多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma MM)是克隆性漿細胞惡性增殖性疾病，應(yīng)用馬法蘭-強的松標準化療或聯(lián)合烷化劑治療，中位生存時間3年。近10年來大劑量馬法蘭加(或不加)全身照射，輔以骨髓或外周血干細胞支持，并聯(lián)用造血細胞生長因子，預(yù)后有一定改善，但費用昂貴。對臨床醫(yī)師來說，在診斷與治療多發(fā)性骨髓瘤時，明確患者預(yù)后，從而選擇合適的治療方案對延長患者無病生存期(Event Free Survival EFS)，總體生存時間(Overall Survival OS)，提高生活質(zhì)量，降低治療費用非常重要。本文旨在綜述多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后因素及其潛在臨床應(yīng)用價值。
1 染色體與基因異常
50%～70%的多發(fā)性骨髓瘤患者DNA為非整倍體，其中大多為超二倍體〔1〕。30%～50%的患者有細胞核型異常，新診斷患者發(fā)生率20%～35%，而治療過和復(fù)發(fā)患者高達35%～60%，提示細胞核型異常反映疾病的進展〔2〕。13號染色體部分或完全缺失與11 q異常在MM患者中較常見，而且是預(yù)后不良的重要因素。有報告15%患者13號染色體缺失〔2〕，染色體正常的MM患者EFS為43個月，OS為50+個月，而13號染色體部分或完全缺失的MM患者EFS、OS分別為21，29個月，11 q異常的MM患者EFS，OS分別為20，21個月(P<0.0001)，-13 q/13 q-與11 q異常并存的MM患者EFS，OS分別11，12個月。-13/13 q-意義尚不明確，雖然Rb基因定位于13 q 14，50%患者缺失，但Rb1基因缺失與Rb蛋白水平無關(guān)。Perez-Simon用原位熒光免疫雜交法(FISH)研究發(fā)現(xiàn)，13號染色體上Rb基因缺失與生活自理能力差，Hb低，血清Ca2+、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及乳酸脫氫酶(LDH)高，骨髓漿細胞比例高，進展性溶骨性病變和臨床分期晚有關(guān)。而6，9，17三體與生存時間長相關(guān)(P值分別為0.033，0.035，0.026)。9，17三體與預(yù)后好的指標如Hb高，臨床分期早，β2M<6 μg/ml，骨髓漿細胞比例低有關(guān)〔3〕。部分危險因素單變量模型分析表明，有異常核型患者的死亡率是正常核型患者的2.5倍(P<0.014)〔2〕。
在人類惡性腫瘤中，P53腫瘤抑制基因是最常見的突變基因。當(dāng)DNA受到外界因素影響，發(fā)生亞致死性損害時，P53可以誘導(dǎo)細胞在G1限制點的生長停滯，使DNA得以修復(fù)或發(fā)生凋亡，因此P53被稱為基因衛(wèi)士。P53可以誘導(dǎo)bax生成，抑制bcl-2產(chǎn)生，而bax促進凋亡，bcl-2抑制凋亡。MM中P53突變少見，非活動期患者僅5%發(fā)生P53突變，而急性漿細胞性白血病則有20%～40%。P53突變導(dǎo)致原漿細胞凋亡與分化阻滯，與疾病的進展、漿細胞性白血病有關(guān)。
P21/ras信號傳導(dǎo)通路中有多種生長因子和抑制信號參與，它們在細胞增殖、分化中起重要作用。人類有3種ras原癌基因：K-，H-和N-ras。最近研究表明，160名新診斷的MM患者中，49%發(fā)生ras突變，其中N-ras突變最常見。僅K-ras突變與腫瘤負荷、生存期明顯相關(guān)，發(fā)生K-ras突變的中位生存時間為2年，而N-ras突變或無突變?yōu)?.7年〔4〕。
每個B細胞只能產(chǎn)生一種抗體，它由編碼恒定區(qū)的基因片段，即決定抗體類型的基因與編碼重鏈可變區(qū)的3個基因片段;VH，D和JH重排組成。由于后者編碼與抗體結(jié)合的特異性抗原識別位點，對每個產(chǎn)生抗體的B細胞來說，該區(qū)域的基因重排方式是唯一的。MM患者經(jīng)常出現(xiàn)14號染色體長臂Ig重鏈基因座位與少數(shù)不包含Ig的染色體易位。但與其它B細胞腫瘤不同，在Ig重鏈基因座位的易位常與導(dǎo)致重鏈類型轉(zhuǎn)換的轉(zhuǎn)換區(qū)有關(guān)，其它B細胞腫瘤常與JH區(qū)有關(guān)。MM患者的V基因有顯著的體突變(中位8%)，該突變僅存在于抗原刺激后的高度分化B細胞中。與其它起源于生發(fā)中心早期分化階段的B細胞腫瘤(如淋巴瘤)不同，MM患者間VH基因無變異，且病程中也無克隆的演化，提示惡性變發(fā)生在B細胞非常晚期的分化階段。
2 免疫表型
早期研究表明，骨髓瘤克隆表達髓系、巨核系和T細胞的標志，但隨后發(fā)現(xiàn)正常漿細胞也可表達同樣的抗原。因此，作為獨特的分子標志，只有惡性克隆所表達的Ig基因使惡性克隆細胞表面標志的測定更加精確。
CD10，在多種造血細胞包括分化早期與晚期的B細胞中表達，所有MM患者的惡性細胞中均有少量表達。CD10表達于具有高度增殖活性的B細胞上，因此CD+10細胞可能導(dǎo)致骨髓瘤細胞生長和疾病進展。
CD19，CD20是B細胞發(fā)育過程中的標志抗原，但是終末分化階段的漿細胞不表達。MM患者外周血中CD+19，CD+20的細胞罕見。CD20細胞有多個克隆，其數(shù)量與MM預(yù)后有關(guān)〔5〕。
CD28最初被認為是T細胞抗原，與T細胞活化有關(guān)，但良、惡性漿細胞也表達。在惡性漿細胞上的表達與疾病進展、治療失敗有關(guān)〔6〕。
CD38，多數(shù)惡性漿細胞表達，而CD-38的惡性細胞更具增殖活性。中性粒細胞粘附分子CD56，在造血細胞尤其是NK細胞和大多數(shù)MM患者的惡性漿細胞上表達，而MGUS和漿細胞性白血病患者的單克隆細胞不表達，其高表達與預(yù)后不良有關(guān)。
惡性漿細胞是否表達CD34尚存在爭論。
3 β2微球蛋白
β2微球蛋白(β2M)是一種分子量僅為11 800的低分子量蛋白質(zhì)，是細胞膜上Ⅰ型組織相容性抗原的輕鏈，主要由淋巴細胞產(chǎn)生。除成熟紅細胞和胎盤滋養(yǎng)細胞外，其它細胞含有β2M。人體內(nèi)β2M的水平相當(dāng)恒定，但是淋巴細胞增殖性疾病中，β2M水平增高。多變量分析表明，β2M是所有參數(shù)中與腫瘤負荷最相關(guān)的參數(shù)，直接反應(yīng)了腫瘤負荷，與患者生存時間相關(guān)。β2M<6 μg/ml的MM患者生存期短。
4 漿細胞標記指數(shù)
漿細胞標記指數(shù)(plasma cell labelling index,PCLI)是S期漿細胞的比例。漿細胞通過形態(tài)學(xué)與熒光標記抗人免疫球蛋白κ、λ輕鏈來識別，而S期細胞產(chǎn)生溴脫氧尿嘧啶，可用其抗體檢測。 PCLI反映細胞DNA合成即漿細胞的增殖率，可用于意義不明的單克隆丙種球蛋白病(MGDS)和冒煙型多發(fā)性骨髓瘤鑒別。PCLI是MM最重要的獨立預(yù)后因素，平臺期與進展期MM患者PCLI差異有顯著性，分別為2.2±0.7%，9.2±2.9(P<0.001)〔7〕。PCLI增高者生存時間短，Boccadoro〔8〕報道，PCLI≥2%的MM患者OS為16個月，而<2%的OS為47個月。當(dāng)將PCLI與β2M聯(lián)合評估MM患者預(yù)后，兩者均低的患者OS為71個月，兩者均高的患者OS為16個月。
PCLI檢測方法復(fù)雜，不利于廣泛開展，用DNA/CD38雙染色流式細胞儀技術(shù)檢測骨髓中S期瘤細胞，方法較簡便，而且更直接地反映瘤細胞的增殖率。San Mignel發(fā)現(xiàn)：S期漿細胞比例>3%的MM患者發(fā)生貧血、高血鈣、高β2M、腎功能損害等機率多，對治療反應(yīng)的持續(xù)時間及生存時間均短，預(yù)后差。
5 血清IL-6、IL-6R
IL-6由骨髓或血中單核/巨噬細胞、成纖維細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞產(chǎn)生(旁分泌)或由骨髓瘤細胞產(chǎn)生(自分泌)。IL-6是B淋巴細胞產(chǎn)生免疫球蛋白的必需細胞因子之一，是人骨髓瘤細胞重要的生長因子，與IL-1β、TNF共同促進溶骨性病變進展〔9〕。IL-6必需與IL-6R結(jié)合，通過細胞膜上的gp 130輕導(dǎo)信號，發(fā)揮生物效應(yīng)。血清中可溶性IL-6R(sIL-6R)水平增高與預(yù)后不良有關(guān)〔10〕。Kyriakon〔11〕報道用β2M、 CRP分期的MM患者，sIL-6R濃度為64.8±35.9 ng/ml，明顯高于對照組34.4±13.4 ng/ml(P≤0.001);C期患者sIL-6R濃度為94.8±41.2 ng/ml，明顯高于B期患者67.7±31.0 ng/ml(P<0.01)及A期患者45.0±23.1(P<0.0001)。sIL-6R與MM分期呈線性正相關(guān) (r=0.539，P<0.0001)。MM患者活動期sIL-6R升高，而平臺期處于正常范圍。因此，sIL-6R也可以作為疾病活動的指標〔12〕。
IL-6可以刺激肝細胞合成急性期蛋白，如C-反應(yīng)蛋白(CRP)，因此可用CRP反映IL-6的活性。CRP水平增高與預(yù)后差相關(guān)。將β2M與CRP聯(lián)合對病人分組發(fā)現(xiàn)，兩者均低的患者OS為54個月，其中一項高的患者OS為27個月，兩者均高則僅為6個月。
6 年齡
MM好發(fā)于中、老年人，中位年齡是65歲，Riccardi等〔13〕對341例接受傳統(tǒng)化療的病人研究發(fā)現(xiàn)，年齡>66歲與≤66歲的MM患者，OS分別為31，44個月(P<0.00095)，os>72個月的比例分別為 17%，32%(P=0.0018)。而Carso對356例初治患者分析發(fā)現(xiàn)，<50歲的mm患者生存率高于>50歲患者，但考慮相應(yīng)總體人群時，年輕組的預(yù)后明顯差于年長組〔14〕。Siegal〔4〕研究98例接受大劑量馬法蘭為基礎(chǔ)的化療與外周血干細胞支持的患者，發(fā)現(xiàn)年齡對EFS、OS無明顯影響。雖然對年齡與預(yù)后的關(guān)系尚無一致意見，但年輕患者預(yù)后好，可能與其生活自理能力較高，合并癥、并發(fā)癥少，更能耐受治療有關(guān)。
7 腎功能
MM患者由于凝溶蛋白在腎臟沉積、高血鈣、高血尿酸等因素，腎臟損害常見，1/4的患者在診斷時即有腎功能不全，約一半的患者以腎臟損害為首發(fā)表現(xiàn)。Montseny〔16〕對 118例合并腎損害的MM患者進行腎活檢發(fā)現(xiàn)，41%患者發(fā)生骨髓瘤腎，30%淀粉樣變，19%輕鏈沉積病，10%慢性小管間質(zhì)性腎炎。中數(shù)存活時間分別為：骨髓瘤腎12個月，淀粉樣變24個月，輕鏈沉積病48個月。BUN、Crea增高的MM患者預(yù)后差，多藥聯(lián)合化療可以延緩終末期腎功能衰竭的進展，延長生存時間。另外，血清LDH、Alb濃度、胸腺嘧啶激酶(TK)、生活自理能力、強化治療前化療時間及外周血漿細胞比例等均與MM的預(yù)后相關(guān)。
綜上所述，細胞遺傳學(xué)異常，漿細胞標記指數(shù)(PCLI)、β2M是多發(fā)性骨髓瘤重要的獨立預(yù)后因素。目前國際通用的Salmon-Durie臨床分期系統(tǒng)不能很好地評估MM患者的預(yù)后，有待應(yīng)用以上預(yù)后因素建立新的MM分期系統(tǒng)，為選擇不同的治療方案提供幫助。