檢查過程中對全身各個(gè)組織器官進(jìn)行詳細(xì)的篩查，有助于發(fā)現(xiàn)除了原發(fā)腫瘤之外全身其他部位的轉(zhuǎn)移，較CT及MRI有更高的敏感性和準(zhǔn)確性，也克服了全身核素骨掃描圖像對除了骨組織以外的其他組織無法提供病變信息的不足，在肝移植術(shù)前評估中起著越來越重要的作用，部分患者因此改變了診斷分期及相應(yīng)的治療計(jì)劃。

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肝移植術(shù)后復(fù)查

肝移植術(shù)后圍手術(shù)期中，完善的檢查必不可少，能使醫(yī)生對患者術(shù)后各階段恢復(fù)情況作出全面深入的了解并正確指導(dǎo)治療。通常術(shù)后的化驗(yàn)和檢查包括如下一些內(nèi)容：

生命體征：包括體溫、血壓、脈搏、呼吸的定時(shí)測定，必要時(shí)還會(huì)測定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓等，隨著患者病情恢復(fù)逐漸簡化。

尿、糞常規(guī)和培養(yǎng)：每周測定1～2次。

血常規(guī)、電解質(zhì)和肝、腎功能：至少每日檢查1次，恢復(fù)正常后每周檢查2次。

凝血功能檢查：治療早期每天檢查1次，恢復(fù)正常后可每周檢查1～2次。

免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測：每日早晨測定1次。待血藥濃度基本穩(wěn)定且達(dá)到理想水平后，可每周檢查1次。

肝炎病毒檢測：常規(guī)測定乙肝二對半，丙肝病毒抗體，以及乙肝、丙肝病毒DNA復(fù)制情況。術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行首次檢查，以后根據(jù)情況定期復(fù)查。

巨細(xì)胞病毒、EB病毒檢測：免疫抑制治療期間每2～4周測定1次。

血氨檢查：患者出現(xiàn)神志和精神改變時(shí)及時(shí)測定并連續(xù)觀察，平時(shí)每周1次。血培養(yǎng)：當(dāng)懷疑全身感染時(shí)檢查并進(jìn)行抗生素藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。

引流物、分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和真菌檢測：每周1次，當(dāng)懷疑感染應(yīng)隨時(shí)復(fù)查。

胸部X線片：早期每周1～2次床旁胸片，呼吸功能穩(wěn)定后每2周1次，當(dāng)懷疑肺部病變時(shí)隨時(shí)檢查。

超聲檢查：術(shù)后一周內(nèi)每日1次床旁彩超，連續(xù)多次結(jié)果正常后可改為每2～4周復(fù)查1次。超聲檢查可以在病人完全沒有痛苦的情況下幫助移植醫(yī)生了解患者有無胸水、腹水、新肝大小和質(zhì)地、血管和膽道吻合口是否通暢。手術(shù)后一周內(nèi)往往是出血、血栓和排異反應(yīng)等并發(fā)癥高發(fā)的時(shí)段，利用彩超往往可以在病人出現(xiàn)不適癥狀之前及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并及時(shí)處理。

肝穿刺活檢：若懷疑肝臟發(fā)生排斥反應(yīng)可能，應(yīng)做肝穿刺病理學(xué)活組織檢查。它是診斷移植肝臟是否發(fā)生排斥的金標(biāo)準(zhǔn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。正常情況下，患者肝功能的各項(xiàng)生化指標(biāo)平行下降,術(shù)后3～4周左右可以恢復(fù)到正常，這是移植成功的表現(xiàn)。一旦發(fā)生感染、排異、血管和膽道并發(fā)癥時(shí)，肝功能的恢復(fù)往往需要更長的時(shí)間。

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肝移植術(shù)后護(hù)理

患者康復(fù)出院后，需要依靠自我護(hù)理，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，絕不可輕信他人的勸告更改或停藥;掌握服藥的劑量、時(shí)間、次數(shù)、方法。另外患者應(yīng)該保持生活規(guī)律，避免勞累，但這并不意味著只讓患者整天臥床休息，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是有益的，隨著身體的日漸康復(fù)，患者完全可以恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和工作。

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肝移植手術(shù)時(shí)間

肝移植其手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常規(guī)外科手術(shù)。隨著外科技術(shù)的突飛猛進(jìn)，在許多肝移植中心，一臺(tái)經(jīng)典的原位肝移植手術(shù)現(xiàn)在一般只需4～6個(gè)小時(shí)就能順利完成。當(dāng)然，手術(shù)時(shí)間的長短取決于很多因素，包括病人是否有過上腹部手術(shù)史、醫(yī)師的熟練程度、手術(shù)的方式、是否進(jìn)行體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流等，手術(shù)的復(fù)雜程度越高，時(shí)間也相對越長。手術(shù)時(shí)間越短，對患者的術(shù)后恢復(fù)也越有利。術(shù)后的住院時(shí)間往往因人而異。大多數(shù)病人在術(shù)后的3周到一個(gè)月左右的時(shí)間內(nèi)身體狀況就能得到恢復(fù)，可以順利出院。但也有少部分病人由于術(shù)后早期的并發(fā)癥或需要調(diào)整免疫抑制藥物，會(huì)適當(dāng)延長住院時(shí)間，一旦情況穩(wěn)定，就能安排出院了。