1、精索靜脈曲張簡介
精索靜脈曲張是精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲。該病在普通男性中發(fā)病率約為20%，在不育男性中約為40%。本病多見于青壯年男性，青少年中相對較少，6-19歲青少年精索靜脈曲張總發(fā)病率為10.76%，但是程度較重，多為III度。
2、精索靜脈曲張疾病分類
按病因分類
原發(fā)型
繼發(fā)型(腫瘤壓迫造成)。
按年齡分類
成年型：年齡19歲(以上)。
青春期型：年齡10-18歲之間。
按體格檢查分度
亞臨床型：觸診和病人屏氣增加腹壓(Valsalva試驗)時不能捫及曲張靜脈，經彩色多普勒檢查可發(fā)現輕微的精索靜脈曲張。
I度：觸診不明顯,但病人屏氣增加腹壓(Valsalva試驗) 時可捫及曲張靜脈。精索靜脈內造影示造影劑精索內靜脈內逆流長度達5cm。
II度：觸診可捫及曲張靜脈。
III度：陰囊腫大，肉眼即可見陰囊表面曲張的靜脈團。
3、精索靜脈曲張診斷
1. 問診：病史、婚育史、手術史
2. 體格檢查
1) 體型，瘦長型患者易發(fā)生。
2) 靜脈曲張的檢查方法及評價：視診：觀察陰囊皮膚是否有迂曲的靜脈;站立時檢查;平臥后檢查;屏氣(Valsalva)動作后檢查。
3) 睪丸的大小、質地(可選)。
3. 實驗室檢查
4、精索靜脈曲張臨床表現
精索精脈曲張通常無癥狀，多在常規(guī)體檢時發(fā)現，或在自我體檢時發(fā)現陰囊無痛性蚯蚓狀團塊，或因為不育就診時發(fā)現。有些患者可伴有墜脹感、隱痛、不適等癥狀，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失。可合并有下肢靜脈曲張、痔等疾病。
5、精索靜脈曲張發(fā)病機制
精索靜脈曲張與精液異常、睪丸體積下降、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等有關，具體機制如下。
高溫。精索靜脈曲張可使睪丸溫度升高，導致生精障礙，導致睪丸間質細胞合成睪酮減少。
高壓。精索靜脈壓升高導致睪丸灌注不足。
缺氧。精索靜脈曲張造成的靜脈血回流不暢可導致睪丸淤血缺氧，使靜脈壓增高，誘導生殖細胞凋亡。
腎上腺代謝物逆流。精索靜脈曲張患者其腎上腺回流的血液可沿精索靜脈逆流，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等可影響睪丸血運，對睪丸的代謝造成不良影響。
其它，如生殖毒素增加，抗氧化物水平增高等。
6、精索靜脈曲張疾病治療
原發(fā)性精索靜脈曲張的治療應根據患者有無伴有不育或精液質量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其它并發(fā)癥等情況區(qū)別對待。治療方法包括手術治療和非手術治療，多數文獻報道以手術治療為主。手術方法包括傳統開放手術(常用途徑包括經腹膜后途徑和經腹膜溝途徑)、顯微外科手術、腹腔鏡手術及介入栓塞術等。非手術方法包括藥物治療、心理干預、陰囊托法、降溫療法、飲食調節(jié)等。應根據患者具體情況并結合當地醫(yī)療機構的實際條件及醫(yī)生對技術的掌握情況而適當選擇，必要時可以選擇多種方法聯合治療。繼發(fā)性精索靜脈曲張應積極尋找和治療原發(fā)病。
藥物治療
(一) 對精索靜脈曲張血管有作用的藥物
1. 生物類黃酮：有研究表明，此類藥物能夠能夠縮小亞臨床型精索靜脈曲張的血管內徑，減少亞臨床型精索精脈曲張發(fā)展為有癥狀的精索精脈曲張，并在一定程度上改善由精索靜脈曲張引起的會陰部疼痛癥狀，但不能阻止已經開始了的睪丸生長停滯。
2. 七葉皂苷素，可降低毛細血管的通透性，消除組織腫脹和水腫，也可保護靜脈管壁的膠原纖維，逐步恢復病變的靜脈管壁的彈性和收縮功能，提高管壁張力和強度，還能直接作用于血管內細胞感受器，引起靜脈收縮，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓，從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀。
(二) 輔助改善癥狀的藥物
1. 非甾體類抗炎藥。
2.生物類黃酮。
(三) 輔助改善精液質量的藥物
1. 肉堿類：左旋肉堿或乙酰左旋肉堿。
2. 抗氧化藥物：如維生素E，可通過清除氧自由基，保護精子膜的脂質過氧化，治療弱精子癥和精子功能缺失。
3. 雌激素受體拮抗劑：如氯米芬、他莫昔芬等，能競爭性使體內GnRH分泌增多，間接刺激FSH、LH分泌，進而作用于睪丸的間質細胞、支持細胞、生精細胞，調節(jié)、促進生精功能[97-98]。
4. 非甾體類抗炎藥，如消炎痛、布洛芬、辛諾昔康等。有研究表明，這些藥物能夠在一定程度上緩解由精索靜脈曲張引起的相關癥狀，對部分患者還能改善其精液質量。
5. 人絨毛膜促性腺激素。
6. 植物藥及中藥類，能夠在一定程度上改善精液質量，但這方面尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據。
手術治療
(一) 手術適應證
1、成年臨床型患者手術適應證推薦如下。
(1)同時具備以下3個條件。
1)存在不育;
2)睪丸生精功能下降;
3)女方生育能力正常，或雖然有不孕情況但可能治愈。
(2)雖暫無生育要求，但檢查發(fā)現精液質量異常者。
(3)精索靜脈曲張所伴發(fā)的相關癥狀(如會陰部或睪丸的墜脹、疼痛等)較嚴重，明顯影響了生活質量，經保守治療改善不明顯者，可考慮行手術治療。
(4)II度或III度精索靜脈曲張曲張，血睪酮水平明顯下降，排除其它疾病所致者。
2、對于亞臨床型的精索靜脈曲張患者，一般不推薦行手術治療;但對于一側臨床型，另一側為亞臨床型的精索靜脈曲張患者，有手術指征時，推薦行雙側手術治療。
3、青少年型精索靜脈曲張手術適應證。
(1)精索靜脈曲張引起患側睪丸體積明顯縮小(具體見睪丸功能評價部分);
(2)II度或III度精索靜脈曲張;
(3)睪丸生精功能下降;
(4)由精索靜脈曲張引起較嚴重的相關癥狀者;
(二)手術方式
精索靜脈曲張在男性不育中的意義、外科干預的價值、各種干預方式的優(yōu)劣尚存爭議，即便在歐洲泌尿外科協會和美國泌尿外科協會的相關指南上，對精索靜脈曲張的診療的觀點也不盡相同，但精索靜脈修復技術仍是目前最常見的男性不育外科治療手段。精索靜脈曲張修復的干預方法包括介入技術(順行或逆行)和手術治療，介入技術又分為栓塞和硬化劑方式，手術干預包括傳統經腹股溝途徑、經腹膜后途經、經腹股溝下途徑精索靜脈結扎術，顯微技術腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結扎術，腹腔鏡精索靜脈結扎術等。有資料認為，顯微技術精索靜脈結扎術是最為理想的治療方式，Diegidio P等綜述了PubMed自1995年至2011年的英文相關文獻，對比精索靜脈曲張的不同治療方式的妊娠率和并發(fā)癥發(fā)生率，結果顯示，顯微經腹股溝下和經腹股溝途徑精索靜脈結扎術效果最佳(表)。但實際上目前尚未有統一的結論承認顯微技術的優(yōu)越性。
根據手術適應癥的不同，精索靜脈曲張修復術的目的在于改善精液質量并自然懷孕和/或減輕陰囊不適癥狀,部分患者在于提高睪酮水平，其最主要的并發(fā)癥為陰囊及其內容物水腫、睪丸動脈損傷及睪丸萎縮、精索靜脈曲張持續(xù)存在或復發(fā)等。安全而有效的精索靜脈曲張修復手術要符合以下幾點：①保持輸精管及其脈管系統的完整性②游離并結扎所有的精索內靜脈，如果采用經腹股溝切口，還要結扎精索外靜脈分支③保持淋巴管和動脈的完整性。
經腹股溝途徑和腹股溝下途徑：包括傳統的開放術式和顯微技術?？傮w而言，在世界范圍內，傳統開放與顯微技術是并行不悖的。經腹股溝下切口精索靜脈結扎術因不需切開腹外斜肌腱膜、疼痛輕微和術后恢復快而被認為優(yōu)于經腹股溝途徑?？梢员嬲J睪丸動脈、淋巴管和管徑較小的靜脈，被認為是顯微技術精索靜脈結扎術在術后并發(fā)癥發(fā)生率及精液參數改善、受孕率方面綜合評估優(yōu)于其它方法的基礎。
7、精索靜脈曲張飲食注意
具體來說，精索靜脈曲張在飲食上一方面要加強營養(yǎng)，另一方面還要有所禁忌。
一、多吃含維生素E的食物，如玉米油、花生油、芝麻油，萵筍葉及柑橘皮中含量也很豐富，幾乎所有綠葉蔬菜中都有維生素E，奶類、蛋類和魚肝油等也含有一定量的維生素E。
二、多吃具有消結散腫作用的食物，精索靜脈曲張患者應該多吃具有消結散腫作用的食物，包括芋艿、油菜、芥菜、獼猴桃。
三、多吃具有增強免疫力的食物，精索靜脈曲張患者應該多吃具有增強免疫力的食物，如香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、紅棗、山藥。
另外精索靜脈曲張患者還需要注意飲食起居要有節(jié)制，養(yǎng)成良好的生活規(guī)律，戒煙酒，解油膩辛辣食物。
8、精索靜脈曲張精索靜脈曲張的危害
1、精索靜脈曲張的危害：對于青少年期的精索靜脈曲張，由于往往導致睪丸病，理性漸進性的改變，故目前主張對青少年期精索靜脈曲張，伴有睪丸容積縮小者，應盡早手術治療，有助于預防成年后不育。
2、精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史不體檢未發(fā)現其他影響生育的疾病，內分泌檢查正常，女方生育力檢查無異常發(fā)現者，無論精索靜脈曲張的輕重，只要精索靜脈曲張診斷一旦確立，應及時手術。
3、輕度精索靜脈曲張的危害：對于輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應定期隨訪，一旦出現精液分析異常、睪丸縮小、質地變軟應及時手術。
4、臨床觀察發(fā)現前列腺炎、精囊炎在精索靜脈曲張患者中的發(fā)病率明顯增加，為正常人的兩倍，因此若上述兩病同時存在，而且前列腺炎久治不愈者，也有主張做精索靜脈曲張手術。
5、重度精索靜脈曲張的危害，此類患者伴有明顯癥狀者，如多站立后即感陰囊墜脹痛等，體檢發(fā)現睪丸明顯縮小，即使已有生育，患者有治療愿望，也可考慮手術。
9、精索靜脈曲張預防
1、了解疾病
預防精索靜脈曲張要從正確了解疾病開始，不要使兒童和青少年患者羞于詢問和就診，進而導致很多患者得不到及時治療而引發(fā)病情加重，甚至造成男性不育的嚴重后果。所以正確認識疾病很重要，精索是男性陰囊中左右兩邊各有一條的條索樣組織，而精索靜脈就生存在精索中。由于解剖結構的特殊性，以及男性生理發(fā)育等諸多原因，一旦精索靜脈血管受到某種不良刺激而發(fā)生擴張、血瘀時，就會形成蚯蚓狀的靜脈團，即精索靜脈曲張。
2、盡早預防
據調查，精索靜脈曲張是一種從兒童和青少年時間就已經開始的疾病，可以早至6歲發(fā)病，至11歲-17歲的并青春期階段達到發(fā)病高峰，且兒童的青少年時期的精索靜脈曲張發(fā)病率可高達20%，遠遠高于成年人精索靜脈曲張12%的發(fā)病率。所以，精索靜脈曲張的預防盡早開始。值得注意的是，精索靜脈曲張成年人發(fā)病率低于青春期的原因與部分青少年患者成年后疾病不治自愈有一定關系。
3、注意飲食
青少年應注意飲食的調整，忌食辛辣刺激的食物。同時，多食富含維生素E的食物。維生素E對血管的恢復具有一定功能，經常食用對預防和治療精索靜脈曲張有一定的作用，常見的富含維生素E的食物包括：花生油、芝麻油、萵筍葉以及卷心菜等等。
4、控制頻繁的性沖動
青少年時期性沖動較旺盛，而精索靜脈曲張與性沖動旺盛、性器官頻繁過度充血等相關，因此，控制頻繁的性沖動也是青少年預防精索靜脈曲張的重要環(huán)節(jié)。
5、注意個人衛(wèi)生
青少年應注意個人衛(wèi)生，勤換內褲，以防長時間接觸易吸汗、不易干的棉質內褲而出現皮膚瘙癢、濕疹等情況。同時注意不要穿過緊的內褲，應穿松緊度較高的棉質內褲，以利于散熱和吸汗，從而達到降低陰囊的局部溫度，減輕重力的效果。
10、精索靜脈曲張手術要注意事項
1、精索靜脈曲張手術前注意事項
精索靜脈曲張術前，需注意4個方面，即必要的精液分析，以了解患者，是否存在生精抑制現象。必要檢查，如生殖內分泌功能常規(guī)檢查、抗精子抗體檢查等，以了解患者，有無其他因素引起精液異常。清潔手術視野內的皮膚。進行常規(guī)的術前禁食、禁飲措施。
2、精索靜脈曲張手術中注意事項
精索靜脈曲張術中，也有4個注意事項，即使患者盡量保持放松狀態(tài)，防止其過度緊張;用沙袋壓迫腹股溝手術區(qū)，并在24小時后移除，用丁字帶托起陰囊。預防出血措施。注意無菌操作，避免交叉感染。
3、精索靜脈曲張手術后注意事項
精索靜脈曲張術后，患者需了解6個注意事項，即節(jié)制性生活，尤其在術后一個月內，要禁止性生活。術后，要經常穿緊身內褲或用陰囊托，以防止陰囊重力下墜;注意勞逸結合，防止劇烈運動或重體力勞動，多休息，養(yǎng)成良好的生活規(guī)律，保持心情愉快。