慢性肺源性心臟病(簡稱肺心病)是由于各種疾病引起肺臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高，右心肥大，最后常常導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，為我國常見病和多發(fā)病。在我國肺心病主要由慢性支氣近管炎、肺氣腫引起，約占80%-90%，其發(fā)病率是吸煙者高，中老年比青年高。臨床主要表現(xiàn)根據(jù)其病程發(fā)展分早期功能代償期、晚期功能失代償期。功能代償期主要表現(xiàn)為肺原性疾病，如肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，長期慢性咳嗽、咳痰或哮喘病史，易感心悸、氣短，桶狀胸，肺部聽診過清音，干濕性羅音;功能失代償期主要表現(xiàn)為心力衰竭和呼吸衰竭并肺心病等。主要治療原則是急性加重期積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭;緩解期要增強(qiáng)病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生。
常見的護(hù)理問題有
①氣體交換受損;②清理呼吸道無效;③心輸出量減少;④活動(dòng)無耐力;⑤語言溝通障礙;⑥體液過多;⑦潛在的并發(fā)癥--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。
氣體交換受損
[相關(guān)因素]
肺組織功能下降。
心衰、呼衰所致。
[主要表現(xiàn)]
呼吸困難、紫紺、呼吸急促、胸悶、心悸、心率過速。
動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓<8kpa(60mmhg)paco2↑>6.67kPa(50mmHg).
有喘憋癥狀。
[護(hù)理目標(biāo)]
病人的動(dòng)脈血?dú)庵翟诨A(chǔ)范圍內(nèi)。
病人主訴喘憋癥狀減輕。
[護(hù)理措施]
保持病室內(nèi)空氣新鮮，其溫度、濕度適宜，每日早晚各通風(fēng)1次，每次15-30min，溫度控制在20-22℃，濕度為50%-70%。
給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。
遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，同時(shí)向病人說明其意義和目的。
指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧 ，如橫膈式呼吸及縮嘴呼吸。
鼓勵(lì)病人積極咳出痰液，保持呼吸道通暢。
病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以增加肺活量。
發(fā)生呼吸困難時(shí)，陪伴病人以減輕其焦慮緊張情緒。
定時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓Ｃ芮杏^察病情變化，如有無壓痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀。
必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及支氣管擴(kuò)張劑，并密切觀察藥物的副作用。
指導(dǎo)病人戒煙，少去人群集中、空氣污染的公共場所。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
心率和呼吸的頻率，節(jié)律及紫紺狀態(tài)的改變。
動(dòng)脈血?dú)夥治鲋驳淖兓?/p>
清理呼吸道無效
[相關(guān)因素]
疲乏、無力咳嗽。
痰多且痰液粘稠。
無效的咳嗽方式。
[主要表現(xiàn)]
咳嗽，咳痰。
無力，呼氣急促。
呼吸音改變，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度異常。
[護(hù)理目標(biāo)]
病人呼吸道保持通暢，痰能有效咳出。
[護(hù)理措施]
向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)其進(jìn)行有效排痰技巧。
觀察相關(guān)因素，并消除或減少相關(guān)因素，使痰排出。
指導(dǎo)端正病人根據(jù)自身病情，按解剖位，采取適當(dāng)體位，進(jìn)行體位引流，促使痰液排出保持呼吸道通暢。
排痰前向病人解釋并協(xié)助其翻身、拍背、自外向內(nèi)，由下向上。
囑病人多飲水，每日1000-1500ml。
排痰后作好口腔護(hù)理。
遵醫(yī)囑給予蒸氣吸入或超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰。
若病情允許，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，促進(jìn)排痰。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
痰液的量、性狀、氣味、顏色。
呼吸的型態(tài)及呼吸音的改變。
心輸出量減少
[相關(guān)因素]
肺動(dòng)脈高壓所致。
右心室肥厚。
心臟泵出血量減少。
[主要表現(xiàn)]
呼吸困難，呈端坐呼吸、紫紺、呼吸短促，心悸、胸悶。
神志改變，說話顛三倒四，煩躁不安，意識(shí)不清。
活動(dòng)后呼吸困難加重，心率快，尿少。
[護(hù)理目標(biāo)]
病人活動(dòng)耐力增加。
呼吸平穩(wěn)，尿量增加，神志清楚。
[護(hù)理措施]
有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理、治療活動(dòng)，以減少不必要的干擾，從而使病人得到充分休息。
給病人提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證病人充足的休息及睡眠時(shí)間。
協(xié)助病人滿足生活需要，將常用物品放在病人易拿到的地方，盡量減少病人體力消耗及病人的活動(dòng)量。
給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵(lì)少量多餐，以減少用餐時(shí)的疲勞。
必要時(shí)遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿藥，減輕心臟負(fù)荷，并密切觀察用藥后反應(yīng)及療效。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
生命體征、血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。
精神狀況、尿量的改變、周圍血管的灌注量、有無紫紺等。
心臟負(fù)荷增加的原因及誘因，如活動(dòng)、紫張、吸煙等。
活動(dòng)無耐力
[相關(guān)因素]
肺動(dòng)脈高壓所致。
心肌受損所致。
情緒不穩(wěn)，焦慮不安。
[主要表現(xiàn)]
呼吸困難，紫紺，稍活動(dòng)呼吸困難加重或喘憋不適。
身體虛弱，疲乏無力。
[護(hù)理目標(biāo)]
活動(dòng)耐力逐漸增加，無喘憋癥狀，血?dú)夥治鲋翟谡７秶鷥?nèi)。
活動(dòng)時(shí)虛弱/疲勞感減輕或消失。
[護(hù)理措施]
評(píng)估活動(dòng)無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。
遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，提高動(dòng)脈血氧分壓，防止心肌、腦缺氧，活動(dòng)后臥床休息，必要時(shí)吸氧緩慢增加活動(dòng)量。
耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時(shí)間。
保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)。
加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并隨時(shí)為病人解決日常生活需要。
與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間，先讓病人在床上活動(dòng)四肢，然后在床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以病人耐受為宜。
外出檢查，上廁所時(shí)派專人陪同，保證其安全。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
病人活動(dòng)的耐受水平及活動(dòng)無耐力的表現(xiàn)。
活動(dòng)時(shí)呼吸、心率頻率，節(jié)律及紫紺的變化。
動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?/p>
語言溝通障礙
[相關(guān)因素]
呼吸困難導(dǎo)致說話費(fèi)力。
呼衰、心衰致缺氧引起腦功能障礙。
肺心病。
[主要表現(xiàn)]
呼吸困難，定向力差，措詞不當(dāng)，不能說通用的語言。
說話含糊不清，難以用語言表達(dá)思想。
不說話或不能說話。
[護(hù)理目標(biāo)]
病人能表達(dá)基本需要。
能滿意地使用改變后交流方式進(jìn)行交流。
[護(hù)理措施]
觀察病人溝通障礙的相關(guān)因素，確認(rèn)可以使用的交流方式。
保持病室安靜，鼓勵(lì)病人，不要急躁。
借助卡片、筆、本子、手勢(shì)、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。
盡量提問一些簡單的句子，讓病人用是或否或點(diǎn)頭、搖頭來回答。
安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護(hù)士，提供連續(xù)性護(hù)理，以養(yǎng)活無效交流次數(shù)。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
病人的聽、寫、讀和理解能力及表達(dá)能力。
病人能夠表達(dá)的基本語言。
六、體液過多
[相關(guān)因素]
1心輸出量減少引起排尿減少。
2飲食不當(dāng)，液體攝入量過多，鈉入量過多。
3心衰、呼吸致內(nèi)分泌功能失調(diào)引起水、鈉潴留。
主要表現(xiàn)
1全身水腫或下肢水腫，尿量減少。
2呼吸短促，端坐呼吸。
3入量大于出量，呼吸音異常。
護(hù)理目標(biāo)
1病人對(duì)有關(guān)飲食和飲水的限制，表示理解。
2尿量增加，水腫減輕。
護(hù)理措施
1給病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有關(guān)限制飲食和飲水的必要性。
2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。
3準(zhǔn)確記錄24h出入水量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。
4指導(dǎo)病人進(jìn)食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進(jìn)易消化，高蛋白，高熱量，高維生素的低鹽飲食。
5遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人服藥，并密切觀察用藥后效果及不良反應(yīng)。
6限制輸液速度和每天液體攝入量，以實(shí)際出量加500mL為標(biāo)準(zhǔn)控制入量。
重點(diǎn)評(píng)價(jià)
1水腫的部位，范圍，程度;尿量的改變情況。
2每日攝入的蛋白質(zhì)，食鹽及每日出入水量，輸液的速度。
七、潛在的并發(fā)癥--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡
相關(guān)因素
1感染致痰多，使通氣和換氣功能進(jìn)一步加重，引起酸中毒或堿中毒。
2利尿劑的應(yīng)用。
3心肺功能不全，致體液總量發(fā)生改變，引起電解質(zhì)濃度改變。
4心衰、呼衰致動(dòng)脈血氧分壓下降，動(dòng)脈血二氧化碳分壓上升引起酸堿失衡。
主要表現(xiàn)
1血?dú)夥治?、E4A異常。
2尿量改變、體液改變、水腫。
3心律失常、嘔吐、腹脹、腹瀉、全身疲乏無力、精神委靡等。
護(hù)理目標(biāo)
1實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測血?dú)夥治?、E4A正常。
2無尿少、水腫不適表現(xiàn)。
3病人精神狀況好，食欲正常。
護(hù)理措施
1正確記錄24h出入水量及量測體重變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。
2及時(shí)采集血標(biāo)本，測定電解質(zhì);血?dú)夥治霰O(jiān)測動(dòng)脈血氧分壓，動(dòng)脈血二氧化碳分壓的變化情況，及時(shí)糾正堿中毒、酸中毒，使酸堿保持平衡。
3密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。
4在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時(shí)。
5根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人飲食及治療方案：
對(duì)于低鈉血癥
?、僦笇?dǎo)病人進(jìn)含鹽過高的飲食;②遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)及鈉的攝入量，并定時(shí)監(jiān)測。
對(duì)于低鉀血癥
①遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)液，口服補(bǔ)鉀應(yīng)在飯后或進(jìn)餐時(shí)，減少對(duì)胃腸道的刺激;②鼓勵(lì)病人每日多吃富含鉀的食物;如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和飲料。
對(duì)于高鈉血癥
?、傧拗汽}的攝入量，進(jìn)低鹽或無鹽飲食;②盡量避免進(jìn)含鈉過高的食品罐頭;③高鈉血癥通常是大量失水所致，在補(bǔ)充體液時(shí)定時(shí)監(jiān)測(因心衰病人的水平衡不穩(wěn)定，變化很快)。
對(duì)于高鉀血癥
①減少鉀的攝入量，并停有保留利尿劑;②指導(dǎo)病人避免食用含鉀過高的食物和藥物;③必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng);④必要時(shí)進(jìn)行血液透析治療，并做好透析前、后護(hù)理。