癲癇病是一種慢性疾病，得了癲癇病人們的當務之急就是如何治療，控制發(fā)作是癲病病治療的主要措施。
隨著對抗癲癇藥的藥代動力學認識的深入，抗癲癇藥血中濃度監(jiān)測的實施、新抗癲癇藥的推出，以及非藥物治療的進展(如手術、迷走神經(jīng)刺激、r-刀(r-刀【譯】：指采用伽瑪射線幾何聚焦方式，通過精確的立體定向，將經(jīng)過規(guī)劃的一定劑量的伽瑪射線集中射于體內(nèi)的預選靶點，一次性、致死性地摧毀點內(nèi)的組織，以達到外科手術切除或損毀的效果，從而治療疾病。)等)，癲癇的治療已有很大的進步，但在臨床實踐中，仍有不少值得注意的誤區(qū)，現(xiàn)列舉如下。
1、臨床未確診癲癇即予治療
癲癇是一種發(fā)作性疾病，其特點是突發(fā)性、反復性和短暫性，臨床上很多非癲癇的發(fā)作性疾病如偏頭痛(包括腦電圖呈非特異性異常者)、假性發(fā)作等被誤診為癲癇而給予抗癲癇治療(包括藥物、甚至r-刀等)。
這種誤治會給病人帶來不良后果
?、儆捎诟畹俟痰纳鐣姾凸娖缫?，誤診為癲癇導致病人和家屬承受很大的精神壓力;
②無端承擔抗癲病藥所致不良反應的風險，有些如剝脫性皮炎、壞死性肝炎、造血系統(tǒng)抑制是致死性的;
?、墼黾恿瞬槐匾慕?jīng)濟負擔。
癲癇就診時大多均在發(fā)作間期，醫(yī)生罕有目睹發(fā)作者，且體檢大多無異常發(fā)現(xiàn)，因此詳細詢問病史是診斷的關鍵，詢問對象包括病人、親屬及發(fā)作目睹者，要不厭其煩地了解全過程，不放棄任何細節(jié)，包括當時環(huán)境、起始表現(xiàn)、有無肢體抽搐和其大致順序、面色變化、意識情況、有無怪異動作和精神異常、發(fā)作時程、發(fā)作頻率、有何誘因等，過去史及家族史也十分重要。
腦電圖檢查對診斷有很大的參考價值，特別是發(fā)作時記錄意義最大，但此種機會甚少，發(fā)作間記錄到棘(尖)波、棘(尖)慢復合波等癇樣放電最有參考價值，非特異性異常(如慢波)則一定要結合典型病史方有參考價值。
特別要指出的是，癲癇是一種臨床診斷，僅僅腦電圖有異常，即使有病樣波出現(xiàn)而無臨床發(fā)作，也不能診斷為癲癇而給予抗癲癇治療。
2、未按癲癇發(fā)作類型選擇藥物
癲癇發(fā)作有很多類型，發(fā)作類型的確定涉及藥物的選擇及病因檢查兩方面。
臨床上常見對發(fā)作類型誤判而錯選藥物，例如復雜部分性發(fā)作常以短暫意識障礙為主要表現(xiàn)，特別在杏仁核有病灶時可見有不動性凝視發(fā)作，表現(xiàn)為正在活動著的動作突然停止、眼裂開大、雙目瞪視前方、對周圍環(huán)境毫無反應，伴肢體和軀干的活動完全停止或肌張力增高，這種發(fā)作常被誤為失神發(fā)作而給予乙琥胺，結果加重了病情。
相反，因未能正確認識失神發(fā)作而誤為短暫部分性發(fā)作，錯用卡馬西平或苯妥英治療者也不鮮見。又如青少年肌陣攣癲癇發(fā)作時的肌陣攣常出現(xiàn)于一側，因此被誤為局灶性起源的陣攣性發(fā)作，結果用了卡馬西平、苯妥英鈉 或新的選擇性GABA能藥物——加巴噴丁、噻加賓及氨己烯酸治療。一些額葉癲癇的部分性發(fā)作被誤診為非癲癇性精神發(fā)作，從而延誤了治療。兩側額區(qū)棘波常見而被誤為雙側同步的全面性發(fā)作者也時有之。
建議
?、俨∈返脑敿氃儐枌Πl(fā)作類型的確定是根據(jù)性的;
?、诎l(fā)作較頻者可用錄像(視頻)腦電圖以確定發(fā)作類型;錄像腦電圖在確診癲病方面也有極大的作用;
③在難以確定為部分性發(fā)作或失神發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作者則可先選用廣譜的丙戊酸鈉、氯巴占(氧異安定)拉莫三嗪或托吡酯。
3、在控制不良的發(fā)作中未能確保用最大耐受量
在癲癇藥物治療中由于單憑經(jīng)驗，未能應用最大耐受量而使發(fā)作控制不良是十分常見的失誤。標準的一線抗癲癇藥加丙戊酸、卡馬西平以及新藥如奧卡西平、托吡酯及加巴噴丁均為劑量一反應相關聯(lián)的，如不按病人個體化給藥而用所謂“常規(guī)劑量”，病人就會處于“亞治療狀態(tài)”而致控制不佳。
建議
?、倌承┧幬锶缈R西平、苯巴比妥等可行治療藥物監(jiān)測，調(diào)整劑量使血藥達有效水平;
②可逐步加量直至最初的臨床不良反應出現(xiàn);
?、勰承┎∪艘驊峙赂邉┝康牟涣挤磻孕袦p量，因此要了解是否存在依從問題;
?、苡米畲竽褪芰咳詿o滿意反應，則減量以免出現(xiàn)慢性中毒，改用第二種抗癲癇藥。
4、在未否定第一種藥療效前加用第二種藥
有人在第一種抗癲癇藥用后不久即加用另一種低劑量藥物以獲高效，事實上一線抗癲癇藥單藥在有效劑量或血藥濃度時均有良效，任意多藥治療會增加藥物間相互作用而可能增加毒副反應或減低療效。當前單藥治療仍是一個重要的原則，多藥治療僅用于單藥治療失敗的較難治的癲癇病人。
建議
?、俚谝环N藥物肯定無效后逐步換用第二種有效的抗癲癇藥;
?、诘谝环N藥雖有一定療效，但控制不夠理想時可加用第二種藥;
?、酆嫌玫膬煞N藥應該是化學結構上不同的、最好是兩種不同抗癲癇機制的藥物，兩藥之間相互作用少;
?、苋绲诙N藥加用后反應很好則應撤停第一種藥物。
5、未能確診癲癇綜合征
癲癇綜合征能提供更多的信息，如起病年齡、病因、發(fā)作類型、促發(fā)因素、嚴重程度、晝夜規(guī)律、慢性程度、預后及治療選擇。
許多癲癇綜合征是與年齡相關的，發(fā)作起始的年齡可為正確診斷癲癇綜合征提供線索，綜合征的診斷又可指導合適的藥物治療。
例如兒童中央溝區(qū)癲癇與癥狀性額葉癲癇完全相反，前者對抗癲癇藥反應良好，到16歲時發(fā)作可自發(fā)好轉(zhuǎn)，這種癲癇也不需要作MRI等影像學檢查，個別輕的、發(fā)作罕見甚至可推遲治療。
又如青少年期肌陣攣性癲癇是起始于少年的有雙側同步普遍性棘一慢波放電的特發(fā)性全面性癲癇，最好選用丙戊酸鈉而不用苯妥英鈉、卡馬西平、氨己烯酸、噻加賓及加巴噴丁，因為這些藥物非但無效，而且還會加重發(fā)作。
建議
?、偈煜ぐd癇和癲癇綜合征的分類;
?、谳o以腦電圖檢查，特別是錄像腦電圖;
?、郾M量避免促發(fā)因素。
6、采用過高劑量的抗癲癇藥
在治療新診斷的癲癇病人時，有人一開始即給予高劑量過度治療，以求加速發(fā)作的控制，或?qū)拱d病藥有部分反應的慢性癲癇病人，給予進一步加大劑量。
理論上每一早期癲癇在治療之初，應予低劑量逐步加量，無限制加量有時會加重或加頻發(fā)作，長期超量會有抗癲癇藥慢性中毒危險。一般而言，單純的強直-陣攣性發(fā)作需要的抗癲癇藥量較部分性發(fā)作為低。
建議
①癲癇治療應從小劑量開始逐步加量，有些抗癲癇藥可用血藥濃度監(jiān)測以調(diào)節(jié)劑量;
?、谌魏尾∪擞米畲竽褪芰慷鵁o明顯好轉(zhuǎn)時，應慢慢減量，這樣可以減少副反應而不影響發(fā)作控制水平;
?、廴缧枰鲎畲竽褪芰康目拱d癇藥方能控制發(fā)作者，則應考慮外科治療。
7、抗癲癇新藥應用不當
國際上已研制出很多新的抗癲癇藥物，其中9種已被美國食品及藥物管理局(FDA)批準，包括非氨酯、拉莫三嗪、加巴噴丁、托吡酯、氨己烯酸、樂凡替拉西坦(levetiracetam)、噻加賓、奧卡西平及唑尼沙膠，這就出現(xiàn)了一個如何合理應用的問題。
例如選擇性GABA能化合物加巴噴丁、噻加賓及氨乙烯酸不能用于治療失神或肌陣攣發(fā)作，固可加重發(fā)作，噻加賓在某些病人中甚至可出現(xiàn)非驚厥性癲癇狀態(tài)。
不同的副反應譜使得某些抗癲癇藥物對某些病人的應用受到限制，如有腎結石病人不能用托吡酯;病人有急性肝病或急性血液紊亂則不適合用非氨酯，因其可致再生障礙性貧血或急性肝衰竭;丙戊酸鈉和拉莫三嗪并用時，由于丙戊酸鈉明顯抑制拉莫三嗪的代謝，故后者加量慢;同樣地，標準的抗癲癇藥在加用非氨酯時，前者應減量25%，因非氨酯有劑量依賴性抑制丙戊酸、苯妥英及卡馬西平環(huán)氧化物代謝的作用。
雖然對照試驗顯示抗癲癇新藥(如拉莫三嗪、加巴噴丁、澳卡西平、氨己烯酸等)對部分性發(fā)作有效，但大多數(shù)專家反對用它們作一線藥，原因之一是過于昂貴，而提倡病人不能耐受丙戊酸鈉、卡馬西平等一線藥時方使用。
然而有些新藥也有其優(yōu)勢，例如lennoxGastaut綜合征、West綜合征這些難治性癲癇，抗癲癇新藥托吡酯、拉莫三嗪、非氨酯等均有較好的控制作用;又如加巴噴丁、拉莫三嗪無嗜睡作用，有利于老年病人的應用，它們很少相互作用，也受到內(nèi)科疾病或因避孕而用其他藥物病人的歡迎。
建議
?、偃魏尾∪擞脴藴士拱d癇藥不能控制發(fā)作或出現(xiàn)嚴重副反應者應考慮用新抗癲癇藥，特別托吡酯及氨乙烯酸對難治性癲癇發(fā)作的控制更有效;
?、趹莆者m應癥;
③注意新的不良反應。
8、過早撤停抗癲癇藥
癲癇發(fā)作被控制后，過早撒停藥物可導致發(fā)作反復，突然撤停還會促發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。據(jù)Chadwick[1]報道，在1031例緩解2年以上的病人中，撤藥組復發(fā)率為43%，而繼續(xù)用藥組僅為10%。當然，為懼怕復發(fā)而長期不停藥也非良策。
建議
①要根據(jù)可能復發(fā)的危險因素(如發(fā)作頻繁、病程冗長、腦電圖仍異常、曾多藥治療等)來考慮停藥時間;
?、谂R床發(fā)作已消失多年，仍應作腦電圖檢查以了解有無癲樣波發(fā)放，最理想的是作24h動態(tài)腦電圖;
③撤停藥物時要慢，全身強直一陣攣性發(fā)作停藥過程不少于1年，失神發(fā)作不少于6個月，原用藥劑量大者則停藥所需時間也長;
④如一旦復發(fā)則應立即恢復原治療方案。
9、未能取得病人和家屬的合作
國內(nèi)外資料均表明，依從性不良是癲癇藥物治療失敗的重要因素。病人常因種種原因而自行減量、加量、減少服藥次數(shù)或任意停藥，也有受社會不實廣告的欺騙而濫用所謂的純中藥，其結果是或不能控制或出現(xiàn)毒副反應。所以病人和家屬的合作是治療成功的重要一環(huán)。
建議
?、偌訌娪嘘P癲癇的科普知識宣傳，爭取病人主動配合;
②定期門診隨訪病人，了解病人發(fā)作和治療合作的情況以及時糾正不合理用藥的作法。
10、濫行外科治療
癲癇治療中屬非藥物治療的有外科手術，立體定向放射外科(r-刀)、迷走神經(jīng)刺激等。這些治療的主要對象應是藥物治療無效的難治性癲癇。
手術和r-刀治療的根本前提是要有準確的診斷和病灶定位，所以需要綜合臨床表現(xiàn)、結構性影像學檢查(如MRI、CT)以及功能性檢查(如常規(guī)腦電圖、動態(tài)腦電圖、磁共振波譜檢查、單光子發(fā)射計算機斷層掃描、正電子發(fā)射計算機斷層掃描及腦磁圖)來確定癲癇病灶，這樣才能取得較好效果。當前某些醫(yī)療單位出于經(jīng)濟利益的考慮，對一些藥物能控制的、定位未明確的、甚至連診斷未確定的病人濫施外科治療。外科治療終究是破壞性的，故其導致的嚴重不良后果是不言而喻的。
建議
?、賴栏裾莆胀饪浦委煹倪m應癥——難治性癲癇;
②綜合臨床表現(xiàn)、結構性及功能性檢查進行定位，準確找出病變部位。
溫馨提示
腦外傷引起的癲癇病人和長期服用鎮(zhèn)靜藥物的病人容易脫水、貧血、白細胞減少、營養(yǎng)不良等，嚴重患者可出現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂。