敗血癥的常見(jiàn)臨床癥狀特點(diǎn)
1.金葡菌敗血癥
原發(fā)病灶常為癤、癰、皸裂等皮膚及傷口感染。從口腔粘膜及呼吸道入侵者多數(shù)為機(jī)體防御功能低下者的醫(yī)院內(nèi)感染。臨床急起發(fā)病、寒戰(zhàn)高熱、皮疹形態(tài)多樣化,可有瘀點(diǎn)、蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹及膿皰疹等。關(guān)節(jié)癥狀比較明顯,大關(guān)節(jié)疼痛,有時(shí)紅腫。遷徙性損害是金葡菌敗血癥的特點(diǎn),常見(jiàn)多發(fā)性肺部浸潤(rùn),甚至形成膿腫,其次有肝膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、皮下膿腫等。
2.表葡菌敗血癥
血漿凝固酶陰性的表葡菌正常存在于人體皮膚、粘膜表面。早年忽視此菌的致病性。60年代以后發(fā)現(xiàn)表葡菌敗血癥逐漸增多,可占敗血癥總數(shù)的10%~15%,尤其多見(jiàn)于大醫(yī)院的院內(nèi)感染,常見(jiàn)于體內(nèi)異物留置者,如靜脈導(dǎo)管,人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、起搏器等。表葡菌可粘附于人工假體裝置及導(dǎo)管表面并繁殖,且分泌一種粘液狀物質(zhì)(slimelibe)覆蓋在表面而影響吞噬細(xì)胞及抗菌藥物的作用。當(dāng)人體接受廣譜抗菌藥物治療時(shí),呼吸道及腸道中此菌的數(shù)目增多,可導(dǎo)致雙重感染性敗血癥。表葡菌十分耐藥,耐甲氧西林的菌株(MRSE)多見(jiàn),病死率可達(dá)30%以上。
由于表葡菌為正常皮膚表面的細(xì)菌,因此,血培養(yǎng)陽(yáng)性常難以鑒別是污染或感染而致。如患者有人工假體裝置或免疫缺陷者,應(yīng)多考慮感染,如假體裝置局部疼痛、有壓痛、導(dǎo)管進(jìn)入皮膚處有紅腫,人工關(guān)節(jié)功能障礙、人工瓣膜者有新出現(xiàn)的心臟雜音或多發(fā)性血栓形成,都是感染的有力證據(jù)。
3.腸球菌敗血癥
其發(fā)病率在近30年來(lái)明顯增高,在醫(yī)院內(nèi)感染的敗血癥中可占10%左右,泌尿生殖道是常見(jiàn)的入侵途徑,也易發(fā)生于消化道腫瘤及腹腔感染的病人。由于易伴發(fā)心內(nèi)膜炎,且對(duì)多種抗菌藥物耐藥,病情多危重。
4.革蘭陰性桿菌敗血癥
常從泌尿生殖道、腸道(特別是下消化道)或膽道入侵。肺炎桿菌及綠膿桿菌也常從呼吸道入侵。病前一般健康情況較差,多數(shù)伴有各種影響機(jī)體免疫功能的原發(fā)病,因此多見(jiàn)于醫(yī)院內(nèi)感染。部分病人可有體溫不升、雙峰熱、相對(duì)緩脈等,40%左右的病人可發(fā)生休克,有低蛋白血癥者更易發(fā)生。嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器功能損害,有心律紊亂、心力衰竭、ARDS、急性腎功能衰竭、DIC等,病情危重。肺炎桿菌敗血癥并可出現(xiàn)遷徙性病灶。綠膿桿菌敗血癥繼發(fā)于惡性腫瘤、淋巴瘤、白血病者尤為多見(jiàn),臨床表現(xiàn)較一般革蘭陰性桿菌敗血癥兇險(xiǎn),可有較特征性中心壞死性皮疹,休克、DIC、黃疸等的發(fā)病率均較高。
5.厭氧菌敗血癥
厭氧菌正常存在于人類(lèi)口腔、腸道、泌尿道及生殖道中,人體對(duì)厭氧菌感染的防御是組織中正常氧化還原電勢(shì)。當(dāng)皮膚粘膜破損時(shí)厭氧菌易于入侵,如有組織缺氧壞死,則氧化還原電勢(shì)下降,細(xì)菌易于生長(zhǎng)繁殖而擴(kuò)散。厭氧菌產(chǎn)生的外毒素可導(dǎo)致溶血、黃疸、發(fā)熱、血紅蛋白尿、腎功能衰竭等;所產(chǎn)生的肝素酶可使肝素降解而促凝,有利于膿毒性血栓形成、脫落后致遷徙性病灶。厭氧菌常從腸道的腫瘤、憩室炎,女性生殖道、褥瘡潰瘍壞疽處入侵,從腸道入侵者多為脆弱擬桿菌。從生殖道入侵者也可為厭氧鏈球菌。厭氧菌常與其他需氧菌同時(shí)感染。臨床表現(xiàn)毒血癥狀重,可有高熱、黃疸、休克、擴(kuò)散性血管內(nèi)凝血、遷徒性病灶、膿毒性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎等。病變組織有臟而臭的分泌物,含有氣體,并可有假膜形成。
6.真菌性敗血癥
近年來(lái)發(fā)病率明顯增高,一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的病程后期,病情進(jìn)展緩慢,臨床表現(xiàn)的毒血癥狀可較輕而被原發(fā)疾病及同時(shí)存在的細(xì)菌感染掩蓋,相當(dāng)一部分病人在尸檢時(shí)始獲確診。真菌性敗血癥為擴(kuò)散型,病變累及肝、脾、肺、心內(nèi)膜等,有助于診斷。當(dāng)免疫缺陷者的感染應(yīng)用了足量廣譜抗菌素后,未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)須考慮有真菌感染。除血培養(yǎng)外,痰、尿、咽拭子等培養(yǎng)??色@同一真菌。
7.其他單核細(xì)胞增多性李氏忒菌
是革蘭氏陽(yáng)性小桿菌、其引起的敗血癥常見(jiàn)于新生兒,老年人、孕婦和免疫功能缺陷者。動(dòng)物是重要的儲(chǔ)存宿主,健康帶菌者可能是本病主要的傳染源,通過(guò)糞-口途徑傳播。孕婦受染后可通過(guò)胎盤(pán)或產(chǎn)道傳播給胎兒或新生兒,前者引起流產(chǎn)、后者導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重的全身擴(kuò)散性感染。成人敗血癥常與腦膜炎同存。臨床表現(xiàn)無(wú)特殊,但有時(shí)體溫稽留,頗似傷寒,也有合并心內(nèi)膜炎的報(bào)告。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)嬰幼兒鼠傷寒沙門(mén)氏菌敗血癥的病死率高達(dá)40%,以腹瀉為早期癥狀,以后有多臟器損害,出現(xiàn)休克、DIC、呼吸衰竭、腦水腫等臨床表現(xiàn),40%以上為院內(nèi)感染。