1. 介紹
1.1 指南制定的方法
本指南由德國(guó)血管學(xué)協(xié)會(huì)和血管醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)委員會(huì)及主席團(tuán)的一個(gè)專家顧問(wèn)小組修訂和批準(zhǔn)，在向德國(guó)血管學(xué)協(xié)會(huì)所有成員征求修改意見(jiàn)并經(jīng)過(guò)討論后，由本指南工作組完成版本的最終修訂。
1.2 定義、流行病學(xué)和高危因素
周圍動(dòng)脈疾病(PAD)包括主動(dòng)脈和肢體供血?jiǎng)用}的狹窄和阻塞性病變。這些病變主要與動(dòng)脈硬化有關(guān)，炎癥性、遺傳性發(fā)不良和創(chuàng)傷性周圍動(dòng)脈疾病僅占所有PAD病例的5-10%。有癥狀的動(dòng)脈硬化對(duì)上肢和手的血供影響較下肢少。
非侵襲性檢查手段顯示無(wú)癥狀的PAD發(fā)病率比有癥狀者高3倍。
有癥狀的PAD患者占55-74歲年齡段人群的4.5%，大約20%的老年人患有有癥狀或無(wú)癥狀的PAD。
發(fā)生PAD的高危因素
動(dòng)脈硬化相關(guān)的PAD的發(fā)展與性別(男性)、年齡、糖尿病、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、高纖維蛋白原血癥和高半胱氨酸血癥呈正相關(guān)。其中，吸煙為最重要的單一高危因素，吸煙者發(fā)生PAD的機(jī)率較非吸煙者高3倍，多個(gè)危險(xiǎn)因素并存會(huì)增加PAD的發(fā)病率。
1.3 PAD患者的死亡率
PAD患者的5年累計(jì)死亡率介于5-17%，較同年齡非PAD對(duì)照組明顯升高，男性PAD患者的預(yù)期壽命要短10年。主要死亡原因是冠心病(PAD 患者55%，非PAD患者36%)、腦血管事件(11%和4%)和其他引起死亡的血管事件(10%和10%)。因此，周圍動(dòng)脈疾病可作為判斷患者是否具有全身性動(dòng)脈硬化損害的標(biāo)志性疾病。
踝肱壓力指數(shù)的降低較性別(男性)、年齡、糖尿病、吸煙和高血壓等因素能更準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)總死亡率。
1.4 治療目標(biāo)
治療周圍動(dòng)脈疾病主要有兩方面內(nèi)容：第一，周圍動(dòng)脈疾病的癥狀(間歇性跛行、靜息痛和潰瘍)必須得到解決;第二，總體治療策略必須包括對(duì)重要血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化栓塞的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。
癥狀相關(guān)治療的目標(biāo)對(duì)于于Ⅰ期患者是防止疾病的發(fā)展，Ⅱ期是增加行走距離，Ⅲ、Ⅳ期是保存肢體。
沒(méi)有研究表明對(duì)Ⅱ期的創(chuàng)傷性治療(擴(kuò)張、手術(shù))能夠減少向Ⅲ、Ⅳ期惡化的發(fā)生率。但是，確有研究顯示創(chuàng)傷性治療和藥物治療能夠減少Ⅲ、Ⅳ期患者的截肢率和死亡率。
2. 診斷
2.1 初步評(píng)價(jià)
2.1.1 診斷范圍
臨床上根據(jù)病史和體格檢查可以在很大程度上對(duì)絕大部分的周圍動(dòng)脈疾病患者進(jìn)行診斷或者排除：
——如果臨床上周圍動(dòng)脈疾病可以明確排除，則不需要進(jìn)一步的血管學(xué)檢查。
——如果可以確診是周圍動(dòng)脈疾病，則需要進(jìn)一步的檢查：
— 確定周圍動(dòng)脈疾病的準(zhǔn)確范圍和嚴(yán)重程度;
— 確定高危因素;
— 確定其他部位的動(dòng)脈硬化情況，特別是冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈。
——少數(shù)通過(guò)病史和體格檢查未能明確診斷的周圍動(dòng)脈疾病，基本上可以通過(guò)特殊的非侵襲性器械檢查獲得診斷。
2.1.2 分期
由Fontaine提出的臨床分期對(duì)確立治療方案有重要意義：
?、衿冢喝狈ΠY狀但可客觀上診斷的周圍動(dòng)脈疾病
?、蚱冢洪g歇性跛行
Ⅲ期：靜息痛
?、羝冢簤木?/strong>
?、蚱诔３１粍澐譃棰騛期(絕對(duì)跛行距離>200米)和Ⅱb期(絕對(duì)跛行距離≤200米)。與臨床更為相關(guān)的區(qū)別是“跛行距離主觀滿意/耐受性較好” 和“跛行距離主觀不滿意/耐受性較差”。由于損傷(褥瘡、手足病治療等)和/或伴隨的疾病(例如慢性靜脈功能不全)，壞疽和潰瘍也會(huì)出現(xiàn)在Ⅰ期和Ⅱ期。但是，鑒于這些情況的預(yù)后良好，必須將這些損傷與Ⅳ期壞疽相區(qū)分，可以相應(yīng)地稱為“復(fù)雜性Ⅰ期”和“復(fù)雜性Ⅱ期”。
真正的Ⅲ期和Ⅳ期(“嚴(yán)重肢體缺血”)是以靜息痛持續(xù)至少兩周和/或出現(xiàn)自發(fā)性壞疽為特征，伴隨有收縮期外周動(dòng)脈壓<50 mmHg。
2.2 病史
周圍動(dòng)脈疾病
——間歇性跛行，靜息時(shí)疼痛以及出現(xiàn)或以往曾出現(xiàn)過(guò)壞疽
——?jiǎng)用}硬化高危因素(主要有：吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥)
動(dòng)脈硬化的其它表現(xiàn)
心絞痛、間歇性或永久性神經(jīng)功能喪失、腹痛
2.3 體格檢查
體格檢查不應(yīng)該僅僅局限于肢體動(dòng)脈檢查，還應(yīng)包括全身心血管系統(tǒng)的檢查。除了檢查動(dòng)脈硬化的其它臨床表現(xiàn)，還有一般全身檢查，包括伴隨的全身性非血管性疾病所致的相關(guān)損害，因?yàn)檫@些表現(xiàn)將對(duì)制定總體治療方案有重要的意義。
肢體動(dòng)脈的灌注
必須觸摸脈搏，聽(tīng)診有無(wú)血管雜音，以及檢查是否營(yíng)養(yǎng)性改變和其它周圍動(dòng)脈疾病的皮膚病學(xué)改變，特殊問(wèn)題則需要額外的臨床功能性檢查。通常來(lái)說(shuō)，體格檢查結(jié)果已足夠?qū)?dòng)脈低灌注的程度和潛在性動(dòng)脈血管改變的部位做出重要的判斷。
脈搏
標(biāo)準(zhǔn)的脈搏觸診步驟包括雙側(cè)連續(xù)地比較橈尺動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、內(nèi)踝后方脛后動(dòng)脈以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。如果發(fā)現(xiàn)不清楚或有異常，或者對(duì)腋、臂動(dòng)脈以及腓動(dòng)脈區(qū)域有疑問(wèn)，則進(jìn)行腋、臂動(dòng)脈以及腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端屬支觸診。
正常的脈搏并不能排除周圍動(dòng)脈疾病：?jiǎn)为?dú)累及屬支(髂內(nèi)動(dòng)脈、股深動(dòng)脈)時(shí)脈搏可維持正常，甚至在主要?jiǎng)用}(主要是髂部、偶爾也發(fā)生于腹股溝部)狹窄并已出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，脈搏仍可清楚地觸及。對(duì)于典型的跛行病例，病史加上正常脈搏，血管狹窄雜音可以提供重要線索。有懷疑的病例必須通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或影像檢查以獲得結(jié)論性證據(jù)。
聽(tīng)診
動(dòng)脈雜音提示動(dòng)脈狹窄，應(yīng)該在主動(dòng)脈、鎖骨下、頸、腹、髂、股總、股淺和腘動(dòng)脈聽(tīng)診動(dòng)脈雜音。血管雜音并不意味著動(dòng)脈狹窄，因?yàn)閯?dòng)脈血管雜音也可發(fā)生于屬支血管阻塞，在高血循環(huán)量(如甲亢)、貧血和動(dòng)靜脈瘺患者中，雜音從心臟傳導(dǎo)而來(lái)。年輕人的血管雜音也可能為生理性的。當(dāng)狹窄的程度較輕(直徑減少小于50%)或過(guò)于嚴(yán)重(直徑減少大于90%)時(shí)，聽(tīng)診檢測(cè)動(dòng)脈狹窄的敏感性達(dá)到了極限，這時(shí)候，往往聽(tīng)不到雜音。
皮膚病學(xué)改變和營(yíng)養(yǎng)性損傷
應(yīng)特別注意靜脈充盈、皮膚色澤和溫度、肢體部位汗毛脫落、足底皮膚過(guò)度角質(zhì)化、趾甲霉菌病、褥瘡、皮膚病學(xué)缺損、壞疽和局部炎癥情況。檢查不應(yīng)局限于肢體易于觀察的部位，還必須包括指趾間部位。
跛行試驗(yàn)/踏車試驗(yàn)
當(dāng)具體行走距離不清楚，或者懷疑有伴隨疾病使運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，應(yīng)進(jìn)行跛行試驗(yàn)以客觀了解行走距離受限的情況。此試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)步驟應(yīng)該在踏車上設(shè)定3.0公里/小時(shí)或3.2公里/小時(shí)(相當(dāng)于2英里/小時(shí))的速度，梯度12%。如果沒(méi)有可使用的踏車，或者病人不能夠進(jìn)行踏車試驗(yàn)，可讓病人在平地上以每秒兩步的速度行走(相當(dāng)于5公里/小時(shí))。記錄最初一次和絕對(duì)跛行距離、疼痛部位、停止行走的原因和其它在行走試驗(yàn)中出現(xiàn)的癥狀。周圍動(dòng)脈疾病并不總引起行走時(shí)的疼痛，偶爾僅僅主訴為肢體同等的疲乏(特別在胸帶型或腹主動(dòng)脈-髂型患者)。
Ratschow’s試驗(yàn)/握拳激發(fā)試驗(yàn)
當(dāng)診斷PAD時(shí)，當(dāng)遠(yuǎn)端周圍血管損傷(小腿型或前臂型)時(shí)，脈搏、踝和/或手/腕動(dòng)脈血壓可表現(xiàn)為正常或者僅僅輕微變化，甚至在某些嚴(yán)重血液循環(huán)障礙的病例中也是如此，容易誤導(dǎo)。因此，在遇到相應(yīng)的臨床可疑病例時(shí)，必須進(jìn)行Ratschow’s試驗(yàn)或握拳激發(fā)試驗(yàn)。
其它心血管系統(tǒng)
周圍動(dòng)脈疾病通常是阻塞性動(dòng)脈硬化的一個(gè)臨床表現(xiàn)，也是其它血管系統(tǒng)動(dòng)脈硬化性改變的指示性疾病。因此，對(duì)于一個(gè)動(dòng)脈循環(huán)障礙的患者，詢問(wèn)病史和體格檢查時(shí)還應(yīng)注意針對(duì)冠心病和對(duì)腦部供血的顱外動(dòng)脈的狹窄病變，此外還應(yīng)注意動(dòng)脈硬化其它重要臨床表現(xiàn)，例如內(nèi)臟動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈瘤。
其它身體檢查
檢查其它器官系統(tǒng)時(shí)必須注意以下幾點(diǎn)
——血管高危因素跡象(例如：血壓升高、年輕患者出現(xiàn)黃褐瘤或彎曲型脂質(zhì)斑);
——Ⅱ期患者合并有限制行走能力并會(huì)影響血管再通治療療效的疾病(例如：呼吸功能不全、心功能不全、關(guān)節(jié)所致行走能力受限);
——合并有影響缺血性損傷愈合的疾病(例如：代謝障礙、水腫、低氧血癥)。
2.4 特殊器械檢查
對(duì)于每一個(gè)周圍動(dòng)脈疾病患者都應(yīng)進(jìn)行多普勒超聲檢查，測(cè)量踝部壓力并評(píng)價(jià)其疾病嚴(yán)重程度。
因?yàn)镻AD患者在其它血管處發(fā)生動(dòng)脈硬化改變的機(jī)率增加，因此即使處于無(wú)癥狀期也需要預(yù)防性治療，需要多普勒或雙重超聲檢查腦供血?jiǎng)用}有無(wú)狹窄以及腹部超聲檢查是否存在腹主動(dòng)脈瘤。
下列情況需要進(jìn)一步的特殊檢查
——如果踝動(dòng)脈血壓未能測(cè)量(潰瘍)或者有疑問(wèn)(介質(zhì)硬化病、軟組織堅(jiān)硬)(診斷選擇：多普勒超聲檢查拇趾血壓，方向性多普勒超聲檢查，波形圖檢查，靜脈阻塞體積描記儀，肢體末端照相體積描記儀)。
——盡管有典型的跛行病史，靜息血壓仍保持正常(診斷選擇：測(cè)量運(yùn)動(dòng)后血壓)。
——如果考慮進(jìn)行血管重建(診斷選擇：影像學(xué)檢查如雙重超聲檢查，血管造影，MR血管造影)。
——如果存在潰瘍/壞疽，不適宜血管重建，同時(shí)保守治療效果不肯定，或者準(zhǔn)備截肢(診斷選擇：經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，激光層流測(cè)定，核醫(yī)學(xué)分析)。
2.4.1 多普勒超聲掃描血壓檢測(cè)
休息15分鐘后患者平臥位，測(cè)量并比較雙側(cè)上臂(直接將血壓測(cè)量?jī)x夾置于手腕處)、雙側(cè)脛后動(dòng)脈、雙側(cè)足背動(dòng)脈收縮壓。踝、肱動(dòng)脈壓比值(多普勒指數(shù))減少至0.9以下是周圍動(dòng)脈疾病的確鑿證據(jù)，兩側(cè)肢體差別大于10mmHg也提示存在周圍動(dòng)脈疾病。這個(gè)結(jié)果可以表達(dá)為健側(cè)和患側(cè)肢體血壓之間的絕對(duì)差異，或者患腿和健臂的血壓比值(多普勒指數(shù))。介質(zhì)硬化、軟組織變化、血壓短時(shí)間波動(dòng)、心率不齊、肢體周徑和血壓測(cè)量?jī)x夾寬度比例不一致、自發(fā)性肌肉緊張或血壓測(cè)量?jī)x夾過(guò)于松弛以至于不匹配等情況都可使測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)誤差。部分誤差可通過(guò)改正錯(cuò)誤原因或取多次測(cè)量結(jié)果平均值來(lái)糾正，否則，則需要改用其他檢測(cè)方法(見(jiàn)上)。
正常收縮壓并不能臨床排除周圍動(dòng)脈疾病。如果有典型的跛行病史但靜息血壓正常，則需要測(cè)量運(yùn)動(dòng)后血壓。
對(duì)于上肢缺血的患者，可以采用與測(cè)量踝部血壓類似的方法，將血壓測(cè)量?jī)x夾置于前臂遠(yuǎn)側(cè)，測(cè)量橈尺動(dòng)脈血壓。
2.4.2 運(yùn)動(dòng)后多普勒超聲掃描血壓檢測(cè)
根據(jù)適用性和/或患者的配合能力，可采用踏車或平地的跛行試驗(yàn)、屈膝、足尖站立、或者通過(guò)血壓測(cè)量?jī)x夾給大腿于大于收縮壓的壓力產(chǎn)生3-5分鐘的缺血等運(yùn)動(dòng)方法。在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后30-60秒，患者平臥位接受測(cè)量。在患者進(jìn)行了足夠的運(yùn)動(dòng)后，靜息時(shí)未能發(fā)現(xiàn)的主要?jiǎng)用}狹窄，可因運(yùn)動(dòng)后血壓降低而被發(fā)現(xiàn)。
2.4.3 方向性多普勒超聲掃描
分析多普勒流速波形圖(血流描記圖)可以判定血流近端以及遠(yuǎn)端一定程度的狹窄。然而，這種方法并不能很可靠地記錄輕度到中、重度的改變(低敏感性)。如果測(cè)量的血流正好直接通過(guò)狹窄處，其程度則能夠得到相當(dāng)準(zhǔn)確的評(píng)估。
2.4.4 雙向多普勒超聲掃描
雙向多普勒超聲能夠準(zhǔn)確地定位，并對(duì)臂從、盆腔和肢體的血管阻塞定性，檢查過(guò)程沒(méi)有特殊困難，但非常耗時(shí)，因此并不作為周圍動(dòng)脈疾病的常規(guī)檢查方法，而應(yīng)作為血管重建前的常規(guī)項(xiàng)目。
如果考慮做選擇性的血管重建(臨床Ⅱ期)，因?yàn)槟軌虬l(fā)現(xiàn)哪些需要做血管重建，并且不適宜即時(shí)進(jìn)行的情況(例如：股淺動(dòng)脈長(zhǎng)距離的阻塞)，雙向多普勒超聲可能節(jié)省不必要的血管造影。對(duì)于這種病例，血管造影便成為不必要的，因?yàn)闆](méi)有什么結(jié)果。
在進(jìn)行介入治療前，雙向多普勒超聲能夠?yàn)橹贫ㄗ罴逊桨柑峁┲笇?dǎo)，如在股總動(dòng)脈狹窄時(shí)更適宜采用cross-over技術(shù)。
2.4.5 血管造影、MR血管造影
血管造影不應(yīng)該在首次診斷周圍動(dòng)脈疾病時(shí)使用，而是在計(jì)劃血管重建之前。甚至在進(jìn)行血管重建前，也常常可通過(guò)雙向多普勒超聲來(lái)減少血管造影的指征(見(jiàn)上)。血管造影可以采用傳統(tǒng)方法或數(shù)字減影血管造影(DSA)進(jìn)行。后者應(yīng)在常規(guī)動(dòng)脈注射造影劑后進(jìn)行，因?yàn)榇蟛糠纸?jīng)靜脈DSA對(duì)遠(yuǎn)端下肢的分辨率不夠，同時(shí)血管重建前需要得到整個(gè)血管系統(tǒng)包括流出道的成像記錄。如果動(dòng)脈入路存在特殊困難，在臨床決定不需要依靠遠(yuǎn)端血管系統(tǒng)成像時(shí)仍可使用經(jīng)靜脈 DSA，但必須在心功能足夠滿意地排出造影劑，腎臟能夠承擔(dān)造影劑負(fù)荷時(shí)進(jìn)行。對(duì)于嚴(yán)重不能耐受造影劑的病例，可以通過(guò)CO2動(dòng)脈造影的辦法解決。
目前，作為一種非侵襲性檢查手段，MR血管造影能否取代雙向多普勒超聲或動(dòng)脈造影成為一種臨床上適用、高效價(jià)比的方法還不是很明確。因此，鑒于沒(méi)有足夠的醫(yī)院和診所配備最先進(jìn)的儀器，MR血管造影現(xiàn)在還不能常規(guī)應(yīng)用。
2.4.6 其它特殊器械檢查方法
在個(gè)別病例，可考慮采用特殊器械和血管學(xué)檢查手段，例如：波形圖檢查、靜脈阻塞體積描記儀、肢體末端照相體積描記儀、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定、激光層流測(cè)定和核醫(yī)學(xué)檢查方法來(lái)診斷周圍動(dòng)脈疾病。
2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查
在首次診斷周圍動(dòng)脈疾病時(shí)，應(yīng)常規(guī)安排適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查，以發(fā)現(xiàn)可以治療的高危因素(糖尿病、高脂血癥)，及對(duì)治療周圍動(dòng)脈疾病有重要意義的相關(guān)動(dòng)脈硬化所致器官損害(腎功能)：
——血細(xì)胞計(jì)數(shù)(血紅蛋白濃度、血紅蛋白增多癥、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥)
——饑餓和餐后血糖，HbA1c
——尿液檢測(cè)
——血清肌酐
——脂質(zhì)(總膽固醇、HDL膽固醇、LDL膽固醇;甘油三脂)
只有在異常癥狀(發(fā)病年齡輕、缺乏動(dòng)脈硬化高危因素、患者本身多次發(fā)生血栓性事件、或者家族史，阻塞部位異常、治療后不應(yīng)發(fā)生的復(fù)發(fā))出現(xiàn)時(shí)才需要進(jìn)一步的周圍動(dòng)脈疾病實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)于這些病例，需要考慮非動(dòng)脈硬化的可能性，通常是炎癥原因，以及高凝狀態(tài)或代謝缺陷(心磷脂抗體綜合癥、膽固醇栓塞、高半胱氨酸血癥等)原因。
2.6 鑒別診斷
FontaineⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的動(dòng)脈循環(huán)疾患有典型但非特異性癥狀。周圍動(dòng)脈疾病診斷明確時(shí)，行走和靜息時(shí)的疼痛可來(lái)源于此。但是，疼痛也可來(lái)源于神經(jīng)系統(tǒng)疾病(例如：神經(jīng)根部刺激或椎管狹窄癥所致神經(jīng)根疼痛、多發(fā)性神經(jīng)病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病)，骨關(guān)節(jié)疾病(例如：膝關(guān)節(jié)病、髖關(guān)節(jié)病、不正確腿部姿勢(shì)、脊柱病變)和一般內(nèi)科臨床疾病。
因?yàn)?5%的周圍動(dòng)脈疾病確診患者同時(shí)合并有神經(jīng)系統(tǒng)和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病，這些疾病的癥狀可以掩蓋周圍動(dòng)脈疾病或激發(fā)無(wú)癥狀期的PAD出現(xiàn)癥狀，所以，在下列情況應(yīng)該行神經(jīng)系統(tǒng)和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)檢查：
1. PAD已經(jīng)通過(guò)特殊器械檢查排除，但存在類似跛行的癥狀。
2. PAD已經(jīng)確診，但臨床表現(xiàn)與客觀血液動(dòng)力學(xué)檢查不符。這種情況適用于疼痛強(qiáng)度大于與檢查結(jié)果所匹配的強(qiáng)度，以及在站立和行走初期馬上出現(xiàn)疼痛。
如果癥狀類似于跛行，但停止行走并不能使疼痛快速緩解，疼痛持續(xù)存在或者行走時(shí)疼痛位于動(dòng)脈阻塞近端時(shí)，應(yīng)考慮非PAD的原因所致。這也適用于由近端向動(dòng)脈阻塞部位發(fā)展的一般的行走疼痛，或者雖診斷為PAD，但行走時(shí)疼痛出現(xiàn)于髖、膝、踝關(guān)節(jié)，且不向缺血的肌肉放射。多發(fā)性神經(jīng)病所引起的累及腳和小腿的襪套型疼痛，以及腰椎變性伴隨的神經(jīng)根性和節(jié)段性疼痛可以掩蓋PAD的癥狀。
3. 壞疽引起的疼痛，僅僅局限于傷口周圍，與無(wú)缺血時(shí)的靜息痛類似。
2.7 阻塞性疾病的特殊類型
2.7.1血栓閉塞性脈管炎(Buerger’s disease)
血栓閉塞性脈管炎(TAO)是非動(dòng)脈硬化、多部位、節(jié)段性、間歇發(fā)生的血管疾病，主要由于中小動(dòng)靜脈血管炎導(dǎo)致繼發(fā)性血管腔閉塞。病因不明?；颊邘缀鹾翢o(wú)例外均為吸煙者。
TAO患者占所有PAD患者的比例在西歐約2%，日本16%。男性發(fā)病率大大高于女性。
雖然TAO患者的5年截肢率為20-30%，但期望壽命與正常人群類似。
臨床表現(xiàn)和診斷方法
TAO的診斷主要依靠臨床，不能依靠實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診。TAO的第一個(gè)表現(xiàn)大都是年齡低于40歲，患者典型的主訴為手足循環(huán)障礙導(dǎo)致的發(fā)涼、麻木、疼痛，患者常常已經(jīng)出現(xiàn)肢端壞疽。
血管造影能夠確診臨床懷疑的TAO患者(包括節(jié)段性周圍動(dòng)脈阻塞、螺旋狀側(cè)枝血管)。
治療
治療目的為緩解靜息痛，促進(jìn)潰瘍愈合以及避免和減少截肢。最重要的措施是嚴(yán)格控制尼古丁的吸入，完全斷絕尼古丁的吸入可以使疾病進(jìn)入靜止期。根據(jù)研究結(jié)果，前列腺素制劑的使用是目前保守治療的藥物選擇，使用的藥物包括PGE1和穩(wěn)定型環(huán)前列腺素類似物伊洛前列素(iloprost)。已經(jīng)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性損害時(shí)要進(jìn)行局部傷口處理和治療。臨床使用抗血小板、抗凝、類固醇和免疫抑制藥物的療效還未證實(shí)。使用溶栓藥物尚有爭(zhēng)議，僅僅在疾病的早期才可考慮使用。急性期重建性血管手術(shù)(血栓性動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、旁路和導(dǎo)管手術(shù))的成功率不高。急性期血管重建的并發(fā)癥發(fā)生率較高(血管痙攣、急性阻塞)，僅在面臨截肢危險(xiǎn)時(shí)才考慮使用。盡管缺乏足夠的臨床療效資料，仍可考慮CT引導(dǎo)下的交感神經(jīng)阻滯術(shù)。
2.7.2動(dòng)脈外膜囊性變性
在動(dòng)脈外膜囊性變性中，由于動(dòng)脈外膜結(jié)締組織的粘液變性形成腔內(nèi)的囊狀物，導(dǎo)致繼發(fā)性地壓迫動(dòng)脈腔。病因不明。一個(gè)顯著的特征是囊腫內(nèi)容物和滑囊液的成分相似，都含有很高比例的基質(zhì)物質(zhì)。絕大部分病例(約85%)發(fā)生在年輕男性。
動(dòng)脈外膜囊性變性通常發(fā)生在單側(cè)，起病多由于囊腫的波動(dòng)引起經(jīng)常性、間斷地跛行，不存在動(dòng)脈硬化和一般的炎癥性體征。
診斷性超聲和MRT檢查能夠發(fā)現(xiàn)由于動(dòng)脈外膜囊性擴(kuò)張引起的對(duì)動(dòng)脈腔特殊的壓迫。血管造影顯示動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)平滑、邊界清晰的弧形切跡。治療上選擇手術(shù)切除囊壁。
2.7.3腘壓迫綜合征(entrapment 綜合征)
這與血管行徑解剖變異和肌肉嵌入引起的對(duì)腘動(dòng)脈的壓迫有關(guān)，動(dòng)脈壁和內(nèi)膜的反復(fù)損傷可導(dǎo)致血栓形成、狹窄或閉塞。通常累及年輕患者。
臨床癥狀可表現(xiàn)為跛行到急性缺血，由于反復(fù)的小腿動(dòng)脈栓塞或急性腘動(dòng)脈阻塞所致。靜息時(shí)脈搏和踝壓可正常。激發(fā)試驗(yàn)(主動(dòng)地、同樣程度對(duì)抗阻力地蹠屈或背屈)可顯示腘動(dòng)脈在腘窩內(nèi)的壓迫。這些激發(fā)試驗(yàn)在臨床上相當(dāng)重要，因?yàn)榈谝淮纬霈F(xiàn)小腿部位跛行就意味著動(dòng)脈已經(jīng)發(fā)生了不可逆的損害。此病常發(fā)生于雙側(cè)，必須進(jìn)行手術(shù)治療。
2.7.4腘動(dòng)脈瘤
腘動(dòng)脈瘤是目前發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的周圍動(dòng)脈瘤，雙側(cè)動(dòng)脈瘤病例的比率可高達(dá)25%以上，大約一半的腘動(dòng)脈瘤患者在診斷時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀。當(dāng)下肢反復(fù)發(fā)作血栓栓塞或急性血栓栓塞性閉塞時(shí)，應(yīng)注意腘動(dòng)脈瘤。臨床缺血癥狀表現(xiàn)為50%病例出現(xiàn)跛行，25%靜息痛，20%壓痛。腘動(dòng)脈瘤的大小與栓塞事件的比例不相關(guān)。如果不予治療，腘動(dòng)脈瘤的急性血管阻塞可對(duì)肢體造成威脅，截肢率可高達(dá)30%以上。盡管需要考慮流出道，栓塞傾向，動(dòng)脈瘤的結(jié)構(gòu)和形狀，病人的總體情況等等，但腘動(dòng)脈瘤的治療通常仍選擇手術(shù)。
2.7.5纖維肌細(xì)胞發(fā)育不良
纖維肌細(xì)胞發(fā)育不良是一種少見(jiàn)的動(dòng)脈壁間質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，表現(xiàn)為原因不明的節(jié)段性平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)組織增生。交替性、節(jié)段性的血管壁過(guò)度增生和功能不良，形成典型的串珠樣血管結(jié)構(gòu)。多發(fā)生于年輕女性。腎動(dòng)脈最常受累，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腘動(dòng)脈?？尚械闹委煱▽?dǎo)管和旁路手術(shù)。
2.7.6雷諾氏病
雷諾氏病或雷諾氏現(xiàn)象是指手指和足趾動(dòng)脈的痙攣性血管收縮，可由寒冷、精神緊張、局部壓迫所引起，保暖和藥物治療可緩解。雷諾氏病多發(fā)生于手指動(dòng)脈，但也可影響足趾動(dòng)脈。原發(fā)性和繼發(fā)性雷諾氏病有一定區(qū)別。原發(fā)性雷諾氏病無(wú)任何潛在的相關(guān)性疾病證據(jù)，而繼發(fā)性雷諾氏病由其他潛在的疾病或動(dòng)脈閉塞所致。
治療上，對(duì)于發(fā)作不頻繁的雷諾氏病，如一周1-2次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間少于15-30分鐘，可不予治療。預(yù)防發(fā)作的主要措施是避免寒冷和潮濕。有時(shí)候，自我訓(xùn)練、生物反饋和某些病例與治療師正確地分析交流，可以降低精神緊張因素，并減少發(fā)作的頻率和強(qiáng)度。雷諾氏病患者嚴(yán)禁使用b受體阻滯劑和含麥角胺的藥物，即使對(duì)眼科需要使用b受體阻滯劑時(shí)也不例外。不能吸煙。如果患者在寒冷或潮濕的環(huán)境中工作，則應(yīng)該休假或調(diào)換工作。使用硝酸甘油、鈣離子拮抗劑和 a-1受體阻滯劑可能預(yù)防發(fā)作。然而，由于雷諾氏病患者常為低血壓，這些藥物又可導(dǎo)致血壓降低，因此不能常規(guī)使用。沒(méi)有確鑿的證據(jù)表明傳統(tǒng)的血管活性藥物(萘呋胺、己酮可可堿、丁咯地爾)能夠減少雷諾氏病發(fā)作，或者有一定的治療效果。前列腺素制劑(伊洛前列素、前列腺素E1)能夠減少雷諾氏病的發(fā)作頻率和強(qiáng)度，然而，也缺少對(duì)照治療試驗(yàn)。交感神經(jīng)切除術(shù)通常只有短期療效，長(zhǎng)期無(wú)明顯效果。