1、脊柱結(jié)核分類
脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見(jiàn)。在整個(gè)脊柱中，腰椎活動(dòng)度最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶、尾椎結(jié)核則甚為罕見(jiàn)。脊柱結(jié)核活動(dòng)期，表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦、腰背疼痛、僵硬、神經(jīng)功能障礙、竇道等。
一、根據(jù)病程對(duì)脊柱結(jié)合進(jìn)行了新的分期
1.活動(dòng)期，表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦、腰背疼痛、僵硬、神經(jīng)功能障礙、竇道等;
2.穩(wěn)定性，脊柱結(jié)核病灶已穩(wěn)定，臨床上已經(jīng)不需要抗結(jié)核治療。如沒(méi)有形成嚴(yán)重后凸畸形，沒(méi)有神經(jīng)受壓功能障礙，沒(méi)有脊柱不穩(wěn)時(shí)為臨床治愈;如出現(xiàn)后遺癥時(shí)(如逐漸形成后凸畸形、神經(jīng)功能障礙和脊柱不穩(wěn))需進(jìn)一步治療。我們治療的目的就是運(yùn)用各種方法將活動(dòng)期的脊柱結(jié)核順利進(jìn)入穩(wěn)定期，臨床大多數(shù)求治的患者大多數(shù)是屬活動(dòng)期，約占85%—95%。
二、脊柱結(jié)核還有從CT 的影像分為四型
1.碎片型:椎體破壞后留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰 影，其中常有散在的小碎片;
2.溶骨型:椎體前緣或中心有溶骨性破壞區(qū);
3.骨膜下型:椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中常 可見(jiàn)環(huán)形或半環(huán)形鈣化影像;
4.局限性骨破壞型:破壞區(qū)周圍時(shí)有硬化帶。
三、最常見(jiàn)分型以初起病變所在的部位不同，而將脊柱結(jié)核分為四型
1.椎體中心型
病變起于椎體中心松質(zhì)骨，椎體破壞后塌陷呈楔形，小兒多見(jiàn)因此又稱幼兒型，椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷。早期椎間隙尚在。此型應(yīng)與椎體腫瘤特別是轉(zhuǎn)移癌鑒別。
2.椎體邊緣型
又稱骨骺型或成人型，最常見(jiàn)，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，往往相鄰椎體骺部同時(shí)受累，早期 x 線攝片 顯示間盤狹窄，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，約占脊柱結(jié)核75%。
3.椎體前型或骨膜下型
脊柱結(jié)核病理分型示意圖常見(jiàn)于胸椎椎體前緣，成人多見(jiàn)，膿腫在椎前韌帶和骨膜下， 縱向廣泛剝離，常擴(kuò)散累及上下鄰近脊椎。多椎體前緣被破壞，這類型應(yīng)與胸主動(dòng)脈瘤侵蝕椎體相鑒別。
4.附件結(jié)核
椎體附件部分如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見(jiàn)。
2、脊柱結(jié)核發(fā)病原因
脊柱結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，部分患者可無(wú)肺結(jié)核癥狀，肺部感染后通過(guò)血液傳播可至全身，傳播至脊椎引起脊椎感染，脊椎血運(yùn)多為終末支，椎體間為無(wú)血液循環(huán)的軟骨盤，故脊柱結(jié)核以中心型、邊緣型多見(jiàn)。實(shí)際上人體任何部位的骨骼都可以得結(jié)核，脊柱部位的結(jié)核大約占到50%，其他的比如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等很多關(guān)節(jié)也都可以得結(jié)核。
3、脊柱結(jié)核名片
脊柱結(jié)核因循環(huán)障礙及結(jié)核感染引起椎體病變所致。受累的脊柱表現(xiàn)有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半，其中以兒童和青少年發(fā)生最多，所有脊椎均可受累。以腰椎為多見(jiàn)，胸椎次之，胸腰段占第三位，頸椎和骶椎較少見(jiàn)。其中，椎體結(jié)核約占 99%、椎弓結(jié)核占 1%左右。
4、脊柱結(jié)核發(fā)病機(jī)制
椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染, 有骨質(zhì)破壞及壞死, 有干酪樣改變和膿腫形成, 椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷,使脊柱形成彎度,棘突隆起,背部有駝峰畸形,胸椎 結(jié)核尤為明顯.由于椎體塌陷,死骨,肉芽組織和膿腫形成,可使脊髓受壓發(fā)生截癱, 發(fā)生在頸椎及胸椎較多.骨質(zhì)破壞,寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成,可穿過(guò)韌帶至 脊椎前筋膜間隙,因重力關(guān)系可擴(kuò)散至遠(yuǎn)離病變的部位.
5、脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)
脊柱結(jié)核為慢性骨關(guān)節(jié)病變，起病緩，進(jìn)展慢，早期可無(wú)癥狀常常被忽視。有的被誤診為慢性勞損、風(fēng)濕癥等而長(zhǎng)期對(duì)癥治療。極少數(shù)起病急驟，易和急性化膿性炎癥混淆。
6、脊柱結(jié)核輔助檢查
一、X 線攝片
X 線攝片在病早期多為陰性，起病后 6 個(gè)月左右，椎體骨質(zhì) 50%受累時(shí)，常規(guī) X 線攝片才能顯示出。X 線攝片早期征象表現(xiàn)在椎旁陰影擴(kuò)大、隨著出現(xiàn)椎體前下緣受累、和椎間變窄、椎體骨質(zhì)稀疏，椎旁陰影擴(kuò)大和死骨等。椎體骨質(zhì)破壞區(qū)直徑<15mm者，側(cè)位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區(qū)直徑在 8mm="">
1、脊柱生理弧度的改變：頸椎和腰椎變直，胸椎后突增加。嚴(yán)重時(shí)，頸椎和腰椎也可向前屈曲。
2、椎體改變：早期改變輕微、局限，特別是邊緣型，常常僅見(jiàn)椎體某一邊角局限性毛玻璃樣改變，或密度不均，很易遺漏。當(dāng)病變廣泛，死骨形成時(shí)，X線表現(xiàn)典型，呈大片密度不均影，常常是破壞和硬化并存，死骨因無(wú)血運(yùn)，密度高，和周圍邊界清楚。椎體破壞壓縮時(shí)，椎體變窄，邊緣不齊。結(jié)核椎體空洞，多表現(xiàn)小而局限，邊緣硬化，常有死骨。
3、椎間隙改變：間隙變窄或消失，邊緣不齊、模糊。如為中心型椎體結(jié)核，早期椎間隙也可無(wú)變化。
4、椎體周圍軟組織：多以病變椎體為中心，頸椎可見(jiàn)椎前軟組織陰影增大，氣管被推向前方或偏于一側(cè)。胸椎可見(jiàn)不同類型的椎旁膿腫陰影。腰椎可見(jiàn)腰大肌陰影增大增深。說(shuō)明膿液越多。如軟組織陰影不很大，但有明顯鈣化。說(shuō)明病情已經(jīng)穩(wěn)定。
二、CT 檢查
CT檢查能早期發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨骼改變以及膿腫的范圍，還可以顯示椎間盤、椎管的情況。對(duì)常規(guī) X 線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價(jià)值。結(jié)合臨床資料綜合分析，如椎旁擴(kuò)大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時(shí)，有助于脊柱結(jié)核的診斷。CT 有時(shí)還是無(wú)法鑒別脊柱結(jié)核和脊椎腫瘤。
三、MRI 檢查
具有軟組織高分辨率的特點(diǎn)，用于顱腦和脊髓檢查優(yōu)于CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊柱結(jié)核MRI表現(xiàn)病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對(duì)應(yīng)處的正常信號(hào)相比，高于者為高信號(hào)，低于者為低信號(hào)。
1.椎體病變
T1加權(quán)像顯示病變處為低信號(hào)，或其中雜有短T1信號(hào)。椎體病變T2加權(quán)像顯示信號(hào)增強(qiáng)。圖像顯示有病變椎體除信號(hào)改變外，可見(jiàn)椎體破壞的輪廓、椎體塌陷后順列改變和擴(kuò)大的椎旁影像等。
2.椎旁膿腫
脊柱結(jié)核椎旁膿腫在T1加權(quán)像顯示低信號(hào)，而T2加權(quán)像呈現(xiàn)較高信號(hào)。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側(cè)腰大肌膿腫的輪廓與范圍。
3.椎間盤改變
脊柱結(jié)核X線攝片間盤變窄是早期征象之一。MRI的T1加權(quán)像呈現(xiàn)低信號(hào)變窄的間盤。正常的髓核內(nèi)在T2加權(quán)像有橫行的細(xì)縫隙，當(dāng)有炎癥時(shí)這細(xì)縫隙消失，能早期發(fā)現(xiàn)間盤炎癥改變。
MRI在早期脊柱結(jié)核的診斷較其他任何影像學(xué)檢查包括ECT在內(nèi)更為敏感。臨床癥狀出現(xiàn)3～6 個(gè)月，疑內(nèi)脊柱結(jié)核患者，X線攝片無(wú)異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織(膿腫)，T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)。早期脊柱結(jié)核MRI影像可分為三型。
①椎體炎癥;
?、谧刁w炎癥合并膿腫;
③椎體炎癥、膿腫合并椎間盤炎。值得提出受累椎體處于炎癥期，而無(wú)軟組織和椎間盤信號(hào)改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時(shí)應(yīng)行活檢證實(shí)。
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血常規(guī)
改變不明顯，可有淋巴細(xì)胞增高。如有合并感染，白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞增高，病程長(zhǎng)者，紅細(xì)胞和血色素可降低。
2.血沉
血沉在活動(dòng)期升高，多在30~50mm/h，如明顯升高，提示病情活動(dòng)或有大量積膿。靜止及治愈期逐漸下降至正常，如再次升高說(shuō)明有復(fù)發(fā)的可能，無(wú)特異性。
3.結(jié)核桿菌培養(yǎng)
一般取膿液、死骨、結(jié)核肉芽組織進(jìn)行培養(yǎng)，陽(yáng)性率約為50%左右，具有定性診斷價(jià)值。但培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，陽(yáng)性率不高。 結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD 試驗(yàn))，陽(yáng)性反應(yīng)是一種結(jié)核特異性變態(tài)反應(yīng)，它對(duì)結(jié)核菌感染有肯定的診斷價(jià)值，PPD主要用于少年和兒童結(jié)核病診斷，對(duì)成人結(jié)核病診斷只有參考價(jià)值，它的陽(yáng)性反應(yīng)僅表示有結(jié)核感染，并不一定患病，若試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性者，常提示人體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核，PPD對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大，因?yàn)槟挲g越小，自然感染率越低，而年齡越大，結(jié)核菌自然感染機(jī)會(huì)越多，PPD陽(yáng)性者也越多，因而診斷意義也就越小。