1、結(jié)締組織病簡(jiǎn)介
結(jié)締組織病，以疏松結(jié)締組織粘液樣水腫及纖維蛋白樣變性為病理基礎(chǔ)的一組疾病。最早認(rèn)為主要是膠原纖維發(fā)生纖維蛋白樣變性所致，故稱為彌漫性膠原病或膠原血管病，以后認(rèn)為主要病變不僅限于膠原纖維，而改稱為結(jié)締組織病。病因不十分清楚，一般認(rèn)為與遺傳、免疫及病毒感染等有一定關(guān)系，是多因性疾病。隨著免疫學(xué)的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)多數(shù)結(jié)締組織病均伴有免疫學(xué)的異常，如抑制性T細(xì)胞功能低下、體液免疫功能亢進(jìn)，有些結(jié)締組織病有自身抗體存在，故也將這組病歸入免疫性疾病或自身免疫性疾病。
2、結(jié)締組織病分類
風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展后，有人又將結(jié)締組織病概括于風(fēng)濕病中。雖然這組疾病不太多見(jiàn)，但病情常較嚴(yán)重，有的可影響生命。皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑療效較好，可緩解病情，但不能根治。
結(jié)締組織病包括紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、韋格納氏肉芽腫、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎及干燥綜合征等。美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1982年修訂的風(fēng)濕病分類中，結(jié)締組織病還可包括變應(yīng)性血管炎、貝赫切特氏病、結(jié)節(jié)性非化膿性發(fā)熱性脂膜炎等。結(jié)締組織病具有某些臨床、病理學(xué)及免疫學(xué)方面的共同點(diǎn)，如多系統(tǒng)受累(即皮膚、關(guān)節(jié) 、肌肉、心、腎、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)等可同時(shí)受累)，病程長(zhǎng)，變化多，可伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、血管炎、血沉增快、γ球蛋白增高等;但又各具有特征性的表現(xiàn)。
廣義的結(jié)締組織病還包括一組遺傳性的結(jié)締組織病，即由于先天性的缺陷使結(jié)締組織中某種成分(如膠原、彈性蛋白或糖胺聚糖)的生物合成或降解發(fā)生異常而引起的疾病。
3、結(jié)締組織病診斷標(biāo)準(zhǔn)
臨床常用 Sharp 標(biāo)準(zhǔn)
1、主要標(biāo)準(zhǔn)
①重度肌炎;
?、诜尾坷奂? 二氧化碳彌散功能小于70% 、肺動(dòng)脈高壓、肺活檢示增殖性血管損傷);
?、劾字Z現(xiàn)象/食管蠕動(dòng)功能降低;
④腫脹手或手指硬化;
?、菘?ENA 大于或等于1∶10000，抗U1RNP(+)及抗Sm(-)。
2、次要標(biāo)準(zhǔn)
?、倜摪l(fā);
?、诎准?xì)胞減少;
③貧血;
?、苄啬ぱ?
⑤心包炎;
?、揸P(guān)節(jié)炎;
?、呷嫔窠?jīng)病變;
?、囝a部紅斑;
?、嵫“鍦p少;
?、廨p度肌炎。
確診
?、?4個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn);②血清學(xué)抗RNP(+)，滴度大于1∶4000，需除外Sm 抗體陽(yáng)性。
可能診斷
①臨床上3 個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或2 個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)及2 個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn);②血清學(xué)抗RNP抗體陽(yáng)性，滴度大于1∶1000。
4、結(jié)締組織病實(shí)驗(yàn)室檢查
本病幾乎所有病人都有高滴度的(常>1:1000) 熒光抗核抗體,呈斑點(diǎn)型.用血細(xì)胞凝集試驗(yàn)可檢測(cè) 到可提取核抗原(ENA)的抗體滴度很高(>1:100000),因?yàn)镋NA的組分是一種對(duì)核糖核酸酶(RNase) 敏感的細(xì)胞核糖核蛋白,故以RNase消化后即可消除ENA和血細(xì)胞凝集反應(yīng),免疫擴(kuò)散法可以肯定抗RNP抗體的存在,而抗ENA的耐核糖核酸酶的Sm組分抗體一般不存在。通?？筊NP抗體持續(xù)多年,但在長(zhǎng)期緩解的病人,該抗體水平可顯著下降或轉(zhuǎn)陰。本病不常見(jiàn)抗DNA抗體及狼瘡細(xì)胞.類風(fēng)濕凝集素常為陽(yáng)性,滴度常增高,血沉常增快,75%病人 有彌漫的高丙球蛋白血癥,達(dá)2~5g/dl.只有約25%病人血清補(bǔ)體有輕度到中度減少.有活動(dòng)性肌 炎時(shí)血清肌酸激酶和醛縮酶通常增高. 本病30%~40%病人有中度貧血與白細(xì)胞減少.有臨床意義的Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性的溶血性貧血與血小板減少不常見(jiàn)。有腎小球腎炎時(shí)尿常規(guī)可查到血尿,管型和蛋白。
5、結(jié)締組織病致密結(jié)締組織
致密結(jié)締組織(dense connctive tissue)的組成與疏松結(jié)締組織基本相同，兩者的主要區(qū)別是，致密結(jié)締組織中的纖維成分特別多，而且排列緊密，細(xì)胞和基質(zhì)成分很少。除彈性組織外，絕大多數(shù)的致密結(jié)締組織中以粗大的膠原纖維束為主要成分，其中含少量纖維細(xì)胞、小血管和淋巴管。按纖維的性質(zhì)和排列方式不同，可將致密結(jié)締組織分為以下幾種類型：
1.不規(guī)則致密結(jié)締組織分布于真皮的網(wǎng)狀層、鞏膜。
大多數(shù)器官的被膜等處。以膠原纖維為主，粗大的膠原纖維束互相交織成致密的網(wǎng)或?qū)?。纖維的走行方向與承受機(jī)械力學(xué)作用的方向相適應(yīng)。纖維束間有少量基質(zhì)和成纖維細(xì)胞、纖維細(xì)胞、小血管及神經(jīng)束等。
2.規(guī)則致密結(jié)締組織肌膽為其典型代表。膠原纖維束平行而緊密排列，束間有沿其長(zhǎng)軸成行排列的細(xì)胞，稱腱細(xì)胞，它是一種變形的成纖維細(xì)胞，胞體伸出許多翼狀突起，插入纖維束間并將其包裹。細(xì)胞的橫切面呈星形，核位于細(xì)胞的中央。
3.彈性組織(elastic tissue)是富于彈性纖維的致密結(jié)締組織，如項(xiàng)韌帶、黃韌帶、聲帶等。由粗大的彈性纖維平行排列成柬，并以細(xì)小的分支連接成網(wǎng)，其間有膠原纖維和成纖維細(xì)胞。
體內(nèi)有很多部位的結(jié)締組織是疏松與致密結(jié)締組織之間的過(guò)渡形態(tài)，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是：由較細(xì)密的膠原纖維、彈性纖維和網(wǎng)狀纖維交織成網(wǎng)，其中含有較多的細(xì)胞成分、小血管和神經(jīng)等。如消化道、呼吸道粘膜固有層的結(jié)締組織即屬于此種，常稱其為細(xì)密的結(jié)締組織。
6、結(jié)締組織病一般特點(diǎn)
結(jié)締組織由大量的細(xì)胞間質(zhì)和散在其中的細(xì)胞組成。細(xì)胞種類較多，數(shù)量較少，分散而無(wú)極性。細(xì)胞間質(zhì)包括基質(zhì)、纖維和組織液?；|(zhì)是無(wú)定形的膠體樣物質(zhì)，纖維為細(xì)絲狀，包埋在基質(zhì)中。
結(jié)締組織分布廣泛，形態(tài)多樣。如纖維性的肌腱、韌帶、筋膜;流體狀的血液;固體狀的軟骨和骨等。在機(jī)體內(nèi)，結(jié)締組織主要起支持、連接、營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)等多種功能。
7、結(jié)締組織病原因
根據(jù)多種免疫學(xué)檢測(cè)異常，認(rèn)為本病系自身免疫病，患者有B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)和T抑制性淋巴細(xì)胞功能減低。Palaeios(1981)等發(fā)現(xiàn)患者T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)異常，與SLE中不同，MCTD患者循環(huán)Tar細(xì)胞數(shù)正?；蛟龈?，但對(duì)T淋巴細(xì)胞反饋抑制受損，此功能異常不能以血清胸腺因子糾正，或認(rèn)為患者的T抑制性淋巴細(xì)胞對(duì)T輔助性淋巴細(xì)胞的抑制功能受損，或由于U1RNP抗體通過(guò)Fc受體能穿透單個(gè)核細(xì)胞，使T抑制性細(xì)胞也存在缺陷?；颊叩膯魏送淌上到y(tǒng)清除免疫復(fù)合物Fc受體的功能正常。
由于本病抗dsDNA抗體少或陰性而抗nRNP抗體增高，有人認(rèn)為病毒等感染，產(chǎn)生細(xì)胞損傷和ENA因具有可溶特性，較DNA容易進(jìn)入血流，促使抗體產(chǎn)生及免疫復(fù)合物的形成，然后沉著于各種組織和臟器，產(chǎn)生相關(guān)的癥狀。
至于MCTD中腎臟發(fā)病率少，Morris和Hamberger等經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明ENA可抑制DNA和抗DNA抗體的免疫復(fù)合物的合成，從而對(duì)腎臟起保護(hù)作用。但近來(lái)亦有研究認(rèn)為腎臟累及可高達(dá)25%，提示RNP免疫復(fù)合物無(wú)保護(hù)作用。
8、結(jié)締組織病病因
(一)免疫學(xué)研究鑒于患者血清免疫球蛋白增高，肌肉活檢標(biāo)本示微小血管內(nèi)有IgG、IgM和C3以及補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物C56- C9沉積，沉著的程度似與疾病活動(dòng)性相關(guān)。Arahata和Engel證實(shí)在DM的炎癥性病灶中有B細(xì)胞的顯著增多，提示局部體液效應(yīng)的增強(qiáng)。但亦有學(xué)者認(rèn)為這些抗體的沉積是肌肉損傷的后果而非其原因。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者周圍血淋巴細(xì)胞在加入橫紋肌抗原后其轉(zhuǎn)化率以及巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)對(duì)照組為高，且與其活動(dòng)度呈正相關(guān)。經(jīng)用糖皮質(zhì)激素減低?；颊咧車馨图?xì)胞在體外組織培養(yǎng)對(duì)肌母細(xì)胞有細(xì)胞毒作用。其損傷作用可能是釋放淋巴毒素或直接粘附和侵入肌纖維。
有人認(rèn)本病與SLE和硬皮病等有許多共同的臨床和免疫學(xué)異常，如部分病例可找到LE細(xì)胞、抗核抗體和類風(fēng)濕因子檢測(cè)陽(yáng)性，用熒光抗體技術(shù)在表皮基底膜、血管壁可見(jiàn)免疫球蛋白沉積，且血清中發(fā)現(xiàn)有抗多發(fā)性肌炎抗原-1(簡(jiǎn)稱抗PM-1)和抗肌凝蛋白抗體，故提出自身免疫疾病學(xué)說(shuō)，又如在伴發(fā)惡性腫瘤患者，腫瘤的切除可使本病癥狀緩解，用患者腫瘤提出液做皮內(nèi)試驗(yàn)呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，且被動(dòng)轉(zhuǎn)移試驗(yàn)亦為陽(yáng)性?；颊哐逯邪l(fā)現(xiàn)有對(duì)腫瘤的抗體。這些惡性腫瘤作為機(jī)體自身抗原而引起抗體的產(chǎn)生。又腫瘤組織可與體內(nèi)正常的肌纖維、腱鞘、血管、結(jié)締組織間發(fā)生交叉抗原性，因而能與產(chǎn)生的抗體發(fā)生交叉的抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致這些組織的病變，從而作為本病自身免疫患學(xué)說(shuō)的依據(jù)。
(二)感覺(jué)學(xué)說(shuō)近年來(lái)有學(xué)者將患者的肌肉和皮損作電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)肌細(xì)胞核內(nèi)，血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管周圍的組織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞漿和核膜內(nèi)有類似粘病毒或副粘病毒的顆粒，近報(bào)告從11歲女孩病變肌肉中分離出柯薩奇(Coxackie)A9病毒，故提出感染學(xué)說(shuō)。然而在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中至今未能在注射患者的肌肉、血漿而導(dǎo)致肌肉炎癥，從患者血液中不能測(cè)出抗病毒的抗體。
在小兒皮肌炎患者，發(fā)病前常有上呼吸道感染史，抗鏈球菌“O”值增高，以抗生素合并皮質(zhì)固醇治療可獲良效，提出感染變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)。
(三)血管病變學(xué)說(shuō)血管病變特別在兒童型DM曾被描述。任何彌漫性血管病變可以產(chǎn)生橫紋肌的缺血，從而引起單個(gè)纖維的壞死和肌肉的梗死區(qū)。在DM/PM特別兒童患者中有毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血栓的證據(jù)，且有免疫復(fù)合物沉積在肌肉內(nèi)血管中，以及毛細(xì)血管基底膜增厚，毛細(xì)血管減少特別在肌束周區(qū)。