長期發(fā)熱的病因診斷方法有哪些?感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因。
不明原因長期發(fā)熱(fever of unknown origin,FUO or FOU), 其定義為發(fā)熱持續(xù)2—3周以上,體溫≥38 5℃, 經(jīng)詳細詢問病史、體檢和常規(guī)實驗室檢查仍未能明確診斷者。FUO的原因復雜,但可概括為感染、結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類。
感染仍是FUO 最常見、最重要的原因。根據(jù)近年我科不明原因長期發(fā)熱110例臨床分析顯示,感染性疾病占FUO病因的52.7%,其中細菌性感染47例包括傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和腹腔膿腫等, 而結(jié)核病占感染性疾病的46.6%, 且以肺外結(jié)核居多(占結(jié)核病的2/3); 其次CMV病毒和其它既往不常見的病原體如伯氏疏螺旋體和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表現(xiàn)為FUO,值得注意。
近年來結(jié)核病有增多趨勢, 尤其是老年人, 臨床表現(xiàn)多種多樣, 很不典型。結(jié)核病, 特別是肺外結(jié)核如深部淋巴結(jié)結(jié)核、肝結(jié)核、脾結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核、血型播散性結(jié)核及脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)復雜, 在長期不明原因發(fā)熱中占相當比重,應予重視。詳細詢問病史和全面細致的體檢可能提供一定線索, 抓住可疑陽性線索, 一追到底是明確診斷的關(guān)鍵。結(jié)核病一般起病緩慢, 以長期低熱為主, 每于午后或傍晚開始低熱, 次晨體溫可降至正常; 可伴乏力、盜汗及消瘦等癥狀?；驘o明顯不適, 但體溫不穩(wěn), 常于活動后出現(xiàn)低熱。部分患者可有間歇性高熱, 或病情進展時出現(xiàn)高熱, 呈稽留熱或弛張熱型。盡管患者高熱, 但一般情況相對良好, 有別于一般細菌性感染或惡性病變發(fā)熱患者的消耗和極度衰弱?；颊咧車准毎嫈?shù)可正常, γ-球蛋白比例增高, 血沉常增快, 結(jié)核菌素(PPD)試驗可呈強陽性反應。然而, PPD試驗陰性并不能排除結(jié)核, 特別是血行播散性肺結(jié)核。其早期X線胸片可正常, 李龍蕓等總結(jié)整理1953-1997年中華內(nèi)科雜志124例發(fā)熱病例的臨床病理討論報道, 7例經(jīng)尸檢證實肺內(nèi)有血型播散性肺結(jié)核者中有4例生前胸片正常, 生前作肝活檢常有助診斷。該組14例結(jié)核病患者, 僅1例生前診斷與尸檢相符, 余13例均誤診, 值得注意。肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核一般不難診斷,可經(jīng)X線胸相、痰查抗酸桿菌及淋巴結(jié)活檢確診。脊柱結(jié)核好發(fā)于下胸腰椎,患者常訴腰痛或髖部疼痛, 活動后加重, 平臥位亦不減輕, 下胸腰椎正側(cè)位相可發(fā)現(xiàn)椎體呈楔形變, 若陰性, 高度疑及本病者應作下胸腰椎的CT掃描以助診斷。肝脾結(jié)核很難診斷, 一般需要病理證實, 試驗性抗癆治療很難短期奏效。臨床上遇不明原因長期發(fā)熱伴進行性肝脾腫大, 持續(xù)性肝區(qū)疼痛、壓痛者應警惕肝結(jié)核的可能性, 如伴貧血, 球蛋白增加, 堿性磷酸酶增高及血沉增快者, 應行肝穿刺活組織檢查; 必要時在腹腔鏡直視下作活檢。對經(jīng)皮肝穿刺和(或)腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位, 且患者一般狀態(tài)較好、乙肝標記陰性者, 應及早剖腹探查確診。脾結(jié)核可以FUO及脾腫大為主要表現(xiàn), 發(fā)熱伴左上腹不適者應作腹部B超或CT掃描, 有時可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變, 因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學鑒別有一定困難, 12個月試驗性抗結(jié)核治療亦難奏效,及時剖腹探查有幫助診斷的作用,脾腫大者尚有治療意義?？傊?FUO并腹內(nèi)腫塊者應及早剖腹探查。值得注意的是, 結(jié)核病尚可有變態(tài)反應性表現(xiàn), 可有游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛及下肢結(jié)節(jié)紅斑和發(fā)熱, 水楊酸制劑無效, 仔細檢查或詢問既往有無結(jié)核病史,胸片發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶或PPD試驗強陽性提示結(jié)核,給予試驗性抗結(jié)核治療可奏效。無反應性結(jié)核常見于嚴重免疫抑制患者,可出現(xiàn)高熱、骨髓抑制或類白血病反應應予重視。對可疑患者應及早行肝、脾、淋巴結(jié)活檢.
傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、膈下膿腫或肝膿腫也是FUO的常見病因。長期發(fā)熱而白細胞計數(shù)正?；驕p低,特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應多次作血培養(yǎng)檢查, 如血、骨髓、糞便分離到傷寒桿菌可確診傷寒。病程中動態(tài)觀察肥達反應的“O”抗體和“H”抗體的凝集效價, 恢復期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。感染性心內(nèi)膜炎典型者診斷多無困難。但對原無基礎(chǔ)心臟病又無明顯心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復短期用抗生素, 反復發(fā)熱, 用藥后熱退者應警惕本病的可能性。尤其應仔細聽診心臟有無雜音及雜音的動態(tài)變化, 注意患者有無不能解釋的進行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤點淤斑等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌藥物應用前應多次抽血行血培養(yǎng)。及時作經(jīng)體表二維超聲心動圖檢查, 對探測贅生物的部位、大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義。必要時經(jīng)食道作二維超聲心動圖,能檢出1-1 5mm的贅生物,且不受機械瓣回聲的影響, 其檢出贅生物的陽性率達90%-95%, 明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動圖。腹腔內(nèi)膿腫是FUO常見病因, 尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。肝膿腫如膿腫位于深部, 肝腫大不明顯, 局部體征輕微或缺如而以FUO為主要表現(xiàn)時易誤診?；颊叨嘤醒鍓A性磷酸酶增高, 肝酶異常和膽紅素增高, 仔細查體仍可發(fā)現(xiàn)肝區(qū)壓痛。細菌性肝膿腫患者毒血癥狀重, 多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、弛張高熱, 肝區(qū)脹痛等, 易并發(fā)中毒性休克, 周圍血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高, 腹部B超可見多發(fā)液性暗區(qū), 早期可見低回聲區(qū)內(nèi)有點狀回聲增強。腹部CT掃描對肝膿腫的診斷率達90%-97%。B超或CT掃描指導下診斷性穿刺獲膿液可確診。此外,本病可繼發(fā)于敗血癥, 血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。阿米巴肝膿腫以單發(fā)膿腫居多,毒血癥較輕,穿刺抽出巧克力色膿液和ELISA法檢測血清阿米巴抗體有助診斷。膈下膿腫往往繼發(fā)于潰瘍病或闌尾炎穿孔基礎(chǔ)上或腹腔手術(shù)后,患者有高熱等毒血癥狀,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔積液或下葉肺不張等表現(xiàn),胸腹部聯(lián)合CT掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法,在B超或CT引導下行穿刺獲膿液可確診。
病毒性疾病一般病程自限, EB病毒和巨細胞病毒感染可作為FUO的病因,診斷主要依據(jù)為分離到病毒, 或血清學相應抗原或特異性IgM抗體檢測。HIV患者并發(fā)機會感染時也可表現(xiàn)為FUO, 重視病史并檢測HIV抗體有助診斷。
此外, 對于長期應用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者若出現(xiàn)不明原因長期發(fā)熱時尚應除外深部真菌病, 如合并粘膜念珠菌病時更應注意檢查心臟和肺部,根據(jù)相關(guān)臨床癥狀采集痰、尿或血標本作真菌培養(yǎng)以助診斷。