患者的病史非常重要, 他們常會(huì)將耳鳴描述為自己的心跳聲或非常大的噪聲, 偶爾患者不把搏動(dòng)性作為耳鳴的特征來描述, 導(dǎo)致醫(yī)生忽略了這個(gè)重要的信息。
搏動(dòng)性耳鳴常常不是獨(dú)立出現(xiàn)的, 如伴有聽力下降, 耳內(nèi)脹滿感、頭昏、頭痛和視覺紊亂如視覺模糊、失明等, 應(yīng)高度懷疑良性顱內(nèi)高壓綜合征。
有腦血管意外或短暫的局部缺血發(fā)作、高血脂癥、高血壓、糖尿病病史, 以及吸煙的老年患者則應(yīng)懷疑隱性頸動(dòng)脈粥樣硬化癥。伴有頭痛、頭昏小發(fā)作、暈厥、疲勞、單側(cè)失神經(jīng)支配的女性患者, 應(yīng)考慮頸動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育異常。
突發(fā)的伴頸面部疼痛, 頭痛和大腦局部缺血等癥狀則高度提示顱內(nèi)、外或巖內(nèi)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫。如Vories曾報(bào)告一39歲男性, 因右耳搏動(dòng)性耳鳴伴耳內(nèi)和同側(cè)顳部頭皮偶發(fā)撕裂樣痛2周, 檢查及血管造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫, 形成假性動(dòng)脈瘤。
體檢
頭頸部檢查很重要。要用顯微耳鏡觀察中耳有無病變, 如高位頸靜脈球、異位頸動(dòng)脈、頸靜脈球體瘤及Schwartze征等。
鼓膜節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)可見于鼓膜張肌陣攣的患者?？捎|知的耳周震顫則應(yīng)疑及頸部動(dòng)靜脈畸形。腭肌陣攣的患者可出現(xiàn)軟腭陣攣性收縮, 但檢查時(shí)如張口過大則可導(dǎo)致其消失。
檢查客觀性、雜音及心臟雜音時(shí)有必要聽診耳道、耳周區(qū)、眼眶、頸部和胸部。比較客觀性的節(jié)律與患者的脈搏是否一致。
如果為靜脈源性的, 作同側(cè)頸內(nèi)靜脈指壓試驗(yàn), 耳鳴將會(huì)減輕或完全消失。伴有綜合征的患者, 指壓試驗(yàn)為陽性。動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴的強(qiáng)度不會(huì)因指壓試驗(yàn)而改變。
靜脈性搏動(dòng)性耳鳴的強(qiáng)度會(huì)因頭轉(zhuǎn)向同側(cè)而減弱或完全消失, 這可能因頸內(nèi)靜脈被胸鎖乳突肌和環(huán)椎橫突壓迫所致。神經(jīng)學(xué)檢查和眼底鏡檢查是必要的, IX、X、XI、XII腦神經(jīng)麻痹提示進(jìn)行性的顱底損害, 例如頸靜脈球體瘤。良性顱內(nèi)高壓綜合征可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。
聽力學(xué)檢查
所有搏動(dòng)性耳鳴病人均應(yīng)作純音測(cè)聽和言語測(cè)聽檢查。聽力損失超過者, 應(yīng)在指壓試驗(yàn)下重復(fù)測(cè)聽,由于消除了耳鳴的屏蔽效應(yīng), 靜脈性的患者如良性顱內(nèi)高壓綜合征的患者聽力會(huì)因指壓試驗(yàn)而改善或恢復(fù)正常。
搏動(dòng)性耳鳴的患者言語辨別率正常。鼓膜張肌陣攣導(dǎo)致鼓膜異常活動(dòng)的患者應(yīng)作聲導(dǎo)抗測(cè)試。伴有良性顱內(nèi)高壓綜合征的患者應(yīng)考慮作ABR, 1/3的良性顱內(nèi)高壓綜合征的患者有異常, 主要是峰間潛伏期延長(zhǎng), 伴有眩暈的患者應(yīng)考慮作眼震電圖。
實(shí)驗(yàn)室檢查
全血計(jì)數(shù)可以排除高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)患者中的貧血者。懷疑良性顱內(nèi)高壓綜合征的患者要作Vit A水平和甲狀腺功能檢查。頸動(dòng)脈粥樣硬化癥的患者應(yīng)作血清脂和血糖測(cè)定。
頸動(dòng)脈超聲
懷疑頸動(dòng)脈粥樣硬化癥的患者應(yīng)在放射學(xué)檢查之前作兩側(cè)頸動(dòng)脈超聲檢查, 因?yàn)檫@可能是診斷該病所需的唯一檢查。
放射學(xué)檢查
應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查發(fā)現(xiàn)如鼓膜后腫塊、客觀性或主觀性、雜音、視乳頭水腫等和聽力學(xué)檢查結(jié)果來決定作哪一種放射學(xué)檢查。
耳鏡檢查正常的患者應(yīng)作高清晰度磁共振血管造影, 結(jié)合顱腦磁共振, 伴有良性顱內(nèi)高壓綜合征的患者?？砂l(fā)現(xiàn)小室或空鞍。磁共振中出現(xiàn)擴(kuò)張的皮質(zhì)靜脈則提示硬腦膜動(dòng)靜脈畸形。
DeMarco等在12例血管造影診斷為動(dòng)一靜脈畸形中, 有8例在磁共振中發(fā)現(xiàn)了擴(kuò)張的皮質(zhì)靜脈。硬腦膜靜脈竇血栓可由磁共振血管造影診斷。
如果磁共振/磁共振血管造影正常, 而搏動(dòng)性耳鳴為客觀性, 頸動(dòng)脈血管造影在可疑病例中可以排除硬腦膜動(dòng)靜脈畸形和頸動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育異常。
有鼓膜后腫塊的患者應(yīng)將高分辨率作為首選檢查。如果據(jù)CT對(duì)頸靜脈球體瘤, 頸內(nèi)動(dòng)脈迷走或頸靜脈球異常作出了診斷, 就無需作其它的影像學(xué)檢查。伴有頸靜脈球體瘤的患者, 應(yīng)作頸部檢查以排除同時(shí)伴有頸動(dòng)脈化學(xué)感受器瘤的可能。