大齡兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位在我國的發(fā)生率為3‰，此病如果在嬰幼兒(6個月～3歲)時早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，一般預(yù)后良好。錯過此機(jī)會則可行Salter或Chiarl骨盆截骨術(shù)，效果比較滿意，但術(shù)后并發(fā)癥多，尤其是股骨頭缺血壞死，我國報道發(fā)生率67%，國外文獻(xiàn)報道高達(dá)73%，可見年齡越大效果越差。專家指出要提高大齡兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)并發(fā)癥認(rèn)識，病做好及時的預(yù)防。
髖臼成形造蓋，股骨上段截骨短縮去旋轉(zhuǎn)治療大齡兒童髖關(guān)節(jié)脫位
下面是一項關(guān)于采用Pemberton髖凹成形造蓋治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的研究。五年期間共收治3～10歲先天性髖關(guān)節(jié)脫位兒童24例，全部為女性，平均年齡6.5歲，單側(cè)脫位22例，雙側(cè)脫位2例，共26髖。術(shù)前脫位程度，股骨頭上移>2 cm 12例，上移>3 cm 11例，上移>4 cm 1例。
方法是術(shù)前行皮牽引6例，脛骨結(jié)節(jié)牽引18例，牽引時間2～3周，牽引重量2～6 kg。將外上方移位的股骨頭牽引到髖臼或髖臼以下水平，以便術(shù)中輕柔地完成髖關(guān)節(jié)復(fù)位。術(shù)中徹底清理髖臼，切斷攣縮的髂腰肌腱性部分，切除影響股骨頭復(fù)位的變窄的關(guān)節(jié)囊、髖臼橫韌帶、內(nèi)翻的盂唇等。股骨上段截骨去旋轉(zhuǎn)，縮骨1.5～3.0 cm，平均2.5 cm，矯正前傾角20°～60°，截骨處用4孔加壓鋼板螺絲釘固定，同時采用Pemberton髖臼成形造蓋。髖關(guān)節(jié)復(fù)位緊縮關(guān)節(jié)囊適度，沖洗縫合切口，術(shù)后石膏單人字固定。
術(shù)后早期鍛煉，術(shù)后股骨頭缺血壞死，再脫位及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎明顯減少，取得病人及家屬較為滿意的效果。
在隨訪2～4年里，進(jìn)行臨床X線片評價，26～30分為優(yōu)，21～25分為良，16～20分為可，11～15分為差。本組優(yōu)20髖，良4髖，差 2髖，術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血壞死1例，半脫位1例，關(guān)節(jié)活動障礙1例。這也足以說明術(shù)前牽引，術(shù)中股骨上段截骨短縮及去旋轉(zhuǎn)，髖臼成形造蓋，術(shù)后早期正確指導(dǎo)鍛煉，對于大齡兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位，Pemberton手術(shù)應(yīng)作為首選。
討論一：年齡較小的患兒術(shù)前牽引助于手術(shù)復(fù)位
年齡較小的患兒術(shù)前牽引，解決軟組織攣縮，有助于手術(shù)復(fù)位。但對大齡患兒術(shù)前幾周骨牽引，很難緩解關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，即便是股骨頭牽到髖臼水平，去除牽引后很快恢復(fù)原位，強(qiáng)力復(fù)位后頭臼壓力仍然存在，從而產(chǎn)生股骨頭缺血壞死，關(guān)節(jié)僵硬。陳傳功等用內(nèi)收肌、髂腰肌松解治療28例先天性髖脫位患者，股骨頭壞死率明顯降低，但治療周期長，護(hù)理麻煩。報道一組28例先天性髖關(guān)節(jié)脫位股骨短縮復(fù)位，其優(yōu)良率達(dá)86.7%，而同期未經(jīng)短縮復(fù)位而優(yōu)良率為 75.19%，截骨短縮術(shù)后不等長者少，而未經(jīng)短縮組下肢不等長為25.9%，其原因是頭下骨骺損傷和頭塌陷所致。本組24例，術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死1例，原因是截骨少，頭臼間壓力緩解不夠。
討論二：大齡兒童髖臼成形造蓋，股骨上段截骨短縮去旋轉(zhuǎn)作為首選手術(shù)方式
先天性髖關(guān)節(jié)脫位，對大齡兒童Pemberton髖臼成形造蓋，股骨上段截骨短縮去旋轉(zhuǎn)應(yīng)作為首選手術(shù)方式。它的特點(diǎn)是年齡限制較寬，對髖臼斜度大為適應(yīng)，術(shù)后能較好地改善髖臼的覆蓋，符合髖關(guān)節(jié)的生物原理。通過外側(cè)髂骨板翻轉(zhuǎn)截骨，將真臼外上緣形成的假臼切跡完全消除，可使真臼容量增大，增加了髖臼的覆蓋面，基本達(dá)到了同心圓復(fù)位，提高了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，由于術(shù)后頭臼的應(yīng)力刺激，提高了截骨處的骨性愈合，避免了傳統(tǒng)截骨術(shù)后髖臼上緣骨質(zhì)廢用性吸收造成的髖關(guān)節(jié)半脫位。Trevor等認(rèn)為植骨塊在合理的擠壓應(yīng)力下不會吸收。術(shù)中盡可能避免結(jié)扎或損傷旋股內(nèi)外側(cè)動脈，減少不必要的剝離，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
討論三：術(shù)后功能鍛煉和注意事項
先天性髖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后6周拆除石膏，允許患兒在床上練習(xí)活動，以主動活動為主，不做粗暴的活動。為進(jìn)一步預(yù)防功能障礙，術(shù)后2～4周可拆除髖人字石膏髖關(guān)節(jié)的前關(guān)部，輕輕做被動屈髖練習(xí)及坐起，6周后繼續(xù)鍛煉，對術(shù)后拍X線片髖關(guān)節(jié)間隙在0.5 cm以下的，行持續(xù)皮牽引3周，牽引重量2～3 kg，第1周床上坐起，練習(xí)髖關(guān)節(jié)活動，第2周練習(xí)摸足尖，第3周練習(xí)摸足跟，去掉牽引練習(xí)屈膝活動，3個月下地負(fù)重行走，4個月練習(xí)負(fù)重行走，6個月股骨上段鋼板螺絲釘取出?？祻?fù)鍛煉方法應(yīng)體現(xiàn)個體化，根據(jù)患兒的具體情況指導(dǎo)患兒及家長配合，督促患兒完成鍛煉程序和治療，爭取減少并發(fā)癥的發(fā)生。