疾病概述
丙型肝炎是由丙肝病毒(HCV)所引起，是通過輸血或血制品、血透析、單采血漿還輸血球、腎移植、靜脈注射毒品、性傳播、母嬰傳播等傳染引起的。丙肝分布較廣，更容易演變?yōu)槁浴⒑汀? 在預(yù)防丙肝的措施上，篩選獻(xiàn)血員是重要一環(huán)，凡血中抗-HCV陽性或HCVRNA陽性均不能作為獻(xiàn)血員。
臨床表現(xiàn)：急性丙型肝炎消化道癥狀輕，發(fā)生黃疸型的比例低，ALT和血清膽紅素水平明顯低于急性乙型肝炎。
檢查：丙型肝炎病毒指標(biāo)包括抗HCV及HCVRNA。
治療：急性丙型肝炎雖然有部分患者可以自愈，但對所有的急性丙型肝炎患者應(yīng)給予積極治療，因?yàn)榧毙云诘寞熜Ш?。其治療可根?jù)患者的具體情況進(jìn)行適當(dāng)休息、降酶、保肝、抗病毒及其他對癥治療，其中最主要的治療當(dāng)屬抗病毒治療。
慢性丙型肝炎的治療，目前國內(nèi)外公認(rèn)有效的也只有干擾素，同樣應(yīng)該早期治療。臨床上傾向聯(lián)合用藥。例如，干擾素加胸腺肽或干擾素加病毒唑片。
疾病分類
感染科
疾病描述
病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害的一組全身性。按病原學(xué)分類，目前已確定的有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎，通過實(shí)驗(yàn)診斷排除上述類型肝炎著稱為非甲—戊型肝炎。最近發(fā)現(xiàn)的庚型肝炎病毒和輸血傳播病毒是否引起肝炎未有定論。甲型和戊型肝炎臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型多表現(xiàn)為急性感染;乙型、丙型、丁性大多呈慢性感染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌。目前對病毒性尚缺乏特效治療方法。甲型和乙型可通過疫苗預(yù)防。
疾病病因
傳播途徑類似乙型肝炎，但由于體液中HCV含量較少，且為RNA病毒，外界抵抗力較低，其傳播方式較乙型肝炎局限。主要通過腸道外途徑傳播。
(1)輸血及血制品傳播：曾是最主要的傳播途徑，在20世紀(jì)80年代后期至90年代中期，輸血后肝炎70%以上是丙型肝炎。隨著篩查方法的改善，此傳播方式已得到明顯控制，但抗HCV陰性的HCV攜帶供血員尚不能篩除，輸血仍有傳播丙型肝炎的可能，特別是反復(fù)輸血、血制品者。
(2)注射、針刺、器官移植、血液透析傳播：國內(nèi)報(bào)道80%以上靜脈毒癮者為抗HCV陽性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群。
(3)生活密切接觸傳播：散發(fā)的HCV感染者中約40%無明顯的輸血及血制品、注射史，稱為社區(qū)獲得性，其中的大部分由生活密切接觸傳播。
(4)性傳播：精液和唾液中存在HCV，性接觸傳播不容忽視。多個(gè)性伴侶及同性戀者屬高危人群。
(5)母嬰傳播：母親為HCV感染者的嬰兒，感染HCV的幾率約10%。
病理生理
一、發(fā)病機(jī)制
HCV 進(jìn)入體內(nèi)之后，引起病毒血癥。血漿中HCV濃度約為102—108/ml。病毒血癥間斷地出現(xiàn)于整個(gè)病程。在地1周即可從血液或肝組織中用PCR法檢出 HCV RNA。第2周開始，可檢出抗-CV。少部分病例感染3個(gè)月后才檢測到抗HCV。由于缺乏上當(dāng)?shù)募?xì)胞培養(yǎng)體系，HCV致病機(jī)制方面的研究受到一定限制。目前研究認(rèn)為HCV致肝細(xì)胞損傷有下列因素的參與，其中免疫應(yīng)答起更重要作用。(1)HCV直接殺傷作用：HCV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制干擾細(xì)胞內(nèi)大分子的合成，增加溶酶體膜的通透性而引起細(xì)胞病變;另外，HCV表達(dá)產(chǎn)物(蛋白)對肝細(xì)胞有毒性作用，在體外表達(dá)HCV某些蛋白(如包膜蛋白)時(shí)，發(fā)現(xiàn)它們對宿主菌或細(xì)胞有毒性作用。(2)宿主免疫因素已證實(shí)肝組織內(nèi)存在HCV特異細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞(CD8+T細(xì)胞)，可攻擊HCV感染的肝細(xì)胞。另外，CD4+Th細(xì)胞被致敏后分泌的細(xì)胞因子，在協(xié)助清除HCV的同時(shí)，也導(dǎo)致了免疫損傷。(3)自身免疫，HCV感染者常伴有自身免疫改變，如膽管病理損傷與自身免疫性肝炎相似;常合并自身免疫性疾病，血清中可檢出多種自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗單鏈DNA抗體、抗線粒體抗體等，均提示自身免疫機(jī)制的參與。(4)細(xì)胞凋亡：正常人肝組織內(nèi)無Fas分子的表達(dá)HCV感染肝細(xì)胞內(nèi)有較大量的Fas表達(dá)，同時(shí)，HCV可激活CTLFasL五，F(xiàn)as和FasL是誘導(dǎo)細(xì)胞凋滅亡的膜蛋白分子，二者結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。
HCV感染后易慢性化，超過50%的HCV感染者轉(zhuǎn)為。慢性化的可能原因主要有：(1)HCV的高度變異性。HCV在復(fù)制過程中由于依賴RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，復(fù)制過程容易出錯(cuò);同時(shí)由于機(jī)體免疫壓力，使HCV不斷發(fā)生變異，甚至在同一個(gè)體出現(xiàn)準(zhǔn)種毒株，來逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視，導(dǎo)致慢性化;(2)HCV對肝外細(xì)胞的泛嗜性。特別是存在于外周血單核細(xì)胞(PBMC)中的 HCV，成為反復(fù)感染肝細(xì)胞的來源;(3)HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，機(jī)體對其免疫應(yīng)答水平低下，甚至產(chǎn)生免疫耐受，造成病毒持續(xù)感染。 HCV與HCC的關(guān)系也很密切。但HCV與HBV不同，它不經(jīng)過與肝細(xì)胞染色體整合的過程。從HCV感染到HCC的發(fā)生通常要通過慢性肝炎和肝硬化的階段。現(xiàn)在認(rèn)為，慢性炎癥導(dǎo)致肝細(xì)胞不斷的破壞和再生是HCC發(fā)生的重要因素。
二、病理變化
1、基本病變 病毒性肝炎以肝損害為主，肝外器官可有一定損害。各型肝炎的基本病理改變表現(xiàn)為彌漫性變形、壞死，同時(shí)伴有不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生。 肝細(xì)胞變形通常表現(xiàn)為氣球樣變。病變早期以氣球樣變?yōu)橹?，表現(xiàn)為肝細(xì)胞腫脹，胞核濃縮，胞漿顏色變淺、透亮，狀如氣球，稱之為氣球樣變。一些肝細(xì)胞體積縮小，胞核固縮甚至消失，由于核算含量減少，胞漿嗜酸性染色增強(qiáng)，成伊紅色圓形小體，稱嗜酸性小體，此為嗜酸性變。肝細(xì)胞壞死根據(jù)壞死的形態(tài)、范圍可分為單細(xì)胞壞死點(diǎn)狀壞死(肝葉內(nèi)數(shù)個(gè)肝細(xì)胞壞死)灶狀壞死(肝小葉內(nèi)小群肝細(xì)胞壞死)，碎屑狀壞死(PN)。肝實(shí)質(zhì)與間質(zhì)之間肝細(xì)胞的壞死)，橋接壞死 (BN)。小葉中央靜脈之間或中央靜脈與匯管區(qū)之間形成的條索狀肝細(xì)胞壞死，融合壞死(多個(gè)小葉范圍融合的壞死)。
炎癥細(xì)胞浸潤是判斷炎癥活動(dòng)度的一個(gè)重要指標(biāo)，浸潤細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，以CD8+或CD4+的T細(xì)胞為主，其他尚有單核細(xì)胞，漿細(xì)胞和組織細(xì)胞。 間質(zhì)增生包括Kupfuer細(xì)胞增生，間葉細(xì)胞核纖維母細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)增多和纖維化形成。肝細(xì)胞再生的機(jī)理尚有待闡明。最近有研究發(fā)現(xiàn)骨髓干細(xì)胞可誘導(dǎo)分化為肝細(xì)胞，其中間細(xì)胞可能為卵圓細(xì)胞。肝臟出現(xiàn)病變時(shí)有卵圓細(xì)胞被激活并增殖。骨髓干細(xì)胞—卵圓細(xì)胞—肝細(xì)胞的演進(jìn)關(guān)系需要更直接的證據(jù)。再生的肝細(xì)胞體積較大，沿網(wǎng)狀支架生長，當(dāng)網(wǎng)狀支架塌陷時(shí)，再生肝細(xì)胞可排列成結(jié)節(jié)狀導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂。