健康與我們每個人都息息相關(guān)，是我們生活中不可缺少的一個重要組成部分，也是全世界都在關(guān)注的重大課題之一，關(guān)愛健康是生命中一個永恒不變的話題。
相關(guān)介紹：
肥厚型心肌病的手術(shù)方法
1 外科手術(shù)治療及現(xiàn)狀
1.1 室間隔心肌切開.切除術(shù)
適應(yīng)證為藥物治療無效，癥狀明顯，LVOTPG靜息時≥30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或應(yīng)激時≥50mm-Hg，且室間隔心肌極度肥厚者。手術(shù)目的是使LVOT 增寬，消除二尖瓣收縮期前移和間隔與二尖瓣的接觸(SAM征)，手術(shù)有效率為70%～80%。最常用的手術(shù)方式是經(jīng)主動脈途徑的室間隔心肌切開或部分切除術(shù)(Morrow術(shù))，對于二尖瓣前葉明顯冗長的患者可同時行二尖瓣前葉縫折術(shù)，以減少術(shù)后SAM征持續(xù)存在的可能。
對一些前室間隔上段厚度≤18mm、手術(shù)切除易于導(dǎo)致室間隔穿孔或不適當?shù)难鲃恿W(xué)改變者，心室腔中部梗阻、Morrow術(shù)后仍持續(xù)有嚴重癥狀和LVOT梗阻者及二尖瓣本身病變伴嚴重二尖瓣反流(如二尖瓣脫垂)者，則需行二尖瓣置換術(shù)。手術(shù)可明顯減少LVOTPG及二尖瓣關(guān)閉不全癥狀。超過30年的長期隨訪資料顯示，該手術(shù)可使患者癥狀和活動能力得到長期而持續(xù)的改善，且無流出道梗阻復(fù)發(fā)。主要并發(fā)癥包括完全性房室傳導(dǎo)阻滯(需安置永久性人工心臟起搏器)、室間隔缺損和主動脈瓣反流等，總發(fā)生率不足3%。但該手術(shù)僅在少數(shù)有條件的醫(yī)院能夠開展。
1.2 心臟移植
對于藥物治療無效或已進展為充血性心力衰竭，不能接受室間隔心肌切開.切除術(shù)或其它介入治療的肥厚型心肌病患者，可考慮進行同種異體心臟移植。
2 心臟起搏治療
雙腔起搏器應(yīng)用于HOCM治療的機制尚不十分清楚，推測其通過改變心室激動順序，使遠離肥厚室間隔的心室肌提前激動和收縮，而肥厚的室間隔上段收縮相對滯后，從而減輕LVOT的梗阻。VVI方式由于使心房的功能不能得到利用，會造成心功能下降。因此，HOCM的起搏治療應(yīng)采用雙腔起搏，并保證心室起搏，即設(shè)置起搏器的AV間期，使其顯著短于患者的PR間期。
2.1 右室心尖起搏
心室激動最早從右室心尖部開始，從而減輕LVOT 梗阻，增加心排量，改善臨床癥狀。其機制包括心尖及室間隔上段的收縮不同步、室間隔的矛盾運動(收縮期向右室移動)、負性肌力效應(yīng)、收縮末期容積增加、 SAM征減輕以及左室肥厚減輕等。DDD起搏治療HOCM與AV間期及起搏頻率有密切關(guān)系，AV間期在100～120ms時效果最佳，此時LVOTPG下降最明顯，而左室舒張壓和心排血量不受影響。當AV間期過短時，將使左室充盈減少，從而使心排血量下降。目前，尚無證據(jù)表明起搏器能降低猝死危險或改變患者的臨床過程。
隨機的臨床研究表明，DDD起搏治療HOCM的療效包含有較大程度的安慰劑效應(yīng)，且對客觀檢測的活動能力指標無明顯改善。起搏后的殘余LVOTPG平均仍高達30～50mmHg。有5年的隨訪顯示，癥狀繼續(xù)得到改善的患者不到40%，并且癥狀改善的程度不如其它治療措施。因此，雙腔起搏治療HOCM僅限于有其它治療的禁忌證或因為合并有心動過緩需要接受心臟起搏治療的患者。
2.2 左室心尖起搏
最近，有采用左室心尖起搏治療HOCM的個案報道(Intern Med，2004，43:295)，1例靜息時LVOTPG高達198mmHg的55歲女性患者，右側(cè)雙腔起搏不能充分降低LVOTPG，而左室心尖部心外膜起搏可使其靜息LVOTPG降至10mmHg，臨床癥狀明顯改善。這提示左室心尖部心外膜起搏可能是HOCM患者的又一治療選擇。其機制可能與左側(cè)以及心外膜起搏使心室激動順序進一步改變有關(guān)，從而使室間隔上段的激動時間更顯著地滯后。但其療效有待進一步臨床應(yīng)用和隨訪。
2.3 埋藏式自動心臟復(fù)律除顫器
對于HCM，識別高猝死危險性的患者，并考慮植入埋藏式自動心臟復(fù)律除顫器(ICD)是一項重要進展。高猝死危險的這部分患者包括有院外心臟驟停、持續(xù)性室性心動過速或室顫史、一級親屬中有因HCM而發(fā)生猝死者。其它較次要的危險因素包括:不可解釋的暈厥史、非持續(xù)性室性心動過速、嚴重的左心室壁肥厚(>30mm)、左室流出道梗阻以及運動后血壓異常反應(yīng)等。3個次要危險因素大約相當于1個高危因素。值得注意的是，心臟電生理檢查對于猝死危險性的判斷并沒有多大幫助，因為室性心律失常在電生理檢查時很容易被激發(fā)出，因此預(yù)測價值較低。
3 經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)(PTSMA)
自 Sigwart于1995年首次報道PTSMA以來，近期療效已得到充分肯定，遠期效果尚處于隨訪過程中。它應(yīng)用了一種“釜底抽薪”的治療策略和方法，通過在冠狀動脈左前降支的間隔支內(nèi)緩慢勻速地注入無水酒精，使其產(chǎn)生化學(xué)性閉塞，導(dǎo)致前室間隔上段肥厚心肌的一部分發(fā)生梗死。隨后的幾個月，該處心肌變薄和重構(gòu)，使LVOT梗阻減輕。多個治療中心的結(jié)果均顯示，PTSMA能顯著改善血流動力學(xué)和患者癥狀，LVOT-PG能夠從平均60～70mmHg下降至 20mmHg，約45%的患者LVOTPG可消失。
PTSMA的主要并發(fā)癥為第三度房室傳導(dǎo)阻滯(需植入永久性人工心臟起搏器)、心肌梗死范圍“擴大化”(可導(dǎo)致室間隔缺損、心肌穿孔或乳頭肌功能不全)、心室顫動等。若術(shù)中采用心肌聲學(xué)造影以定位間隔支所灌注心肌的范圍，可使并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低。PTSMA的主要適應(yīng)證為伴有室間隔厚度≥18mm，靜息LVOTPG≥50mmHg，或靜息時LVOTPG僅30～50mmHg、應(yīng)激時 ≥70mmHg的嚴重癥狀性HOCM患者且藥物治療無效或不能耐受者。僅 輕度癥狀的HOCM，以及合并嚴重二尖瓣病變、冠狀動脈3支病變或左束支傳導(dǎo)阻滯者均為非適應(yīng)證，年幼、高齡者亦須慎重考慮。
我們對4例 HOCM患者成功地進行了PTSMA術(shù)，共閉塞5支靶血管，均包括第1間隔支，有1例因為于第1間隔支注入無水酒精后LVOTPG下降不理想，接著進行了經(jīng)第2間隔支的消融。其中1例患者的第1間隔支起源較為特別，實為一獨立的中間支。3例中有1例出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸搏心律，放置臨時心臟起搏器3d后，恢復(fù)為第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，24h動態(tài)心電圖示平均心率58次·min-1 ，無>2s的長間歇。
另有2例出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后一直未恢復(fù)。4例均完成了術(shù)后6個月的隨訪，結(jié)果表明心絞痛癥狀基本消失，心功能明顯改善，SAM現(xiàn)象明顯減輕或消失，室間隔明顯變薄，其中1例術(shù)后6個月復(fù)查室間隔厚度僅為術(shù)前厚度的50%。除術(shù)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的1例不宜服用eta;受體阻滯劑外，其余患者均于術(shù)后常規(guī)服用適量的eta;受體阻滯劑以使癥狀得到更明顯的改善。我們也曾對另外5例疑有梗阻的HCM患者進行了測壓及冠脈造影，其中3例經(jīng)多巴酚丁胺、異丙腎上腺素或室性早搏激發(fā)均無明顯壓差;另2例雖然有顯著的壓差，但1例因合并冠狀動脈3支病變，另1例卻因無合適的間隔支(呈“絨毛”狀的細散分支)，均未施行PTSMA術(shù)。
對于少部分PTSMA術(shù)后療效不佳的患者，可再次施行該手術(shù)，以了解是否因為靶血管再通或部分再通所致，并可考慮同時將第2間隔支作為治療的靶血管，但第2 次手術(shù)應(yīng)在距第1次手術(shù)3個月后進行。有術(shù)者報道，對伴有冠狀動脈左前降支狹窄的HOCM患者，植入帶膜支架以封閉第1間隔支的開口，以期產(chǎn)生類似于 PTSMA的效果，但隨訪結(jié)果是令人失望的，并發(fā)現(xiàn)如此封閉的第1間隔支有側(cè)支循環(huán)供血，而PTS-MA可較全面地封閉細小血管網(wǎng)，同時酒精也可直接造成心肌損傷。
4 結(jié)語
介入治療的發(fā)展使醫(yī)生在面對HOCM患者時有了更多的選擇，目的是減輕流出道梗阻以緩解癥狀，并對猝死的危險性進行評估。雖然采取何種措施與醫(yī)生的經(jīng)驗有關(guān)，但藥物治療仍然應(yīng)該作為最先的選擇。對藥物治療效果不佳或不能耐受大劑量藥物治療者，可考慮進行 PTSMA術(shù)或間隔心肌切除術(shù)。不適宜或無條件進行這兩種手術(shù)者，可行雙腔起搏器植入，左室心尖部心外膜起搏有望成為起搏治療HOCM的最佳方式。