1、脊柱骨折癥狀體征
脊柱骨折十分常見,約占全身骨折的5%—6%,胸腰段記脊柱骨折多見。脊柱骨折可以并發(fā)育脊髓或末尾馬尾神經(jīng)損傷,特別是頸椎骨折,脫位合并有脊髓損傷者,據(jù)報告最高可達70%,能嚴重致殘甚至喪失生命。脊柱骨折主要癥狀為局部疼痛,站立及翻身困難,腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié),使腸蠕動減慢,常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。
1、有嚴重外傷病史,如高空墜落,重物撞擊腰背部,塌方事件被泥土、礦石掩埋等。
2、胸腰椎損傷后,主要癥狀為局部疼痛,站立及翻身困難,腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié),使腸蠕動減慢,常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。
2、脊柱骨折
屈曲型損傷
這是前柱壓縮,后柱牽張損傷的結(jié)果,該暴力系經(jīng)Z軸的矢狀面,產(chǎn)生單純軟組織性,或單純骨性,或為混合性損傷,臨床上常見的有:
(1)前方半脫位(過屈型扭傷):這是脊椎后柱韌帶破裂的結(jié)果,有完全性與不完全性兩種,完全性的棘上韌帶,棘間韌帶,甚至脊椎關(guān)節(jié)囊和橫韌帶都有撕裂,而不完全性的則僅有棘上陳帶和部分性棘間韌帶撕裂,這種損傷可以有30%—50%的尺發(fā)性脊椎畸形及四肢癱瘓發(fā)生率,因此是一種隱匿型頸椎損傷。
(2)雙側(cè)脊椎肩關(guān)節(jié)脫位:因過渡屈曲后中方柱韌帶斷裂,暴力使脫位的脊椎關(guān)節(jié)突超越至下一個節(jié)段關(guān)節(jié)的前方與上房,椎體脫位程度至少要超過椎體前后徑的1/2,脫位椎體下關(guān)節(jié)突移位于下一個節(jié)段上關(guān)節(jié)突的前方,部分病例可有要關(guān)節(jié)突骨折,但一般骨折片較小,臨床意義不大,該類病例大都有脊髓損傷。
(3)單純性楔(壓縮性)骨折:較為多見。X線側(cè)位片為椎體前緣骨皮質(zhì)嵌插成角或為椎體上緣中板破裂壓縮,該種情況多見于骨質(zhì)疏松者的病理變化除有椎體骨折外,還有不同程度后方韌帶結(jié)構(gòu)破裂。
垂直壓縮所致?lián)p傷
暴力系經(jīng)Y軸傳遞,無過屈或過伸力量,例如高空墜物或高臺跳水。
(1)第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折:又名jefferson骨折,X線片上很難發(fā)現(xiàn)骨折線,有時在正位片上看到C1關(guān)節(jié)突雙側(cè)性向外移位,側(cè)位片上看到寰椎前后徑增寬及椎前軟組織腫脹陰影。CT檢查最為清楚,可以清晰地顯示骨折部位、數(shù)量及移位情況,而MRI檢查只能顯示脊髓受損情況。 在治療方面以非手術(shù)治療為主,可以采用持續(xù)顱骨牽引,2周后再上頭頸胸石膏固定3個月。
(2)爆破型骨折:為下頸椎椎體粉碎性骨折,一般多見于C5、C6椎體,破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi),因此癱瘓發(fā)生率可以高達80%,還可以合并有顱腦損傷,椎體骨折粉碎狀,骨折線多為垂直狀骨折片可出來至椎管內(nèi),還可能發(fā)現(xiàn)有弓骨折。
過伸損傷
(1)過伸性脫位:最常發(fā)生于高速駕駛汽車時,因急剎車或撞車,由于慣性作用,頭部撞于擋風玻璃或前方座椅的靠背上,并迫使頭部過渡仰伸接著又過渡屈曲使頸椎發(fā)生嚴重損傷,其病理變化為前縱韌帶破裂,椎間盤水平狀破裂,上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂,損傷的結(jié)果使頸椎向后移動,并有脊柱后毒,使脊髓夾于皺縮的黃韌帶和椎板之間而造成脊髓中央管周圍損傷,部分病例,特別是年老者,原有的下頸椎后方的骨刺可以撞擊脊髓,使受孫脊髓的平面與骨折的平面不符合,本病的特征性體征是額面部有外傷痕跡。
(2)損傷性樞椎椎弓骨折:此型損傷的暴力來自頸部,使頸椎過渡仰伸,在樞椎的后半部形成強大的剪切力量,使樞椎的椎弓不堪忍受而發(fā)生垂直狀骨折,以往多見于被縊死者,故名縊死者骨折。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。
3、脊柱骨折簡介
脊柱骨折多見男性青壯年。多由間接外力引起,為由高處跌落時臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折;少數(shù)由直接外力引起,如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。胸腰段記脊柱骨折多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或末尾馬尾神經(jīng)損傷,病情嚴重者可致截癱,甚至危及生命;治療不當?shù)膯渭儔嚎s骨折,亦可遺留慢性腰痛。
4、脊柱骨折病理生理
病理生理特點
每塊脊椎骨分椎體與附件兩部分??梢詫⒄麄€脊柱分成前、中、后三柱。前柱包含了前縱韌帶、椎體前1/2,椎間盤的前部;中柱則包含了后縱韌帶、椎體的后 1/2,椎間盤的后部;而后柱則包含了椎弓、黃韌帶及椎間小關(guān)節(jié)以及棘間韌帶(參考文獻 (Denis F.The three columnspine and its significance in the classification ofacute thoracolumbar spinal injuries. Spine,1983,8:817)
病理生理延伸
中柱和后柱包裹了脊髓和馬尾神經(jīng),該區(qū)的損傷可以累及神經(jīng)系統(tǒng),特別是中柱的損傷,碎骨片和髓核組織可以突入椎管的前部,損傷脊髓,因此對每的脊柱骨折病例都必須了解有無中柱損傷。胸腰段脊柱(胸10—腰2)處于兩個生理幅度的交匯處,活動度又大,是應力集中之處,因此該處骨折十分常見。 暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通過X、Y、Z軸。脊柱有六種運動:在Y軸上有壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn):在X軸上有屈、神和側(cè)方移動;在Z軸上則有側(cè)屈和前后方向移動。有三種力量可以作用用于中軸:軸向的壓縮,軸向的牽拉和在橫面上的移動。三種病因不會同時存在,例如軸向的壓縮和軸向的牽拉就不可能同時存在。因此胸腰椎骨折和頸椎骨折可以分別可以有六種類型損傷。
5、脊柱骨折胸腰椎骨折的分類
單純性契形壓縮性骨折
這是脊柱前柱損傷的結(jié)果。暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力量,使脊柱向前屈曲所致,后方的結(jié)構(gòu)很少受影響,椎體通常成契形。該型骨折不損傷中柱,脊柱仍保持其尊穩(wěn)定性。此類骨折通常為高空墜落傷、足、臀部著地,身體猛烈屈曲,產(chǎn)生了椎體前半部分壓縮。
穩(wěn)定性爆破型骨折
這是脊柱前柱和中柱損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮。通常亦為高空墜落傷,足臀部著地,脊柱保持正直,胸腰段脊柱的椎體受力最大,因擠壓而破碎,由于不存在旋轉(zhuǎn)力量,脊柱的后柱則不受影響,因而仍保留了脊柱的穩(wěn)定性,但破碎的椎體與椎間盤可以突出于椎管前方,損傷了脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。
不穩(wěn)定性爆破型骨折
這是前、中、后三柱同時損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮以及順時針的旋轉(zhuǎn),可能還有沿著Z軸的旋轉(zhuǎn)力量參與,使后柱亦出現(xiàn)斷裂,由于脊柱不穩(wěn)定,會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進行性神經(jīng)癥狀。
Chaece 骨折
為椎體水平撕裂性損傷。以往認為暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力最大,使脊柱過伸而產(chǎn)生損傷,例如從高空仰面落下,著地時背部被物體阻擋,使脊柱過伸,前縱韌帶斷裂,椎體橫形裂開,棘突互相擠壓而斷裂,可以發(fā)生上一節(jié)椎體向后移位。而目前亦有人認為是脊柱屈曲的后果,而屈曲軸則應在前縱韌帶的前方,因此認為是脊柱受來自Y軸軸向牽拉的結(jié)果,同時還有沿著X軸旋轉(zhuǎn)力量的參與,這種骨折也是不穩(wěn)定性骨折。臨床上比較少見;
屈曲-牽拉型損傷
屈曲軸在前縱韌帶的后方,前柱部分因壓縮力量而損傷,而中、后柱則因牽拉的張力力量而損傷,而中、后柱則因牽拉的張力力量損傷,中柱部分損傷表現(xiàn)為脊椎關(guān)節(jié)囊破裂,關(guān)節(jié)突脫位,半脫位或骨折,這種損傷往往還有來自Y軸旋轉(zhuǎn)力量的參與,因此這類損傷往往是潛在性不穩(wěn)定型骨折,原因是黃韌帶,棘間韌帶和棘上韌帶都有撕裂。
脊柱骨折-脫位
又名移動性損傷。暴力來自Z軸,例如車禍時暴力直接來自背部后方的撞擊,或彎腰工作時,重物高空墜落直接打擊背部,在強大暴力作用下,椎管的對線對位已經(jīng)完全破破壞,在損傷平面,椎沿橫面產(chǎn)生移位,通常三個柱均毀于剪力,損傷平面通常通過椎間盤、同時還有旋轉(zhuǎn)力量的參與,因此脫位程度重于骨折,當關(guān)節(jié)突完全脫位時,下關(guān)節(jié)突移至下一節(jié)脊椎骨上關(guān)節(jié)突的前方,互相阻擋,稱關(guān)節(jié)突交鎖,這類損傷極為嚴重的脊椎損傷難免,預后差。另外還有一些單純性附件骨折如椎板骨折與黃突骨折,不會沉重脊椎的不穩(wěn)定,稱為穩(wěn)定型骨折,特別是橫突骨折,往往是背部受到撞擊后腰部肌肉猛烈收縮而產(chǎn)生的撕脫性骨折。
6、脊柱骨折頸椎骨折分類
屈曲型損傷
這是前柱壓縮,后柱牽張損傷的結(jié)果,該暴力系經(jīng)Z軸的矢狀面,產(chǎn)生單純軟組織性,或單純骨性,或為混合性損傷,臨床上常見的有:
(1)前方半脫位(過屈型扭傷):這是脊椎后柱韌帶破裂的結(jié)果,有完全性與不完全性兩種,完全性的棘上韌帶,棘間韌帶,甚至脊椎關(guān)節(jié)囊和橫韌帶都有撕裂,而不完全性的則僅有棘上陳帶和部分性棘間韌帶撕裂,這種損傷可以有30%—50%的尺發(fā)性脊椎畸形及四肢癱瘓發(fā)生率,因此是一種隱匿型頸椎損傷。
(2)雙側(cè)脊椎肩關(guān)節(jié)脫位:因過渡屈曲后中方柱韌帶斷裂,暴力使脫位的脊椎關(guān)節(jié)突超越至下一個節(jié)段關(guān)節(jié)的前方與上房,椎體脫位程度至少要超過椎體前后徑的1/2,脫位椎體下關(guān)節(jié)突移位于下一個節(jié)段上關(guān)節(jié)突的前方,部分病例可有要關(guān)節(jié)突骨折,但一般骨折片較小,臨床意義不大,該類病例大都有脊髓損傷。
(3)單純性楔(壓縮性)骨折:較為多見。X線側(cè)位片為椎體前緣骨皮質(zhì)嵌插成角或為椎體上緣中板破裂壓縮,該種情況多見于骨質(zhì)疏松者的病理變化除有椎體骨折外,還有不同程度后方韌帶結(jié)構(gòu)破裂。
垂直壓縮所致?lián)p傷
暴力系經(jīng)Y軸傳遞,無過屈或過伸力量,例如高空墜物或高臺跳水。
(1)第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折:又名jefferson骨折,X線片上很難發(fā)現(xiàn)骨折線,有時在正位片上看到C1關(guān)節(jié)突雙側(cè)性向外移位,側(cè)位片上看到寰椎前后徑增寬及椎前軟組織腫脹陰影。CT檢查最為清楚,可以清晰地顯示骨折部位、數(shù)量及移位情況,而MRI檢查只能顯示脊髓受損情況。 在治療方面以非手術(shù)治療為主,可以采用持續(xù)顱骨牽引,2周后再上頭頸胸石膏固定3個月。
(2)爆破型骨折:為下頸椎椎體粉碎性骨折,一般多見于C5、C6椎體,破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi),因此癱瘓發(fā)生率可以高達80%,還可以合并有顱腦損傷,椎體骨折粉碎狀,骨折線多為垂直狀骨折片可出來至椎管內(nèi),還可能發(fā)現(xiàn)有弓骨折。
過伸損傷
(1)過伸性脫位:最常發(fā)生于高速駕駛汽車時,因急剎車或撞車,由于慣性作用,頭部撞于擋風玻璃或前方座椅的靠背上,并迫使頭部過渡仰伸接著又過渡屈曲使頸椎發(fā)生嚴重損傷,其病理變化為前縱韌帶破裂,椎間盤水平狀破裂,上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂,損傷的結(jié)果使頸椎向后移動,并有脊柱后毒,使脊髓夾于皺縮的黃韌帶和椎板之間而造成脊髓中央管周圍損傷,部分病例,特別是年老者,原有的下頸椎后方的骨刺可以撞擊脊髓,使受孫脊髓的平面與骨折的平面不符合,本病的特征性體征是額面部有外傷痕跡。
(2)損傷性樞椎椎弓骨折:此型損傷的暴力來自頸部,使頸椎過渡仰伸,在樞椎的后半部形成強大的剪切力量,使樞椎的椎弓不堪忍受而發(fā)生垂直狀骨折,以往多見于被縊死者,故名縊死者骨折。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。
7、脊柱骨折治療方案
脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場運輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運方式至關(guān)重要,一人抬頭,一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險,因這些方法會增加脊柱的彎曲,可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi),加重了脊髓的損傷,正確的方法是采用擔架,木板甚至門板運送,先使傷員雙下肢伸直,木板放在傷員一側(cè),三人用手將傷員平托至門板上,或二三人采用滾動法,使傷員保持平直狀態(tài),成一整體滾動至木板上。 治療 有其他嚴重多發(fā)傷者,應優(yōu)先治療技術(shù)損傷,以挽救傷員生命為主。
8、脊柱骨折急救措施
脊椎和內(nèi)有脊髓,如有損傷常引起截癱。
9、脊柱骨折判斷
1.從高空摔下,臀或四肢先著地者。
2.重物從高空直接砸壓在頭或肩部者。
3.暴力直接沖擊在脊柱上者。
4.正處于糨腰弓背時受到擠壓力。
5.背腰部的脊椎有壓痛、腫脹,或有隆起、畸形。
6.雙下肢有麻木,活動無力或不能。
通過詢問病人與檢查前4條有其中一條,再加第5、6條即考慮有脊椎骨折的可能性,即應按照脊柱骨折要求進行急救。
10、脊柱骨折急救注意事項
完全或不完全骨折損傷,均應在現(xiàn)場做好固定且防治并發(fā)癥,特別要采取最快方式送往醫(yī)院,在護送途中應嚴密觀察。
1.可疑脊柱骨折,脊髓損傷時立即按脊柱骨折要求急救。
2.運送中用硬板床、擔架、門板,不能用軟床。禁止1人抱背,應2~4人抬,防止加重脊柱、脊髓損傷。
3.搬運時讓傷者兩下肢靠攏,兩上肢貼于腰側(cè),并保持傷者的體位為直線。
胸、腰、腹部損傷時,在搬運中,腰部要墊小枕頭或衣物。
11、脊柱骨折診斷檢查
1、檢查時要詳細詢問病史,受傷方式,受傷時姿勢,傷后有無感覺及運動障礙。
2、注意多發(fā)傷,多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹臟器的損傷,要先處理緊急情況,搶救生命。
3、檢查脊柱時暴露面應足夠,必須用手指從上至下逐個按壓棘突,如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛,提示后柱已有損傷,胸腰段脊柱骨折??擅胶笸换?。檢查有無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn),如有神經(jīng)損傷表現(xiàn),應機制告訴家屬或陪伴者,并及時記載在病史卡上。
4、影像學檢查有助于明確診斷,缺點損傷部位,類型和移位情況,X線攝片是首選的檢查方法,老年人感覺遲鈍,胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛,單純腰椎攝片會遺漏下胸椎骨折,因此必須注明攝片部位包括下胸椎(T10—12)在內(nèi),通常要拍攝正側(cè)位兩張片子,必要時加拍斜位片,在斜位片上則可以看到有無椎弓峽部骨折。 由于頸椎前方半頭尾是一種隱匿性損傷,沒有明顯的骨折,普通的X線攝片檢查時很容易疏忽掉而難以診斷。
如果仔細讀片,仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性X線表現(xiàn):
(1)棘突間間隙增寬。
(2)脊椎間半脫位。
(3)脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧,上述各種表現(xiàn)在屈曲位攝片時更為明顯。
(4)下一節(jié)椎體前上方有微小突起表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。 X線檢查有其局限性,它不能顯示出椎管內(nèi)受壓情況,凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況,還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi),并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少,CT片不能顯示出脊髓損傷情況,為此必要時應作MRI檢查,在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫,還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號。
12、脊柱骨折臨床表現(xiàn)
1、外傷后脊柱局部疼痛,活動受限、畸形、壓痛。有嚴重外傷病史,如高空墜落,重物撞擊腰背部,塌方事件被泥土、礦石掩埋等。
2、可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)。如感覺、運動功能喪失、大小便障礙等。
3、胸腰椎損傷后,主要癥狀為局部疼痛,站立及翻身困難,腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié),使腸蠕動減慢,常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。
13、脊柱骨折護理措施
對任何脊柱骨折的可疑者,不得任意搬動,應當用木板或門板搬運,搬運過程中使脊柱保持伸直位置。注意不要使傷者的軀干扭轉(zhuǎn)、屈曲,禁用摟抱或一個抬頭一人抬足的方法,因為這樣會加重脊髓損傷。對頸椎受傷的病人,要有專人托扶頭部,沿軀體縱軸略加牽引,使頭頸隨軀干一起滾動,睡到木板上后用砂袋或折好的衣服放在頸兩側(cè)加以固定,然后轉(zhuǎn)送醫(yī)院診治。
脊柱骨折患者大多為胸腰段椎體單純壓縮骨折,可仰臥于木板床上,在骨折部墊枕,使脊柱背伸。1~2天后可伸肌鍛煉。一般兩個月內(nèi)禁止向前彎腰。
伴有脫位或伴有附件等的脊柱骨折的治療比較復雜,尤其是頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)交鎖者,危險比較大,須進行閑合復位或切開復位,要特別謹慎。
脊柱骨折長期臥床,應注意囑咐患者多做深呼吸以防墜積性肺炎;對軀干受壓部位保持清潔、干燥,定時翻身,或在受壓部位加軟墊、氣墊以減少褥瘡的發(fā)生;還要注意進行適當?shù)墓δ苠憻捯灶A防廢用性萎縮;要保持尿路通暢、下陰清潔以防止逆行尿路感染。有褥瘡繼發(fā)感染或尿路感染應積極抗感染治療。
由平車搬移至床上,必須保持脊柱過伸位,以防骨折位置不當而刺傷脊髓發(fā)生截癱??刹扇 皾L轉(zhuǎn)法”或“搬運法”。
“滾轉(zhuǎn)法”:平車與床平行,告知病人翻向?qū)?cè)一人托扶腰背部,動作一致進行。
“搬運法”:兩人同站于病人的一側(cè),一手托起病人的頸部,一手托扶腰部;另一人托臀部及兩下肢,兩人動作一致將病人移向床中央。
患者受傷后,由于腹后壁血腫的刺激,或過伸位的原因,往往引起腹脹,如腹脹嚴重可用胃腸減壓或肛管內(nèi)排氣或服用薄菏水。
飲食給予不脹氣全流,以后根據(jù)病情吃半流或普食。