胰島素依賴型糖尿病
(IDDM)是終身的內(nèi)分泌代謝性疾病。IDDM的治療是綜合性的，包括胰島素、飲食管理和身體的適應(yīng)能力，還應(yīng)加強(qiáng)精神心理的治療。
對(duì)IDDM治療的目的是使病人達(dá)到最佳的“健康”狀態(tài)，使病人的代謝控制接近正常高限，空腹血糖維持在6.7～7.8mmol/L(120～140mg/dl)，餐后2小時(shí)血糖接近穿腹水平。
臨床上滿足以下需求
?、偻耆R床多飲、多尿等癥狀。
?、诜乐乖俅伟l(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。
?、郾苊獍l(fā)生低血糖。
?、鼙３终５纳L和青春期發(fā)育。
?、莘乐拱l(fā)生肥胖。
⑥早期診斷伴發(fā)的感染和自身免疫性病應(yīng)及時(shí)診斷和給予治療。
?、呒皶r(shí)了解病人的心理障礙、情緒的變化并給予精神的支持和幫助，解除心理障礙。
?、嚅L期不懈的鼓勵(lì)病人使維持良好的代謝控制，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑規(guī)定的胰島素注射量和飲食安排，有規(guī)則的生活制度，以防止或延遲慢性并發(fā)癥的發(fā)生。由于IDDM病人治療后生命延長，終生需腎不斷的努力控制病情，這種努力會(huì)使患兒產(chǎn)生厭煩和反感，產(chǎn)生抗拒心態(tài)，醫(yī)生應(yīng)耐心幫助病人，不能訓(xùn)斥。
在IDDM的治療過程中應(yīng)定期(出院后1～2周一次，穩(wěn)定后2～3月一次)復(fù)診，復(fù)診前檢查當(dāng)天餐后2小時(shí)血糖，前一天留24小時(shí)尿測尿糖定量，有條件的每次應(yīng)測糖基化血紅蛋白(HbA1c 或HbA1)使HbA1<10.5%，平均血糖<11.2mmol/L(200mg/dl)。
病人備有自動(dòng)血糖儀時(shí)每天應(yīng)測血糖4次，至少測2次，無血糖儀者每次餐前及睡前測尿糖共4次。24小時(shí)尿糖理想應(yīng)<5g/24°，最多不應(yīng)超過20g/24°，每年檢測血脂1次包括膽固醇、甘油三脂、HDL、LDL，血脂增高時(shí)改進(jìn)治療。每次復(fù)診應(yīng)測血壓。每年檢查眼底一次。
氧化應(yīng)激成為糖尿病發(fā)病的核心
IDDM的治療方法
1.胰島素的治療
胰島素是治療IDDM能否成功的關(guān)鍵。胰島素的種類、劑量、注射方法都影響療效，胰島素的制劑近年來有許多新產(chǎn)品，注射方法也有多樣。
(1)胰島素制劑和作用
世界各國胰島素的產(chǎn)品共有數(shù)十種，從作用時(shí)間上分為速效、中效和長效三類。從制劑成分上分由豬或牛胰島提取的胰島素，基因工程重組DNA合成的純?nèi)艘葝u素和半人工合成的，改造豬胰島素為人胰島素(植換胰島素結(jié)構(gòu)中的一個(gè)氨基酸)4類。
2010年前中國沒有適用于兒童的胰島素制劑，2010年后，門冬胰島素在中國獲批用于2歲以上的兒童和青少年糖尿病，門冬胰島素為胰島素類似物，使用方便，可注射后立刻進(jìn)餐，更適合兒童使用。
胰島素制劑的規(guī)格也有不同，有1ml含40u，80u，和100u的，用時(shí)需注意鑒別。當(dāng)RI和中效胰島素(NPH)混合時(shí)RI的可溶性下降，應(yīng)在注射前混合后立即注射，二者混合使用一般的比例為RI：NPI為4∶6左右，RI與PZI混合時(shí)不得<3∶1。
(2)胰島素開始治療時(shí)的用量和調(diào)整
IDDM患兒每天胰島素的需要量一般為 0.4u～1.0u/kg/d，治療開始的第1天以0.5u～0.6u/kg計(jì)算較安全。將全日量平均分為3～4次于每餐前及睡前加餐前20～30分鐘注射。用NPH60%和RI40%的量分二次注射，早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。
早餐前注射的胰島素提供早餐和午餐后的胰島素，晚餐前注射的胰島素提供晚餐后及睡前點(diǎn)心直至次日晨的胰島素。
根據(jù)用藥日的血糖或尿糖結(jié)果調(diào)整次日的胰島素。RI分3～4 次注射時(shí)胰島素用量的調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)前一天上午第一段尿糖及午餐前尿糖或血糖調(diào)節(jié)次日早餐前RI量或調(diào)整早餐;根據(jù)前1天晚餐后一段尿糖及睡前尿糖或血糖調(diào)節(jié)晚餐前RI劑量或調(diào)整晚餐。病情穩(wěn)定后有波動(dòng)時(shí)應(yīng)從飲食、感染、氣候和情緒的變化先找原因，再調(diào)整胰島素和病因治療。
RI與PZI混合注射時(shí)PZI量最多可用到0.3u/kg，其余給RI。一天三次注射時(shí)可于晚餐前加用少量PZI2～4u或RI的/13量。應(yīng)注射夜間發(fā)生低血糖?；旌蠎?yīng)用胰島素時(shí)應(yīng)先抽取RI再抽取NPH或PZI。
胰島素注射筆或注射泵強(qiáng)化胰島素的治療 胰島素注射筆是普通注射器的改良，用噴咀壓力和極細(xì)針頭推進(jìn)胰島素注入皮下，可減少皮膚損傷和注射的精神壓力，此法方便和無痛，所用胰島素RI和長效胰島素(ultralante)(與注射筆相適用的包裝)，以普通注射器改用胰島素筆時(shí)應(yīng)減少原胰島素用量的15～20%，仔細(xì)監(jiān)測血糖和尿糖進(jìn)行調(diào)整。
連續(xù)皮下輸入胰島素(continuous subcatanous insulin infusion,CSⅡ)是用胰島素泵持續(xù)的輸入基礎(chǔ)量的胰島素，用RI和NPH較穩(wěn)定，于每餐前加注RI。CSH可能使血糖維持在正常水平，開始應(yīng)住院觀察，調(diào)整劑量，用量一般為平常量的80%，基礎(chǔ)輸入量為總量的40%，早餐前加量20%，午餐和晚餐前各加15%，睡前加餐時(shí)為10%。餐前加量應(yīng)在進(jìn)餐前20～30分鐘輸入，應(yīng)特別注射晨3時(shí)和7時(shí)的血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)Somogy現(xiàn)象工黎明現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)。
(3)胰島素治療時(shí)的并發(fā)癥
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糖尿病人發(fā)生嚴(yán)重的低血糖非常危險(xiǎn)。腦是以利用葡萄糖氧化提供能量為主的組織，糖尿病時(shí)腦組織不攝取酮體進(jìn)行氧化，因此，糖尿病時(shí)低血糖可致永久性腦損傷。
輕癥病人反調(diào)節(jié)激素正?？墒勾亲匀痪徑猓貌≌咭壬撬貙?duì)低血糖的反應(yīng)受損，腎上腺素的反應(yīng)也減低，低血糖自行恢復(fù)血糖正常的能力減低且慢，容易發(fā)生低血糖驚厥。糖尿病發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)加餐或飲含糖飲料。
?、诼砸葝u素過量(Somogy現(xiàn)象)
胰島素慢性過量，多在睡眠后半夜時(shí)血糖降低，無明顯癥狀，低血糖引發(fā)反調(diào)節(jié)激素分泌增多，使血糖增高，清晨出現(xiàn)高血糖，稱為低一高血糖反應(yīng)即Somogy 現(xiàn)象。日間血糖尿糖波動(dòng)明顯，如胰島素用量>1.5u/kg/d時(shí)，病情仍不能控制時(shí)應(yīng)在夜間2～3時(shí)測血糖低或尿糖(-)，應(yīng)減少胰島素用量。
③慢性胰島素量不足
病人持久的處于高血糖狀態(tài)，糖尿病癥狀未完全消除，24小時(shí)尿糠>25g，患兒生長緩慢、肝大、高血脂和高血糖并容易發(fā)生酮癥酸中毒。應(yīng)加強(qiáng)飲食的調(diào)整和增加胰島素量，使血糖控制在正常的高限，生長速度可恢復(fù)正常。
?、芫植炕蛉磉^敏反應(yīng)
由于胰島素制品純化過敏反應(yīng)很少見。注射局部出現(xiàn)紅腫，或蕁麻疹。過敏反應(yīng)可在繼續(xù)用藥過程中消失，過敏反應(yīng)繼續(xù)者可換為人胰島素純制品。
?、菀葝u素耐藥
病人在無酮癥酸中毒情況下，每日胰島素用量>2u/kg，仍不能使高血糖得到控制時(shí)，在排除Somogy現(xiàn)象后稱為胰島素耐藥。有條件時(shí)測血中胰島素和胰島素抗體可增高，必要時(shí)加用小量皮質(zhì)激素?cái)?shù)日使耐藥情況好轉(zhuǎn)，或改用人胰島素純品，胰島素和量可減少。
⑥胰島素注射部位皮下脂肪組織萎縮或肥厚
每次移換胰島素注射部位可避免此現(xiàn)象的發(fā)生，改用純的人胰島素制品亦可減少皮下脂肪組織萎縮。
2.飲食治療
IDDM的飲食治療目的也是為了使血糖能穩(wěn)定的控制在接近正常水平，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，糖尿病兒童的飲食應(yīng)是有一定限度的計(jì)劃飲食。
每日總熱卡以糖占50～55%，蛋白質(zhì)15～20%，脂肪30%的比例計(jì)算出所需的糖、蛋白質(zhì)和脂肪的量(克)。脂肪應(yīng)是植物油(不飽和脂肪)避免肥肉和動(dòng)物油。
全日熱卡分為三餐后三次點(diǎn)心，早餐為每日總熱卡的25%，午餐25%，晚餐30%，三餐間2次點(diǎn)心各5%，睡前點(diǎn)心(加餐)10%。每餐中糖類是決定血糖和胰島素需要量的關(guān)鍵。
3.運(yùn)動(dòng)治療
運(yùn)動(dòng)是兒童正常生長和發(fā)育所需要的生活內(nèi)容的一部分，運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病患兒更有重要意義。運(yùn)動(dòng)可使熱量平衡并能控制體重，運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)心血管功能，改進(jìn)血漿中脂蛋白的成分，有利于對(duì)抗冠心病的發(fā)生。
運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉消耗能量比安靜時(shí)增加7～40倍。能量的來源主要是由脂肪代謝所提供和肌糖原的分解;運(yùn)動(dòng)使肌肉對(duì)胰島素的敏感性增高，從而增強(qiáng)葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。
運(yùn)動(dòng)的種類和劇烈的程度應(yīng)根據(jù)年齡和運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行安排，有人主張IDDM的學(xué)齡兒童每天都應(yīng)參加1小時(shí)以上的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。
運(yùn)動(dòng)時(shí)必須做好胰島素用量和飲食的調(diào)節(jié)，運(yùn)動(dòng)前減少胰島素且量或加餐。糖尿病病人應(yīng)每天固定時(shí)間運(yùn)動(dòng)，并易于握食入熱量，胰島素的用量和運(yùn)動(dòng)量之間的關(guān)系。
4.糖尿病酮癥酸中毒的治療
糖尿病酮癥酸中毒是兒科臨床的急癥之一，每位兒科醫(yī)生心中應(yīng)有糖尿病酮癥酸中毒的特點(diǎn)，對(duì)病人及時(shí)診斷和給予正確的處理。
IDDM酮癥酸中毒時(shí)臨床上可以先有感染如上呼吸道感染、泌尿系感染等的癥狀，而后出現(xiàn)嘔吐、惡心、脫水和酸中毒，亦可先有多飲、多尿后又尿量減少或都未被注意。
還可有腹痛、腹瀉，或關(guān)節(jié)肌肉疼痛，繼之精神萎靡、嗜睡、不規(guī)則的大呼吸甚至昏迷。血生化改變可有高血糖，高酮體血癥、高脂血癥、電解質(zhì)紊亂、體內(nèi)缺鉀，而血鉀在治療前可正常，血pH<7.35，HCO3-減低等酸中毒表現(xiàn)。
醫(yī)生對(duì)糖尿病酮癥酸中毒的病人應(yīng)及時(shí)正確的做出診斷。了解心、腎功能的情況，以及既往有無糖尿病或是否發(fā)生過酮癥酸中毒，對(duì)于安排液體治療特別重要。問清主要病史后立即取血和留尿做必要的化驗(yàn)檢查后，即開始治療。
化驗(yàn)檢查包括
血糖、血酮體，血?dú)夥治龊脱娊赓|(zhì)如血K+、Na+、CI-、CO2CP和BUN，血常規(guī)。尿測悄酮體和尿糖。必要時(shí)查心電圖。