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垂體腺瘤的治療方法

  人體出現(xiàn)各種各樣的腫瘤跟我們平時的飲食有很大關(guān)系,雖然如今腫瘤發(fā)病率越來越高,但腫瘤也有分良性和惡性的,而垂體腺瘤屬于良性腫瘤,因此而已尋找各種方法進行治療,下面給大家介紹垂體腺瘤的治療方法。

  1、治療選擇

  (1)垂體ACTH瘤80%以上為微腺瘤,因藥物治療效果差,故經(jīng)蝶入路手術(shù)是其最佳的選擇。過去由于早期診斷困難,病人表現(xiàn)為庫欣綜合征、雙側(cè)腎上腺增生,常誤行腎上腺切除術(shù)。

  隨之垂體失去靶腺的反饋調(diào)節(jié),微腺瘤迅速增大, 10-30%病人出現(xiàn)納爾遜綜合征。目前由于認識上的改變,對80-90%庫欣病已從腎上腺手術(shù)轉(zhuǎn)向垂體腫瘤的切除,并取得遠較過去滿意的效果。

  國內(nèi)外治療該腫瘤的手術(shù)治愈率在60-85%,兒童患者的治愈率更高。而腫瘤復發(fā)率僅2-11%,對腫瘤復發(fā)者可再次經(jīng)蝶手術(shù)。

  (2)與庫欣病一樣,經(jīng)蝶入路手術(shù)也是肢端肥大癥(GH瘤)的首選治療方法。術(shù)后數(shù)小時,患者GH水平可明顯下降,出院前軟組織增大可漸消失。GH瘤的手術(shù)治愈率在58-82%,術(shù)后復發(fā)率在5-12%。對腫瘤未切盡或激素水平未恢復正常者,可行放療或藥物治療。

  (3)PRL瘤,尤其是大腺瘤也是手術(shù)的適應(yīng)對象,術(shù)后視力可改善,大部分病人激素水平恢復正常。然而腫瘤術(shù)后的復發(fā)率較高,長期隨訪復發(fā)率為6-40%。

  由于多巴胺促效劑溴隱亭對該瘤有明顯治療作用,又因高PRL血癥病人經(jīng)長期隨訪后,大多數(shù)小腺瘤不長成大腺瘤,且激素水平無變化,甚至恢復正常。故近來對PRL微小腺瘤的治療選擇趨向于保守或選用藥物治療。

  (4)TSH腺瘤罕見,選擇治療需慎重。當腫瘤較小或是繼發(fā)于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的通常不需要手術(shù)處理,應(yīng)用藥物甲狀腺素替代治療多能奏效。但對腫瘤較大向鞍上生長壓迫視路者,可考慮手術(shù)切除。

  必須對原發(fā)和繼發(fā)的TSH瘤及非腫瘤形式者(后者可受到TRH的進一步刺激)提高認識,作出鑒別,否則可產(chǎn)生不良后果,如在原發(fā)性甲狀腺功能減退病人作不必要的垂體手術(shù),在中樞性甲狀腺功能亢進病人中作不恰當?shù)募谞钕偾谐?/p>

  一般說來,促性腺素瘤同無分泌功能腺瘤一樣,大多為大腺瘤。根據(jù)腫瘤大小、形狀、生長方向可選擇經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路手術(shù)。術(shù)后視路改善者近70%,但腫瘤復發(fā)率較高。

  2、手術(shù)治療

  手術(shù)切除腫瘤是目前治療垂體腺瘤的主要手段。手術(shù)的目的是解除腫瘤對視路和其他組織的壓迫,恢復激素水平,保護正常垂體功能。

  (1)經(jīng)顱手術(shù)

  主要手術(shù)方法為

 ?、儆坞x中顱底硬腦膜夾層,打開海綿竇外側(cè)壁。

  ②經(jīng)海綿竇內(nèi)側(cè)三角、上三角、外側(cè)三角等間隙切除腫瘤及視神經(jīng)兩旁切除侵入蝶竇和篩竇的腫瘤。

  ③腫瘤長向鞍上者,可剪開硬腦膜,打開側(cè)裂,抬起額葉,將隆起的鞍膈連同其下的腫瘤推入蝶鞍內(nèi),經(jīng)硬膜外切除。

  經(jīng)顱手術(shù)指征有

 ?、倌[瘤向鞍上生長呈啞鈴狀;

  ②腫瘤長入第三腦室,伴有腦積水及顱內(nèi)壓增高者;

  ③腫瘤向鞍外生長至顱前、中或后窩者;

 ?、苡斜腔虮歉]炎癥及蝶竇氣化不能良且無微型電鉆設(shè)備,不適合經(jīng)蝶竇手術(shù)者;

 ?、菽[瘤出血伴顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者。

  術(shù)后視力及視野恢復率為78%,其中視力改善為83%,視野改善為67%,其療效與以下因素有關(guān)。

 ?、傩g(shù)前視覺影響程度,即術(shù)前視力影響愈嚴重,術(shù)后恢復可能愈小。

 ?、谝暽窠?jīng)受壓時間長短,一般視力障礙在1年以內(nèi)者,術(shù)后恢復大多良好,視覺障礙在2年以上者恢復較差。

 ?、垡暽窠?jīng)萎縮程度,已有明顯視神經(jīng)萎縮者,往往不能完全恢復。

  (2)經(jīng)蝶手術(shù)

  經(jīng)蝶入路手術(shù)指征一般包括

 ?、俅贵w微腺瘤;

 ?、诖贵w腺瘤向鞍上擴展,但不呈啞鈴形,未向鞍旁侵襲,影像學提示腫瘤質(zhì)地松軟者;

 ?、鄞贵w腺瘤向蝶竇內(nèi)生長者;

 ?、艽贵w腺瘤伴有腦脊液鼻漏者;

 ?、荽贵w腺瘤卒中不伴有顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者;

  ⑥視交叉前置型垂體腺瘤;

 ?、呋颊吣昀象w弱,不能耐受開顱手術(shù)者。

  禁忌證包括

 ?、倬扌突虼笮痛贵w腺瘤向側(cè)方、額底生長,或腫瘤呈啞鈴形者;

 ?、诖贵w腺瘤向鞍上擴展,影像學提示腫瘤質(zhì)地堅硬者;

 ?、鄣]氣化不良者;

  ④鼻腔及鼻旁竇有炎癥者。

  分泌性垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除腫瘤的療效與腫瘤體積大小、有無周邊浸潤、術(shù)前激素水平高低、腫瘤能否全切、正常垂體保留程度以及首次或再次手術(shù)等因素有關(guān)。

  其中徹底切除腫瘤最為重要。一般如腫瘤為微腺瘤,無周邊侵犯,激素水平輕至中度升高,腫瘤全切除,保留正常垂體及第一次手術(shù)者療效較好。

  影響腫瘤全切的因素有

 ?、倌[瘤發(fā)展階段及大小,在腫瘤的初期,微腺瘤位于前葉內(nèi)呈小結(jié)節(jié)形時為作選擇性全切除的最佳時機。若腫瘤向鞍上、鞍旁、蝶竇內(nèi)生長,體積較大者則不易完全切除。

 ?、谀[瘤質(zhì)地,95%的垂體腫瘤質(zhì)地軟,易于吸除,能達到全切程度。約5%腫瘤質(zhì)硬,難以全切。術(shù)前長期服用溴隱亭者,有部分病例的腫瘤可纖維化,質(zhì)硬不易全切。

 ?、勰[瘤侵蝕硬膜,腫瘤體積愈大,愈易侵蝕硬膜,以分泌性腺瘤較多見,故不易全切。

  從以上因素中,可見早期診斷是爭取作選擇性全切除的先決條件。

  3、藥物治療

  藥物治療的目的是試圖減少分泌性腫瘤過高的激素水平,改善臨床癥狀及縮小腫瘤體積。雖然當今尚無一種藥物能治愈該類垂體腺瘤,但有些藥物在臨床實踐中確實取得了較好的療效。

  對無分泌性腺瘤,主要是針對垂體功能低下的癥狀選用腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素及性腺激素予以替代治療。

  (1)PRL腺瘤

  治療PRL瘤的藥物效果最為突出,其中主要有溴隱亭、喹高利特(Norprolac)及培高利特。

  ①溴隱亭

  該藥是一種部分合成的麥角生物堿溴化物,為多巴胺促效劑,可興奮下丘腦,阻止PRL釋放,或刺激多巴胺受體有效抑制PRL分泌,并能部分抑制GH濃度。

  對女性患者,服藥后2周溢乳可改善,服藥約2個月后月經(jīng)可恢復,并且90%停經(jīng)前婦女可恢復排卵及受孕。在男性病人,服藥后數(shù)周性功能恢復,3個月后血睪酮濃度增加,1年內(nèi)恢復正常,精子數(shù)亦可恢復。

  而對大腺瘤者,??山档蚉RL水平,并且可使60%的腫瘤縮小,使病人頭痛減輕、視野改善。但溴隱亭的缺點為停藥后腫瘤又復增大,PRL再度升高,癥狀復發(fā)。

  此外,該藥每天需服2~3次,有惡心、嘔吐、乏力、直立性低血壓等不良反應(yīng)。還可導致服藥后腫瘤發(fā)生纖維化,造成手術(shù)成功率(44%)較未服藥者的(81%)顯著降低。

  溴隱亭適用于

  A、PRL微腺瘤者;

  B、PRL大腺瘤病人不愿手術(shù)或不適于手術(shù)者;

  C、手術(shù)和(或)放療后無效者;

  D、大型PRL瘤向鞍外生長,可先服藥3個月,如腫瘤明顯縮小,則為手術(shù)創(chuàng)造條件;

  E、妊娠期腫瘤長大者;

  F、GH瘤和混合性腫瘤(GH-PRL,TSH-PRL),但僅在部分病人有效。

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  商品名“諾果亭”,是一種新型非麥角類長效多巴胺D2受體選擇性激動藥,對PRL的抑制作用是溴隱亭的35倍,消化道不良反應(yīng)少。藥物半衰期為11~12h,故多數(shù)患者每天僅需服藥1次。

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  系國產(chǎn)麥角衍生物,亦是多巴胺激動藥,能作用于PRL細胞膜內(nèi)多巴胺受體抑制PRL合成與分泌。國內(nèi)協(xié)作組臨床治療高PRL血癥90例,療效觀察有效率為98.9%,其中PRL降至正常88例(97.8%),溢乳消失94.6%,月經(jīng)恢復84.8%,妊娠21.1%,腫瘤縮小及消失47%,療效略遜于溴隱亭治療的對照組。但不良反應(yīng)(同溴隱亭)僅有22.2%,低于溴隱亭治療組的35.6%,且癥狀輕微,不需停藥,2~4周內(nèi)自然消失。治療采用口服25~50μg/d,每2周調(diào)整1次,極量為150μg/d。

  (2)GH腺瘤

  藥物治療GH腺瘤主要依靠奧曲肽,其他有溴隱亭、賽庚啶等。

 ?、賷W曲肽

  是生長抑素的衍生物,能較特異地抑制GH,且較生長抑素有更強的生物活性(抑制GH的活性比生長抑素高102倍)。該藥皮下注射后血漿半衰期為120min,使GH濃度明顯下降,故可用于治療GH腺瘤。

  經(jīng)觀察,該藥治療后可使2/3以上的肢端肥大癥患者的GH水平降至正常,20%~50%的患者腫瘤縮小,同時對TSH分泌腺瘤和促性腺素瘤亦有治療作用。該藥不良反應(yīng)較小,包括局部注射疼痛、腹部痙攣性痛、膽石癥和暫時性脂肪性腹瀉及對GH瘤者的糖代謝呈雙重影響。但由于此藥需每天2~3次皮下注射,病人常難以長期堅持。

 ?、贐IM23014(BIM-LA)

  是一種新長效型(緩慢釋放)生長抑素類似物,可避免重復注射或持續(xù)給藥的不便,每2周注射1次。

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  對肢端肥大者亦有治療作用,有報道治療后GH水平降低者占2/3,但降至正常者僅20%,且治療劑量較高PRL血癥者明顯為大,每天用量常達15~50mg。

  ④其他藥物

  賽庚啶可直接抑制GH分泌,有一定療效。雌二醇作用于周圍靶組織對GH起拮抗作用,使癥狀減輕。另有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、氯丙嗪、左旋多巴等。

  (3)ACTH腺瘤

  許多藥物已被用于治療庫欣病,包括5-羥色胺拮抗藥賽庚啶、利他賽寧、多巴胺激動藥溴隱亭和腎上腺功能抑制劑或毒性劑如酮康唑、米托坦(密妥坦)、美替拉酮(甲吡酮)、氨魯米特(氨基導眠能)等。

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  可抑制血清素刺激CRH釋放,使ACTH水平降低。每天劑量24mg,分3~4次給予,療程3~6個月,緩解率可達40-60%,對納爾遜綜合征也有效,但停藥后癥狀復發(fā)。適用于重病人的術(shù)前準備及術(shù)后皮質(zhì)醇仍增高者。

  ②利他賽寧

  新型長效5-羥色胺拮抗藥,每天10~15mg,連服1個月左右,效果較好且無明顯不良反應(yīng),但停藥后癥狀往往復發(fā)。

  ③酮康唑

  作為臨床應(yīng)用的抗真菌藥,能通過抑制腎上腺細胞色素P-450所依賴的線粒體酶而阻滯類固醇合成,并能減弱皮質(zhì)醇對ACTH的反應(yīng)。每天劑量400~800mg,分3次服用,療程數(shù)周到半年,較嚴重的不良反應(yīng)是肝臟損害。

  4、放射治療

  在垂體腺瘤的治療中,放射治療或可作為手術(shù)治療或藥物治療的輔助療法,也可作為一種確定的治療方法。它可分為外放療和內(nèi)放療兩種。

  外放療常用有超高壓照射的60Co和直線加速器,重粒子放療(α粒子、質(zhì)子、中子等)以及γ-刀、X-刀等。內(nèi)放療有放射性核素(198Au、90Y等),與藥物治療的情況相同,放療的有效性因垂體腺瘤的不同類型而有所不同。

  (1)超高壓照射(60Co、直線加速器):穿透性能較強,對皮膚、顱骨及正常組織影響較小。目前國內(nèi)應(yīng)用最多,已取代常規(guī)X線治療。常用總劑量為45~55Gy,每周5次,每次180~200Gy。

  ①無分泌功能腺瘤

  多為大腺瘤,早期單純手術(shù)后的復發(fā)率為55%~67%,晚期腫瘤全切除后的復發(fā)率在12%~21%,復發(fā)多發(fā)生在術(shù)后4~8年。國外有報道即使腫瘤肉眼全切除,仍可有鏡下殘留的病變,如88%和94%的鞍內(nèi)或向鞍上擴展的大腺瘤有硬膜的侵犯。

  故為防止腫瘤復發(fā),提高手術(shù)治療的效果,一般主張術(shù)后放療。但近來也有研究者認為腫瘤全切除者,可臨床密切觀察,定期隨訪影像學,一旦腫瘤復發(fā)才予放療,以免放療引起的并發(fā)癥。

  無分泌腺瘤對放射線治療中度敏感,療效較有分泌功能腺瘤為好。放療后可使大部分腫瘤組織被破壞、體積縮小,所剩瘤組織增殖力明顯減退,復發(fā)延緩。

  放療適應(yīng)證

  A.手術(shù)未全切除者。

  B.術(shù)后腫瘤復發(fā)且腫瘤不大者。

  C.診斷肯定而臨床癥狀不顯著者。

  D.年老體弱,或有重要器官疾病等不能耐受手術(shù)者。

  放療效果

  國外報道單純放療腫瘤控制率為71%,手術(shù)后放療病人的控制率可達75%。也有許多報道手術(shù)加放療10年的局部控制率可達85%~94%。腫瘤復發(fā)后放療,10年的控制率為78%;首次手術(shù)后放療10年控制率可達91%。放療后約半數(shù)病人的視力、視野障礙可望有些恢復,但亦有在放療過程中或治療以后發(fā)生腫瘤出血或囊變而使癥狀反而加重。

 ?、诜置谛源贵w腺瘤

  放射治療分泌性腺瘤的療效,以內(nèi)分泌亢進癥狀較輕及激素升高水平較低者為好。

  A.PRL瘤經(jīng)放療后部分病例血清PRL濃度可以降低,腫瘤縮小,但PRL多不能降至正常水平,部分無效。相對于手術(shù)或溴隱亭治療的效果,放療效果不滿意。

  B.GH瘤對放療比較敏感,30%~70%的病人放療后GH水平可低于5μg/L,60%~80%的病人GH水平可低于10μg/L,治療的最大效應(yīng)在3~5年。

  C.ACTH瘤的放療效果在20%~50%。兒童患者療效較好,可達80%,有效時間短于GH瘤患者的。對納爾遜綜合征,無論用于預防或治療,均能減少發(fā)生率或控制疾病。

  由于開展經(jīng)蝶顯微手術(shù)后治療效果有了明顯提高,現(xiàn)多主張治療分泌性腺瘤(TSH及PRL微腺瘤除外)應(yīng)首選手術(shù)治療,對手術(shù)未能全切除腫瘤病例,術(shù)后輔以放射治療,可以減少腫瘤復發(fā)率。對肉眼全切除腫瘤病例,術(shù)后是否常規(guī)放療,有研究認為腫瘤與正常組織之間無明顯界限,瘤細胞常侵入正常垂體組織中,主張術(shù)后應(yīng)放療,但目前多認為手術(shù)后達到治愈標準者不需作放療,可定期隨訪。對術(shù)中有腦脊液漏者應(yīng)延期放療,以待修補處充分機化。

  (2)重粒子放療

  國外應(yīng)用回旋加速器開展的重粒子治療有α粒子束、質(zhì)子束、負π介子、快中子等。利用Bragg峰效應(yīng),在確切的靶區(qū)內(nèi)(垂體腺)可獲高能量釋放,但在鄰近組織內(nèi)能量釋放甚小,故可用較大劑量治療,而不良反應(yīng)或并發(fā)癥并不增加。國外用質(zhì)子束治療431例肢端肥大癥病人,在以后的4年中有80%病人獲得控制(GH<10μg/L),重粒子放療258例GH瘤患者,5年內(nèi)90%病人GH<10μg/L。對ACTH瘤,治療124例病人,65%完全控制,20%改善,僅15%失敗。

  (3)γ-刀(X-刀)治療

  國內(nèi)已引進并開展該項技術(shù)。它是應(yīng)用立體定向外科三維定位方法,將高能射線準確匯聚于顱內(nèi)靶灶上,一次性或分次毀損靶灶組織,而周圍正常組織因射線劑量銳減可免受損害。對垂體腺瘤的治療始于20世紀70年代,其目的是控制腫瘤生長和激素的過度分泌。由于視器鄰近垂體(瘤)組織,所耐受的射線劑量較腫瘤所需的劑量為小,故該治療的先決條件是視器相對遠離腫瘤邊緣,僅適應(yīng)于無分泌功能腺瘤術(shù)后有部分殘留者和高分泌功能微小腺瘤不愿手術(shù)及藥物治療無效或不能耐受者。γ刀的療效在無功能腺瘤局部控制率為89%左右,ACTH瘤的治愈緩解率為70%~85%,GH瘤為67%~75%,PRL瘤為50%~60%。其主要并發(fā)癥為視路損害和垂體功能低下。

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