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腎病綜合癥

  (一)一般治療

  凡有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后,可起床活動。

  給予正常量0.8~1.0g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動物蛋白為主)飲食。熱量要保證充分,每日每公斤體重不應(yīng)少于30~35kcal。盡管患者丟失大量尿蛋白,但由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過,可加重蛋白尿并促進腎臟病變進展,故目前一般不再主張應(yīng)用。

  水腫時應(yīng)低鹽(<3g/d)飲食。為減輕高脂血癥,應(yīng)少進富含飽和脂肪酸(動物油脂)的飲食,而多吃富含多聚不飽和脂肪酸(如植物油、魚油)及富含可溶性纖維(如豆類)的飲食。

  (二)對癥治療

  1.利尿消腫

  (1)噻嗪類利尿劑 主要作用于髓襻升支厚壁段和遠曲小管前段,通過抑制鈉和氯的重吸收,增加鉀的排泄而利尿。長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。

  (2)潴鉀利尿劑 主要作用于遠曲小管后段,排鈉、排氯,但潴鉀,適用于低鉀血癥的患者。單獨使用時利尿作用不顯著,可與噻嗪類利尿劑合用。常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯。長期服用需防止高鉀血癥,腎功能不全患者應(yīng)慎用。

  (3)襻利尿劑 主要作用于髓襻升支,對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力的抑制作用。常用呋塞米(速尿)或布美他尼(丁尿胺)(同等劑量時作用較呋塞米強40倍),分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應(yīng)用后隨即給藥,效果更好。應(yīng)用襻利尿劑時需謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。

  (4)滲透性利尿劑 通過一過性提高血漿膠體滲透壓,可使組織中水分回吸收入血。此外,它們又經(jīng)過腎小球濾過,造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài),減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿)(分子量均為 2.5~4.5萬)靜脈點滴。隨后加用襻利尿劑可增強利尿效果。但對少尿(尿量<400ml/d)患者應(yīng)慎用此類藥物,因其易與腎小管分泌的 Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型,阻塞腎小管,并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細胞變性、壞死,誘發(fā)“滲透性腎病”,導(dǎo)致急性腎衰竭。

  (5)提高血漿膠體滲透壓血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注 均可提高血漿膠體滲透壓,促進組織中水分回吸收并利尿,如再用呋塞米加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注,有時能獲得良好的利尿效果。但由于輸入的蛋白均將于 24~48小時內(nèi)由尿中排出,可引起腎小球高濾過及腎小管高代謝,造成腎小球臟層及腎小管上皮細胞損傷、促進腎間質(zhì)纖維化,輕者影響糖皮質(zhì)激素療效,延遲疾病緩解,重者可損害腎功能。故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證,對嚴重低蛋白血癥、高度水腫而又少尿(尿量<400ml/d)的NS患者,在必須利尿的情況下方可考慮使用,但也要避免過頻過多。心力衰竭患者應(yīng)慎用。

  對NS患者利尿治療的原則是不宜過快過猛,以免造成血容量不足、加重血液高凝傾向,誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。

  2.減少尿蛋白

  持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管-間質(zhì)損傷、促進腎小球硬化,是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。

  血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),除可有效控制高血壓外,均可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性,有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白時,所用劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大,才能獲得良好療效。

  (三)主要治療(抑制免疫與炎癥反應(yīng))

  1.糖皮質(zhì)激素治療

  糖皮質(zhì)激素(下面簡稱激素)用于腎臟疾病,主要是其抗炎作用。它能減輕急性炎癥時的滲出,穩(wěn)定溶酶體膜,減少纖維蛋白的沉著,降低毛細血管通透性而減少尿蛋白漏出;此外,尚可抑制慢性炎癥中的增生反應(yīng),降低成纖維細胞活性,減輕組織修復(fù)所致的纖維化。糖皮質(zhì)激素對疾病的療效反應(yīng)在很大程度上取決于其病理類型,微小病變的療效最為迅速和肯定。使用原則和方案一般是:①起始足量:常用藥物為潑尼松,口服8周,必要時可延長至12周;②緩慢減藥;足量治療后每2~3周減原用量的10%,當減至20mg/d左右時癥狀易反復(fù),應(yīng)更加緩慢減量;③長期維持:最后以最小有效劑量再維持數(shù)月至半年。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服,以減輕激素的副作用。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時,可更換為潑尼松龍口服或靜脈滴注。

  根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng),可將其分為“激素敏感型”(用藥8~12周內(nèi)NS緩解)、“激素依賴型”(激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類,其各自的進一步治療有所區(qū)別。

  長期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用,少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死,需加強監(jiān)測,及時處理。

  2.細胞毒性藥物

  激素治療無效,或激素依賴型或反復(fù)發(fā)作型,可以細胞毒藥物協(xié)助治療。由于此類藥物多有性腺毒性、肝臟損傷及大劑量可誘發(fā)腫瘤的危險,因此,在用藥指征及療程上應(yīng)慎重掌握。目前此類藥物中,環(huán)磷酰胺(CTX)和苯丁酸氮介(CB1348)臨床應(yīng)用較多。

  3.免疫抑制劑

  目前臨床上常用的免疫抑制劑有環(huán)孢霉素A、他克莫司(FK506)、麥考酚嗎乙酯和來氟米特等。

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