主持人：對(duì)于肩關(guān)節(jié)脫位，大家都非常熟悉，那么什么是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)呢，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是怎么回事呢?我們請(qǐng)著名專(zhuān)家鄭文濟(jì)教授為大家講解一下。
鄭文濟(jì)：傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)在年輕、運(yùn)動(dòng)員人群中最常見(jiàn)。患者第一次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位或肩關(guān)節(jié)脫臼時(shí)越年輕越活躍，就越可能發(fā)展為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，亦稱(chēng)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。
【創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)】
創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)始于第一次肩關(guān)節(jié)脫位，該脫位損傷了支持肩關(guān)節(jié)的韌帶。關(guān)節(jié)盂(肩窩)表面相對(duì)較平坦，由盂唇加深，盂唇是可以包繞部分肱骨頭的軟骨杯狀物。盂唇像保險(xiǎn)杠一樣把肱骨頭牢固固定于關(guān)節(jié)盂，盂唇還是穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)韌帶的附著點(diǎn)。當(dāng)盂唇從關(guān)節(jié)盂上撕裂時(shí)，這些韌帶的支持就不復(fù)存在。肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的發(fā)展與盂唇和周?chē)g帶損傷的類(lèi)型和程度密不可分。
肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)的最常見(jiàn)類(lèi)型有向前和向下不穩(wěn)。常見(jiàn)致傷原因有跌倒壓在外展并強(qiáng)力被迫過(guò)頂(overhead)的手臂上。肩部的直接擊打、手臂強(qiáng)力被迫外旋。不太常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)類(lèi)型是向后，常常與癲癇發(fā)作或電擊有關(guān)，此時(shí)肩部的肌肉強(qiáng)力收縮造成脫位。
【肩關(guān)節(jié)非創(chuàng)傷性不穩(wěn)】
肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)(MDI)，也稱(chēng)肩關(guān)節(jié)非創(chuàng)傷性不穩(wěn)，是肩部盂肱關(guān)節(jié)在多個(gè)方向上的松馳。當(dāng)病人肩關(guān)節(jié)周?chē)g帶變得松馳時(shí)就會(huì)發(fā)展為肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)。這種松馳可以是自然情況(出生即有)，也可以是后天發(fā)展而來(lái)。
很多MDI病人熱衷于過(guò)頂(Overhead)運(yùn)動(dòng)(如體操、游泳、投擲運(yùn)動(dòng)、棒球、網(wǎng)球等)，反復(fù)牽拉肩關(guān)節(jié)囊到活動(dòng)范圍的極限。這些韌帶過(guò)分牽拉，允許肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位，這些增加的活動(dòng)度導(dǎo)致反復(fù)的小創(chuàng)傷，嚴(yán)重時(shí)造成盂唇的撕裂或肩袖的撕裂。
MDI病人經(jīng)常還有其它關(guān)節(jié)韌帶的松馳，過(guò)伸膝、肘等較為常見(jiàn)。這些病人常患雙側(cè)肩關(guān)節(jié)MDI。
肩關(guān)節(jié)脫位 如何復(fù)位?
主持人：肩關(guān)節(jié)脫位 如何復(fù)位?
鄭文濟(jì)：肩關(guān)節(jié)脫位由直接和間接暴力所致，占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上，且多發(fā)生于青壯年，男性多于女性?？煞智懊撐缓秃竺撐?，常采用手法和手術(shù)方法進(jìn)行復(fù)位。
臨床表現(xiàn)
1.傷肩腫脹，疼痛，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限。
2.患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜。
3.肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關(guān)節(jié)盂空虛。
4.搭肩試驗(yàn)(Dugas)陽(yáng)性，患側(cè)手靠胸時(shí)，手掌不能搭在對(duì)側(cè)肩部。
治療
1.手法復(fù)位
脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉(臂叢麻醉或全麻)，使肌肉松弛并使復(fù)位在無(wú)痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下(如75～100毫克杜冷丁)進(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻醉。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。
患者仰臥，術(shù)者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時(shí)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復(fù)位。復(fù)位時(shí)可聽(tīng)到響聲。
復(fù)位后肩部即恢復(fù)鈍園豐滿(mǎn)的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗(yàn)變?yōu)殛幮裕琗線(xiàn)檢查肱骨頭在正常位置上。如合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后撕脫的大結(jié)節(jié)骨片也隨之復(fù)位。
復(fù)位后處理：肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后應(yīng)將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開(kāi)始逐漸作肩部擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但要防止過(guò)度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復(fù)位后則固定于相反的位置(即外展、外旋和后伸拉)。
2.手術(shù)復(fù)位
有少數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位需要手術(shù)復(fù)位，其適應(yīng)癥為：肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者;肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者;合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者;合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者;合并腋部大血管損傷者。
3.習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療
習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位多見(jiàn)于青壯年，究其原因，一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒(méi)有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動(dòng)作，如上肢外展外旋和后伸動(dòng)作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位診斷比較容易，X線(xiàn)檢查時(shí)，除攝肩部前后位平片外，應(yīng)另攝上臂60～70°內(nèi)旋位的前后X線(xiàn)片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。
對(duì)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過(guò)分外旋外展活動(dòng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)(Putti-Platt氏法)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)(Magnuson氏法)
4.陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療
肩關(guān)節(jié)脫位后超過(guò)三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿(mǎn)瘢痕組織，有與周?chē)M織粘連，周?chē)募∪獍l(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復(fù)位。
陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理：脫位在三個(gè)月以?xún)?nèi)，年輕體壯，脫位的關(guān)節(jié)仍有一定的活動(dòng)范圍，X線(xiàn)片無(wú)骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復(fù)位。復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周;如脫位時(shí)間短，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙輕亦可不作牽引。復(fù)位在全麻下進(jìn)行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動(dòng)，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復(fù)位。復(fù)位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復(fù)位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過(guò)三個(gè)月者，對(duì)青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。如發(fā)現(xiàn)肱骨頭關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重破壞，則應(yīng)考慮作肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后，活動(dòng)功能常不滿(mǎn)意，對(duì)年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肩部活動(dòng)。
肩關(guān)節(jié)脫位固定后如何護(hù)理?
主持人：肩關(guān)節(jié)脫位固定后如何護(hù)理?
鄭文濟(jì)：在骨科急診病人中，肩關(guān)節(jié)脫位是最常見(jiàn)的骨科疾病之一，多發(fā)生于青壯年，男性多于女性。關(guān)節(jié)脫位除有明顯的外傷史和患部疼痛、腫脹外，最主要的特征是肩關(guān)節(jié)功能的喪失。有時(shí)亦可合并血管、神經(jīng)的損傷，以及受傷關(guān)節(jié)所具有的特有體征，如方肩畸形等。
護(hù)理要注意以下幾點(diǎn)
1、妥善固定，為使受損的組織有充足的時(shí)間修復(fù)，肩關(guān)節(jié)應(yīng)保持內(nèi)收位，時(shí)間2~3周。固定期間要克服一切不利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定的因素;經(jīng)常檢查繃帶的松緊程度，應(yīng)注意末梢循環(huán)，如出現(xiàn)患肢青紫，高度腫脹應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理。固定期間鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌舒縮練習(xí)，活動(dòng)肘、腕、手指關(guān)節(jié)。以促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹;避免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬為宜。禁忌外展外旋活動(dòng)。每天或隔日淋適量黃水于關(guān)節(jié)處。
2、解除固定后進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，也應(yīng)適當(dāng)限制肩關(guān)節(jié)的外展外旋活動(dòng)，如潑洗臉?biāo)?、伸手高處取物、以毛巾展臂擦背等?dòng)作。習(xí)慣性脫位者，固定時(shí)間不少于3周。
3、藥物治療，給予活血化瘀、消腫止痛藥物，如內(nèi)服田七口服液、去傷片、消脫止等。
4、飲食調(diào)護(hù)，宜食易消化、清淡且富有營(yíng)養(yǎng)之品，忌食辛辣之物。