1.正常膽紅素代謝
(1)膽紅素的來源與形成
80%～85%的膽紅素來源于成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白，正常紅細(xì)胞的壽命平均為120天，從衰老和損傷的紅細(xì)胞釋放出來的血紅蛋白被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(脾，肝，骨髓)吞食，破壞和分解，在組織蛋白酶的作用下成為血紅素，鐵和珠蛋白(鐵被機(jī)體再利用，珠蛋白進(jìn)入蛋白代謝池)，血紅素經(jīng)血紅素加氧酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，膽綠素再經(jīng)膽綠素還原酶作用還原成膽紅素，正常人每天由紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的血紅蛋白約60～80g/L，生成的膽紅素總量約為340～510μmol/L，平均425μmol/L。
膽紅素的來源與形成
此外，另有15%～20%的膽紅素來源于骨髓中未成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白(無效造血)，及肝內(nèi)游離的血紅素，含血紅素的蛋白質(zhì)(包括肌紅蛋白，過氧化氫酶，過氧化物酶，細(xì)胞色素P450等)，這些物質(zhì)產(chǎn)生的膽紅素稱之為旁路性膽紅素;從血紅蛋白分解來的膽紅素(亦包括旁路性膽紅素)稱之為非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin);非結(jié)合膽紅素迅速與血清白蛋白結(jié)合，形成非結(jié)合膽紅素白蛋白復(fù)合物，再經(jīng)血循環(huán)運(yùn)輸至肝臟，非結(jié)合膽紅素不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出，故尿液中不含有非結(jié)合膽紅素，但非結(jié)合膽紅素呈脂溶性，與脂肪組織有較好的親和力。
(2)肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取，結(jié)合與排泄功能
1、肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取
肝臟是膽紅素代謝的重要場所，非結(jié)合膽紅素白蛋白復(fù)合物經(jīng)血液運(yùn)輸?shù)礁渭?xì)胞時，根據(jù)超微結(jié)構(gòu)觀察，非結(jié)合膽紅素與白蛋白分離后，即經(jīng)肝血竇Disse’s間隙被肝細(xì)胞的微突所攝取，進(jìn)入肝細(xì)胞后，非結(jié)合膽紅素被肝細(xì)胞漿內(nèi)的特殊蛋白y及Z所攜帶(y及Z蛋白作為載體)，運(yùn)送至肝細(xì)胞的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體內(nèi)。
2、膽紅素的腸肝循環(huán)
結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道排入腸道后并不能被腸黏膜所吸收，而在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)厭氧菌還原酶作用后還原為尿膽原(每天腸道形成的尿膽原總量約為68～473μmol)，尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出體外，也稱糞膽素(或糞膽原);小部分尿膽原(10%～20%)被回腸和結(jié)腸黏膜吸收，經(jīng)門靜脈血流回到肝內(nèi)，在回到肝內(nèi)的尿膽原中，有大部分再經(jīng)肝細(xì)胞作用后又轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸道內(nèi)，這一過程稱為“膽紅素的腸肝循環(huán)”，有小部分未能轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，而是經(jīng)體循環(huán)(即小部分尿膽原→肝靜脈→下腔靜脈→心臟→體循環(huán))，由腎臟排出體外，正常人每天由尿液排出的尿膽原一般不超過6.8μmol，尿內(nèi)尿膽原定性試驗(yàn)為弱陽性或陽性。
2.溶血性黃疸
紅細(xì)胞大量破壞(溶血)后，非結(jié)合膽紅素形成增多，大量的非結(jié)合膽紅素運(yùn)輸至肝臟，必然使肝臟(肝細(xì)胞)的負(fù)擔(dān)增加，當(dāng)超過肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取與結(jié)合能力時，則引起血液中非結(jié)合膽紅素濃度增高，此外，大量溶血導(dǎo)致的貧血，使肝細(xì)胞處在缺氧，缺血的狀態(tài)下，其攝取，結(jié)合非結(jié)合膽紅素的能力必然會進(jìn)一步降低，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現(xiàn)黃疸。
3、阻塞性黃疸(膽汁郁積性黃疸)
無論是肝內(nèi)的毛細(xì)膽管，微細(xì)膽管，小膽管，還是肝外肝膽管，總肝管，膽總管及乏特壺腹等處的任何部位發(fā)生阻塞或膽汁郁積，則阻塞或郁積的上方膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管不斷擴(kuò)張，最終必然導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管或微細(xì)膽管，毛細(xì)膽管發(fā)生破裂，使結(jié)合膽紅素從破裂的膽管溢出，反流入血液中而發(fā)生黃疸(圖4)，此外，某些肝內(nèi)膽汁郁積并非全由膽管破裂等機(jī)械因素所致(如藥物所致的膽汁郁積)，還可由于膽汁的分泌減少(分泌功能障礙)，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮，淤滯而致流量減少，最終導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉積與膽栓的形成。
4、肝細(xì)胞性黃疸
由于肝細(xì)胞發(fā)生了廣泛性損害(變性，壞死)，致使肝細(xì)胞對非結(jié)合膽紅素的攝取，結(jié)合發(fā)生障礙，故血清中非結(jié)合膽紅素濃度增高，而部分未受損的肝細(xì)胞仍能繼續(xù)攝取，結(jié)合非結(jié)合膽紅素，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但其中一部分結(jié)合膽紅素未能排泌于毛細(xì)膽管中，而是經(jīng)壞死的肝細(xì)胞間隙反流入肝淋巴液與血液中，或因肝細(xì)胞變性，腫脹，匯管區(qū)炎性病變以及毛細(xì)膽管，小膽管內(nèi)膽栓形成，使結(jié)合膽紅素的排泄受阻，結(jié)果造成結(jié)合膽紅素經(jīng)小膽管溢出(小膽管內(nèi)壓增高而發(fā)生破裂)而反流入肝淋巴流與血液，最終均導(dǎo)致血清中結(jié)合膽紅素濃度也增高而出現(xiàn)黃疸。