定義病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病，臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝臟腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱，隱性感染較為常見。
西醫(yī)病名
定義病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病，臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝臟腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱，隱性感染較為常見。病毒性肝炎可分為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五種。
病理生理
第一階段病毒復(fù)制期，該階段是病毒經(jīng)血液直接侵犯心肌，病毒直接作用，產(chǎn)生心肌細(xì)胞溶解作用。第二階段免疫變態(tài)反應(yīng)期。對于大多數(shù)病毒性心肌炎(尤其是慢性期者)，病毒在該時(shí)期內(nèi)可能已不存在，但心肌仍持續(xù)受損。目前認(rèn)為該期發(fā)病機(jī)理是通過免疫變態(tài)反應(yīng)，主要是T細(xì)胞免疫損傷致病。
西醫(yī)診斷
標(biāo)準(zhǔn)病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1984年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會、病毒性肝炎的診斷，要依據(jù)流行病學(xué)、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合病人具體情況及動態(tài)變化進(jìn)行綜合分析。必要時(shí)可做肝活體組織檢查。
病毒性肝炎的命名應(yīng)包括病名、病原學(xué)分型及臨床分型，例如：病毒性肝炎、甲型、急性黃疸型。病毒性肝炎、乙型、亞急性重型。病毒性肝炎、HBsAg(-)、慢性遷延型。
一、病原學(xué)分型
(一)甲型
1.急性期肝炎患者血清抗-HAVIgM陽性者。
2.急性期、恢復(fù)期雙份血清抗-HAVIgG效價(jià)呈4倍以上升高者。
3.急性期早期糞便抗-HAV免疫電鏡查到HAV顆粒者。
4.急性期早期糞便中查到HAAg者。
以上四項(xiàng)中任何一項(xiàng)陽性就可確診。
(二)乙型
1.血清HBsAg陽性或伴HBcAg陽性者。
2.血清HBsAg陰性，但抗-HBcIgM陽性，或抗-HBs或抗-HBc陽性者。
3.血清HBV-DNA或DNA多聚酶或HBcAg或抗HBc陽性者。
4.HBV感染指標(biāo)不明顯或只有抗-HBc一項(xiàng)指標(biāo)陽性，肝內(nèi)HBcAg、HBsAg或HBV、DNA陽性者。
以上四項(xiàng)中任何一項(xiàng)陽性就可診斷為乙型肝炎病毒感染。
至于急性乙型肝炎的診斷，由于我國無癥狀HBsAg攜帶者很多，這些人如再感染非甲非乙型肝炎或其他急性肝炎，極易誤診為急性乙型肝炎，因此需仔細(xì)鑒別，特別是進(jìn)行科研時(shí)對急性乙型肝炎的確診更要慎重。
一般可參考以下幾點(diǎn)：
(1)發(fā)病不久，經(jīng)靈敏的方法檢測HBsAg陰性，發(fā)病后陽轉(zhuǎn)，且滴度較高者。
(2)急性期血清抗-HBcIgM的高滴度，抗-HBcIgG低滴度，恢復(fù)期恰恰相反者。
(3)急性期HBsAg高滴度，恢復(fù)期持續(xù)陰轉(zhuǎn)者。
(4)急性期抗-HBc陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期抗-HBs陽轉(zhuǎn)者。
(5)有明確的受染者(如輸入HBsAg陽性血液)，且潛伏期符合，發(fā)病后HBsAg陽性者。
慢性肝炎的病原學(xué)確診更難，一般分為HBsAg陽性和HBsAg陰性即可。無癥狀HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀及體征、肝功能正常、HBsAg血癥持續(xù)陽性6個(gè)月以上者。
(三)非甲非乙型
1.凡不符合急性甲、乙型肝炎病原學(xué)診斷指標(biāo)，并排除巨細(xì)胞病毒EB病毒感染等(無特異性IgM抗體)及其他已知原因之肝炎，如藥物性肝炎者，可診為急性非甲非乙型肝炎。
2.凡慢性肝炎患者HRV感染指征全部陰性，并排除自身免疫性肝炎及其他已知原因之肝炎者，可診為慢性非甲非乙型肝炎。
3.凡呈水源、食物暴發(fā)流行特征，又不符合甲型肝炎病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，可診為流行性非甲非乙型肝炎。
甲、乙、非甲非乙型肝炎可合并感染，亦可重疊感染，故在病原診斷時(shí)應(yīng)認(rèn)真辨別。
二、臨床分型
(一)急性肝炎1.急性黃疸型。2.急性無黃疸型。
(二)慢性肝炎1.慢性遷延性。2.慢性活動性。
(三)重型肝炎1.急性重型。2.亞急性重型。
(四)淤膽型肝炎。
三、各臨床型的診斷依據(jù)
(一)急性肝炎
1.急性無黃疸型肝炎：應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀、體征、化驗(yàn)及病原學(xué)檢測綜合判斷，并排除其他疾患。
(1)流行病學(xué)資料：密切接觸史指與確診病毒性肝炎病人(特別是急性期)同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物(如血液、糞便)而未采取防護(hù)措施者。注射史指在半年內(nèi)曾接受輸血、血液制品及消毒不嚴(yán)格的藥物注射、免疫接種、針刺治療等。
(2)癥狀：指近期內(nèi)出現(xiàn)的持續(xù)幾天以上的，無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、溏便、肝區(qū)痛等。小兒尚多見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、精神不振、懶動，常有發(fā)熱。
(3)體征：指肝腫大且有動態(tài)性變化并有壓痛，部分病人可有輕度脾腫大。小兒肝大較明顯，脾大較多見。
(4)化驗(yàn)：主要是血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性增高。
(5)病原學(xué)檢測：見前。
凡流行病學(xué)資料、癥狀、體征、化驗(yàn)四項(xiàng)中三項(xiàng)明顯陽性(應(yīng)包括化驗(yàn)陽性)或化驗(yàn)及體征(或化驗(yàn)及癥狀)均明顯陽性，并排除其他疾病者可確診。
凡近期內(nèi)單項(xiàng)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，或僅有癥狀、體征，或僅有流行病學(xué)史及(2)、(3)二項(xiàng)中一項(xiàng)，均為可疑者。對可疑者，應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察或結(jié)合其他檢查(包括肝活體組織檢查)做出診斷?？梢烧呷绮≡瓕W(xué)診斷為陽性且除外其他疾病者可以確診。
2.急性黃疸型肝炎：凡急性發(fā)病，具有不同程度的肝炎癥狀、體征及化驗(yàn)異常，血清膽紅素在1.Omg/dl以上，尿膽紅素陽性，并排除其他原因引起之黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。
(二)慢性肝炎
1.慢性遷延性肝炎(慢遷肝)：有確診或可疑急性肝炎的病史 (有時(shí)不明確)，病程超過半年尚未痊愈，病情較輕，可有肝區(qū)痛和乏力，伴有血清轉(zhuǎn)氨酶升高或輕度肝功能損害，而不夠診斷慢活肝者，或肝活體組織檢查符合慢遷肝的組織學(xué)改變者，皆可診為慢遷肝。2.慢性活動性肝炎(慢活肝)。
(1)癥狀：既往有肝炎史(有時(shí)不明確)，目前有較明顯的肝炎癥狀，如乏力、食欲差、腹脹、溏便等。
(2)體征：肝腫大，質(zhì)地中等硬度以上，可伴有黃疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾腫大，而排除其他原因者。
(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活力反復(fù)或持續(xù)升高伴有濁度試驗(yàn)(麝濁、鋅濁)長期明顯異常，或血漿白蛋白減低，或白/球蛋白比例明顯異常，或丙種球蛋白明顯增高，或血清膽紅素長期或反復(fù)增高。
(4)肝外器官表現(xiàn)：如關(guān)節(jié)炎、腎炎、脈管炎、皮疹或干燥綜合征等，其中以腎炎較多見。以上四項(xiàng)中有三項(xiàng)為陽性，或第(2)、(3)兩項(xiàng)為陽性，或肝活體組織檢查符合慢活肝的組織學(xué)改變者，皆可診斷為慢性活動性肝炎。
慢活肝的重型：表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但有慢活肝的病史、體征及嚴(yán)重肝功能損害。
慢遷肝及慢活肝的鑒別有時(shí)十分困難，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行肝組織學(xué)檢查。
(三)重型肝炎
1.急性重型肝炎(即暴發(fā)型肝炎)：急性黃疸型肝炎，起病后10天以內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀(嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷等)，而排除其他原因者，患者肝濁音區(qū)進(jìn)行性縮小，黃疸迅速加深，肝功能異常(特別是凝血酶原時(shí)間延長)。應(yīng)重視昏迷前驅(qū)癥狀 (行為反常、性格改變、意識障礙、精神異常)，以便作出早期診斷。 因此，急性黃疸型肝炎病人如有高熱、嚴(yán)重的消化道癥狀(如食欲缺乏、頻繁嘔吐、腹脹或有呃逆)，極度乏力，同時(shí)出現(xiàn)昏迷前驅(qū)癥狀者，即應(yīng)考慮本病。即或黃疸很輕，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但肝功能明顯異常，又具有上述諸癥狀者，亦應(yīng)考慮本病。小兒中可有尖聲哭叫，反常的吸吮動作和食欲異常等表現(xiàn)。
2.亞急性重型(即亞急性肝壞死)：急性黃疸型肝炎。起病后10天以上8周以內(nèi)具備以下指征者。
(1)黃疸迅速上升(數(shù)日內(nèi)血清膽紅素上升大于1Omg/dl)，肝功能嚴(yán)重?fù)p害(血谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高或有酶膽分離、濁度試驗(yàn)陽性、白/球蛋白倒置、丙種球蛋白升高)，凝血酶原時(shí)間明顯延長或膽堿脂酶活力明顯降低。
(2)高度無力及明顯食欲減退或惡心、嘔吐，重度腹脹及腹水，可有明顯出血現(xiàn)象(對無腹水及明顯出血現(xiàn)象者，應(yīng)注意是否為本型的早期)?？沙霈F(xiàn)程度不等的意識障礙，后期可出現(xiàn)腎功能衰竭及腦水腫。
(四)淤膽型肝炎
類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕。常有明顯肝腫大，皮膚瘙癢。肝功能檢查血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，表現(xiàn)為梗阻性黃疸。如堿性磷酸酶、γ-轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均明顯增高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶中度增高，而濁度試驗(yàn)多無改變。梗阻性黃疸持續(xù)3周以上。并除外其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸(包括藥原性等)者，可診斷為本病。
四、病毒性肝炎肝病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
肝穿刺活檢對病毒性肝炎的診斷和分型十分重要。如慢活肝和慢遷肝以及慢活肝和肝硬化，單從臨床上有時(shí)不易鑒別，但在病理上則有明顯的不同。
肝穿活檢如標(biāo)本取材過少，可以影響病理診斷的正確性，如肝硬化的穿刺活檢組織中未包括完整的假小葉，或慢肝、慢活肝的活檢組織中沒有匯管區(qū)時(shí)，則可能造成診斷上的困難。
(一)病毒性肝炎的基本組織學(xué)改變
1.變質(zhì)壞死性改變
(1)疏松及氣球樣變：肝細(xì)胞增大，胞漿疏松而淡染，如腫脹細(xì)胞的直徑比正常肝細(xì)胞大一倍以上者稱之為氣球樣變，偶見膽管上皮腫脹和氣球樣變。
(2)嗜酸性變：肝細(xì)胞胞漿紅染，胞體縮小，胞核深染而固縮。如胞核消失則成嗜酸性小體。
(3)壞死性改變。①單個(gè)肝細(xì)胞壞死。②灶性壞死：小群肝細(xì)胞呈溶解性壞死，有單核及淋巴細(xì)胞浸潤，伴有或不伴有網(wǎng)織支架的塌陷。③碎屑狀壞死：肝細(xì)胞壞死發(fā)生于肝實(shí)質(zhì)和間質(zhì)交界處。當(dāng)壞死發(fā)生于匯管區(qū)，同時(shí)伴有界板破壞，稱為門脈周圍碎屑狀壞死。如發(fā)生于新形成的間隔和肝實(shí)質(zhì)交界面，則稱為間隔周圍碎屑狀壞死。在壞死灶內(nèi)肝細(xì)胞呈碎片狀或相互解離，炎性細(xì)胞可侵人肝細(xì)胞內(nèi)，并可見肝細(xì)胞被淋巴細(xì)胞包圍而相互分離，這種被隔離而存活的肝細(xì)胞有時(shí)形成腺泡樣結(jié)構(gòu)，或被膠原纖維所包繞。④融合性壞死：在肝小葉內(nèi)兩個(gè)以上的灶性壞死的相互融合。⑤橋形壞死：兩個(gè)碎屑狀壞死灶相互融合，或碎屑狀壞死灶和小葉中央壞死灶相融合，稱為橋狀壞死。多小葉性壞死：壞死范圍累及多個(gè)小葉。
2.滲出性改變：主要浸潤細(xì)胞為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞。
(1)間質(zhì)內(nèi)炎癥：炎細(xì)胞存在于匯管區(qū)或新形成的纖維間隔內(nèi)，主要為大量淋巴細(xì)胞及/或單核細(xì)胞浸潤，有時(shí)可形成淋巴濾泡。
(2)實(shí)質(zhì)內(nèi)炎癥：壞死灶內(nèi)可見多少不等的炎性細(xì)胞，并可見淋巴細(xì)胞和肝細(xì)胞密切接觸，甚至侵入肝細(xì)胞內(nèi)。
3.增生性改變
(1)實(shí)質(zhì)性增生①表現(xiàn)為肝細(xì)胞及胞核大小不一，雙核細(xì)胞多見?？梢姸嗪思半p排肝細(xì)胞索，肝細(xì)胞呈嗜酸性。②小膽管增生。
(2)間質(zhì)增生①枯否氏細(xì)胞增生及腫脹。②纖維組織增生：a.主動性間隔：由于碎屑狀壞死和纖維組織增生，并向小葉內(nèi)伸入，一般呈楔狀，伴多量炎性細(xì)胞的浸潤。b.被動性間隔：由于肝細(xì)胞壞死，網(wǎng)織支架塌陷、纖維化而形成，炎癥浸潤很輕微，間質(zhì)和肝實(shí)質(zhì)界限較清楚。
4.其他
(1)毛玻璃細(xì)胞：胞漿內(nèi)有淡染的均質(zhì)性結(jié)構(gòu)。多見于慢性肝炎及HBsAg攜帶者。
(2)肝細(xì)胞內(nèi)及毛細(xì)膽管內(nèi)可見淤膽。
(二)病毒性肝炎的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.急性輕型病毒性肝炎：病變基本上和后述的慢性小葉性肝炎相同。有時(shí)匯管區(qū)炎癥明顯，可出現(xiàn)匯管區(qū)周圍炎，少數(shù)病例可有融合性的壞死。診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床病史，以免誤診為慢活肝。
2.慢性病毒性肝炎：慢性肝炎是指病程持續(xù)半年以上的肝臟炎癥性改變，包括輕微的炎癥到肝硬化的一系列病理變化。
(1)慢遷肝分以下三類
?、俾孕∪~性肝炎：主要是肝小葉內(nèi)的炎癥和肝細(xì)胞的變性及壞死，門脈區(qū)的改變不明顯。這和急性輕型肝炎單純從形態(tài)上無法區(qū)別，系由急性輕型肝炎病變的持續(xù)而未緩解所致。
?、诼蚤g隔性肝炎：小葉內(nèi)炎性反應(yīng)及變性壞死輕微，匯管區(qū)有纖維細(xì)胞向小葉內(nèi)伸展形成間隔。間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞很少，不形成假小葉。
?、勐蚤T脈性肝炎：肝實(shí)質(zhì)變性及壞死病變較輕，有少數(shù)點(diǎn)狀壞死，偶見嗜酸性小體。門脈區(qū)有多量炎性細(xì)胞浸潤，致便門脈區(qū)增大，但并無界板破壞或碎屑樣壞死。
(2)慢活肝
?、佥p型慢活肝：碎屑狀壞死為主要特征，小葉內(nèi)病變包括點(diǎn)狀和/或灶性壞死，甚或灶性融合性壞死，伴變性和炎癥反應(yīng)。
?、谥行吐罡危河袕V泛的碎屑狀壞死及主動性間隔形成，肝實(shí)質(zhì)變性及壞死嚴(yán)重，可見橋形壞死及被動性間隔形成，但多數(shù)小葉結(jié)構(gòu)仍可辨認(rèn)。
?、壑匦吐罡危簤乃婪秶鼜V泛，可累及多數(shù)小葉，并破壞小葉完整性，有時(shí)和早期肝硬化難以區(qū)別。
(3)肝炎肝硬化
?、倩顒有愿斡不焊斡不瑫r(shí)伴有碎屑狀壞死。碎屑狀壞死可以存在于匯管區(qū)周圍及纖維間隔和肝實(shí)質(zhì)交界處。肝細(xì)胞有變性壞死伴有炎癥反應(yīng)。
?、诜腔顒有愿斡不杭傩∪~周圍的纖維間隔炎，炎癥細(xì)胞很少，間質(zhì)和實(shí)質(zhì)界限清楚。
3.重型病毒性肝炎
(1)急性重型病毒性肝炎
?、賶乃罏橹餍?。
②變性為主型。
(2)亞急性重型病毒性肝炎
①可見新舊不一的亞大塊壞死和橋形壞死，網(wǎng)織支架塌陷，有明顯的匯管區(qū)集中現(xiàn)象。
?、诳梢姶罅吭錾哪懝芗坝倌?。
③殘存的肝細(xì)胞增生成團(tuán)，呈并小葉結(jié)構(gòu)。