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多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后因素分析

  多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma MM)是克隆性漿細(xì)胞惡性增殖性疾病,應(yīng)用馬法蘭-強(qiáng)的松標(biāo)準(zhǔn)化療或聯(lián)合烷化劑治療,中位生存時(shí)間3年。近10年來大劑量馬法蘭加(或不加)全身照射,輔以骨髓或外周血干細(xì)胞支持,并聯(lián)用造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子,預(yù)后有一定改善,但費(fèi)用昂貴。對(duì)臨床醫(yī)師來說,在診斷與治療多發(fā)性骨髓瘤時(shí),明確患者預(yù)后,從而選擇合適的治療方案對(duì)延長(zhǎng)患者無病生存期(Event Free Survival EFS),總體生存時(shí)間(Overall Survival OS),提高生活質(zhì)量,降低治療費(fèi)用非常重要。本文旨在綜述多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后因素及其潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。

  1 染色體與基因異常

  50%~70%的多發(fā)性骨髓瘤患者DNA為非整倍體,其中大多為超二倍體〔1〕。30%~50%的患者有細(xì)胞核型異常,新診斷患者發(fā)生率20%~35%,而治療過和復(fù)發(fā)患者高達(dá)35%~60%,提示細(xì)胞核型異常反映疾病的進(jìn)展〔2〕。13號(hào)染色體部分或完全缺失與11 q異常在MM患者中較常見,而且是預(yù)后不良的重要因素。有報(bào)告15%患者13號(hào)染色體缺失〔2〕,染色體正常的MM患者EFS為43個(gè)月,OS為50+個(gè)月,而13號(hào)染色體部分或完全缺失的MM患者EFS、OS分別為21,29個(gè)月,11 q異常的MM患者EFS,OS分別為20,21個(gè)月(P<0.0001),-13 q/13 q-與11 q異常并存的MM患者EFS,OS分別11,12個(gè)月。-13/13 q-意義尚不明確,雖然Rb基因定位于13 q 14,50%患者缺失,但Rb1基因缺失與Rb蛋白水平無關(guān)。Perez-Simon用原位熒光免疫雜交法(FISH)研究發(fā)現(xiàn),13號(hào)染色體上Rb基因缺失與生活自理能力差,Hb低,血清Ca2+、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及乳酸脫氫酶(LDH)高,骨髓漿細(xì)胞比例高,進(jìn)展性溶骨性病變和臨床分期晚有關(guān)。而6,9,17三體與生存時(shí)間長(zhǎng)相關(guān)(P值分別為0.033,0.035,0.026)。9,17三體與預(yù)后好的指標(biāo)如Hb高,臨床分期早,β2M<6 μg/ml,骨髓漿細(xì)胞比例低有關(guān)〔3〕。部分危險(xiǎn)因素單變量模型分析表明,有異常核型患者的死亡率是正常核型患者的2.5倍(P<0.014)〔2〕。

  在人類惡性腫瘤中,P53腫瘤抑制基因是最常見的突變基因。當(dāng)DNA受到外界因素影響,發(fā)生亞致死性損害時(shí),P53可以誘導(dǎo)細(xì)胞在G1限制點(diǎn)的生長(zhǎng)停滯,使DNA得以修復(fù)或發(fā)生凋亡,因此P53被稱為基因衛(wèi)士。P53可以誘導(dǎo)bax生成,抑制bcl-2產(chǎn)生,而bax促進(jìn)凋亡,bcl-2抑制凋亡。MM中P53突變少見,非活動(dòng)期患者僅5%發(fā)生P53突變,而急性漿細(xì)胞性白血病則有20%~40%。P53突變導(dǎo)致原漿細(xì)胞凋亡與分化阻滯,與疾病的進(jìn)展、漿細(xì)胞性白血病有關(guān)。

  P21/ras信號(hào)傳導(dǎo)通路中有多種生長(zhǎng)因子和抑制信號(hào)參與,它們?cè)诩?xì)胞增殖、分化中起重要作用。人類有3種ras原癌基因:K-,H-和N-ras。最近研究表明,160名新診斷的MM患者中,49%發(fā)生ras突變,其中N-ras突變最常見。僅K-ras突變與腫瘤負(fù)荷、生存期明顯相關(guān),發(fā)生K-ras突變的中位生存時(shí)間為2年,而N-ras突變或無突變?yōu)?.7年〔4〕。

  每個(gè)B細(xì)胞只能產(chǎn)生一種抗體,它由編碼恒定區(qū)的基因片段,即決定抗體類型的基因與編碼重鏈可變區(qū)的3個(gè)基因片段;VH,D和JH重排組成。由于后者編碼與抗體結(jié)合的特異性抗原識(shí)別位點(diǎn),對(duì)每個(gè)產(chǎn)生抗體的B細(xì)胞來說,該區(qū)域的基因重排方式是唯一的。MM患者經(jīng)常出現(xiàn)14號(hào)染色體長(zhǎng)臂Ig重鏈基因座位與少數(shù)不包含Ig的染色體易位。但與其它B細(xì)胞腫瘤不同,在Ig重鏈基因座位的易位常與導(dǎo)致重鏈類型轉(zhuǎn)換的轉(zhuǎn)換區(qū)有關(guān),其它B細(xì)胞腫瘤常與JH區(qū)有關(guān)。MM患者的V基因有顯著的體突變(中位8%),該突變僅存在于抗原刺激后的高度分化B細(xì)胞中。與其它起源于生發(fā)中心早期分化階段的B細(xì)胞腫瘤(如淋巴瘤)不同,MM患者間VH基因無變異,且病程中也無克隆的演化,提示惡性變發(fā)生在B細(xì)胞非常晚期的分化階段。

  2 免疫表型

  早期研究表明,骨髓瘤克隆表達(dá)髓系、巨核系和T細(xì)胞的標(biāo)志,但隨后發(fā)現(xiàn)正常漿細(xì)胞也可表達(dá)同樣的抗原。因此,作為獨(dú)特的分子標(biāo)志,只有惡性克隆所表達(dá)的Ig基因使惡性克隆細(xì)胞表面標(biāo)志的測(cè)定更加精確。

  CD10,在多種造血細(xì)胞包括分化早期與晚期的B細(xì)胞中表達(dá),所有MM患者的惡性細(xì)胞中均有少量表達(dá)。CD10表達(dá)于具有高度增殖活性的B細(xì)胞上,因此CD+10細(xì)胞可能導(dǎo)致骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和疾病進(jìn)展。

  CD19,CD20是B細(xì)胞發(fā)育過程中的標(biāo)志抗原,但是終末分化階段的漿細(xì)胞不表達(dá)。MM患者外周血中CD+19,CD+20的細(xì)胞罕見。CD20細(xì)胞有多個(gè)克隆,其數(shù)量與MM預(yù)后有關(guān)〔5〕。

  CD28最初被認(rèn)為是T細(xì)胞抗原,與T細(xì)胞活化有關(guān),但良、惡性漿細(xì)胞也表達(dá)。在惡性漿細(xì)胞上的表達(dá)與疾病進(jìn)展、治療失敗有關(guān)〔6〕。

  CD38,多數(shù)惡性漿細(xì)胞表達(dá),而CD-38的惡性細(xì)胞更具增殖活性。中性粒細(xì)胞粘附分子CD56,在造血細(xì)胞尤其是NK細(xì)胞和大多數(shù)MM患者的惡性漿細(xì)胞上表達(dá),而MGUS和漿細(xì)胞性白血病患者的單克隆細(xì)胞不表達(dá),其高表達(dá)與預(yù)后不良有關(guān)。

  惡性漿細(xì)胞是否表達(dá)CD34尚存在爭(zhēng)論。

  3 β2微球蛋白

  β2微球蛋白(β2M)是一種分子量?jī)H為11 800的低分子量蛋白質(zhì),是細(xì)胞膜上Ⅰ型組織相容性抗原的輕鏈,主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。除成熟紅細(xì)胞和胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞外,其它細(xì)胞含有β2M。人體內(nèi)β2M的水平相當(dāng)恒定,但是淋巴細(xì)胞增殖性疾病中,β2M水平增高。多變量分析表明,β2M是所有參數(shù)中與腫瘤負(fù)荷最相關(guān)的參數(shù),直接反應(yīng)了腫瘤負(fù)荷,與患者生存時(shí)間相關(guān)。β2M<6 μg/ml的MM患者生存期短。

  4 漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)

  漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)(plasma cell labelling index,PCLI)是S期漿細(xì)胞的比例。漿細(xì)胞通過形態(tài)學(xué)與熒光標(biāo)記抗人免疫球蛋白κ、λ輕鏈來識(shí)別,而S期細(xì)胞產(chǎn)生溴脫氧尿嘧啶,可用其抗體檢測(cè)。 PCLI反映細(xì)胞DNA合成即漿細(xì)胞的增殖率,可用于意義不明的單克隆丙種球蛋白病(MGDS)和冒煙型多發(fā)性骨髓瘤鑒別。PCLI是MM最重要的獨(dú)立預(yù)后因素,平臺(tái)期與進(jìn)展期MM患者PCLI差異有顯著性,分別為2.2±0.7%,9.2±2.9(P<0.001)〔7〕。PCLI增高者生存時(shí)間短,Boccadoro〔8〕報(bào)道,PCLI≥2%的MM患者OS為16個(gè)月,而<2%的OS為47個(gè)月。當(dāng)將PCLI與β2M聯(lián)合評(píng)估MM患者預(yù)后,兩者均低的患者OS為71個(gè)月,兩者均高的患者OS為16個(gè)月。

  PCLI檢測(cè)方法復(fù)雜,不利于廣泛開展,用DNA/CD38雙染色流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測(cè)骨髓中S期瘤細(xì)胞,方法較簡(jiǎn)便,而且更直接地反映瘤細(xì)胞的增殖率。San Mignel發(fā)現(xiàn):S期漿細(xì)胞比例>3%的MM患者發(fā)生貧血、高血鈣、高β2M、腎功能損害等機(jī)率多,對(duì)治療反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間及生存時(shí)間均短,預(yù)后差。

  5 血清IL-6、IL-6R

  IL-6由骨髓或血中單核/巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生(旁分泌)或由骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生(自分泌)。IL-6是B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白的必需細(xì)胞因子之一,是人骨髓瘤細(xì)胞重要的生長(zhǎng)因子,與IL-1β、TNF共同促進(jìn)溶骨性病變進(jìn)展〔9〕。IL-6必需與IL-6R結(jié)合,通過細(xì)胞膜上的gp 130輕導(dǎo)信號(hào),發(fā)揮生物效應(yīng)。血清中可溶性IL-6R(sIL-6R)水平增高與預(yù)后不良有關(guān)〔10〕。Kyriakon〔11〕報(bào)道用β2M、 CRP分期的MM患者,sIL-6R濃度為64.8±35.9 ng/ml,明顯高于對(duì)照組34.4±13.4 ng/ml(P≤0.001);C期患者sIL-6R濃度為94.8±41.2 ng/ml,明顯高于B期患者67.7±31.0 ng/ml(P<0.01)及A期患者45.0±23.1(P<0.0001)。sIL-6R與MM分期呈線性正相關(guān) (r=0.539,P<0.0001)。MM患者活動(dòng)期sIL-6R升高,而平臺(tái)期處于正常范圍。因此,sIL-6R也可以作為疾病活動(dòng)的指標(biāo)〔12〕。

  IL-6可以刺激肝細(xì)胞合成急性期蛋白,如C-反應(yīng)蛋白(CRP),因此可用CRP反映IL-6的活性。CRP水平增高與預(yù)后差相關(guān)。將β2M與CRP聯(lián)合對(duì)病人分組發(fā)現(xiàn),兩者均低的患者OS為54個(gè)月,其中一項(xiàng)高的患者OS為27個(gè)月,兩者均高則僅為6個(gè)月。

  6 年齡

  MM好發(fā)于中、老年人,中位年齡是65歲,Riccardi等〔13〕對(duì)341例接受傳統(tǒng)化療的病人研究發(fā)現(xiàn),年齡>66歲與≤66歲的MM患者,OS分別為31,44個(gè)月(P<0.00095),os>72個(gè)月的比例分別為 17%,32%(P=0.0018)。而Carso對(duì)356例初治患者分析發(fā)現(xiàn),<50歲的mm患者生存率高于>50歲患者,但考慮相應(yīng)總體人群時(shí),年輕組的預(yù)后明顯差于年長(zhǎng)組〔14〕。Siegal〔4〕研究98例接受大劑量馬法蘭為基礎(chǔ)的化療與外周血干細(xì)胞支持的患者,發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)EFS、OS無明顯影響。雖然對(duì)年齡與預(yù)后的關(guān)系尚無一致意見,但年輕患者預(yù)后好,可能與其生活自理能力較高,合并癥、并發(fā)癥少,更能耐受治療有關(guān)。

  7 腎功能

  MM患者由于凝溶蛋白在腎臟沉積、高血鈣、高血尿酸等因素,腎臟損害常見,1/4的患者在診斷時(shí)即有腎功能不全,約一半的患者以腎臟損害為首發(fā)表現(xiàn)。Montseny〔16〕對(duì) 118例合并腎損害的MM患者進(jìn)行腎活檢發(fā)現(xiàn),41%患者發(fā)生骨髓瘤腎,30%淀粉樣變,19%輕鏈沉積病,10%慢性小管間質(zhì)性腎炎。中數(shù)存活時(shí)間分別為:骨髓瘤腎12個(gè)月,淀粉樣變24個(gè)月,輕鏈沉積病48個(gè)月。BUN、Crea增高的MM患者預(yù)后差,多藥聯(lián)合化療可以延緩終末期腎功能衰竭的進(jìn)展,延長(zhǎng)生存時(shí)間。另外,血清LDH、Alb濃度、胸腺嘧啶激酶(TK)、生活自理能力、強(qiáng)化治療前化療時(shí)間及外周血漿細(xì)胞比例等均與MM的預(yù)后相關(guān)。

  綜上所述,細(xì)胞遺傳學(xué)異常,漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)(PCLI)、β2M是多發(fā)性骨髓瘤重要的獨(dú)立預(yù)后因素。目前國(guó)際通用的Salmon-Durie臨床分期系統(tǒng)不能很好地評(píng)估MM患者的預(yù)后,有待應(yīng)用以上預(yù)后因素建立新的MM分期系統(tǒng),為選擇不同的治療方案提供幫助。

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