肝移植是治療各種原因?qū)е碌募薄⒙愿喂δ芩ソ吆透闻K惡性腫瘤的有效方法，但同時(shí)也是難度很大和風(fēng)險(xiǎn)甚高的手術(shù)之一，因此術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估和充分準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前評(píng)估包括手術(shù)的適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)的耐受性和禁忌癥、供-受體之間的相容性和患者及家屬的社會(huì)心理和倫理學(xué)等問(wèn)題。等待肝移植期間的治療包括改善肝臟和其它器官的功能以維持生命和提高手術(shù)耐受力以及為提高手術(shù)療效而進(jìn)行的針對(duì)原發(fā)疾病的治療。
術(shù)前評(píng)估
一、手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)評(píng)估
首先要確定患者是否必須接受肝移植治療。目前有多種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)用于判斷患者的肝臟儲(chǔ)備功能，主要包括Child Turcotte Pugh(CTP)分級(jí)[1]： CTP評(píng)分高于10分(C級(jí))的患者，預(yù)計(jì)33%以上在1年內(nèi)死亡，而80%的CTP 7～9分(B級(jí))者，以及90%的CTP 5～6分(A級(jí))者即使不行肝移植也可存活5年以上，不同原因的肝硬化評(píng)分最低應(yīng)達(dá)到7分以上才有可能接受肝移植。終末期肝病預(yù)后模型(MELD)[2]，其血清膽紅素，凝血狀況和血清肌酐是判斷術(shù)后生存的重要指標(biāo)，MELD計(jì)分= 3.78× Log (血清膽紅素mg/dL)+ 11.2 × Log(INR)+9.57× Log(血清肌酐mg/dL) + 6.4。評(píng)分在6～40的范圍對(duì)應(yīng)于90%～7%的3個(gè)月生存率[3]，患者被列入等待名單中，候選者應(yīng)根據(jù)CTP或MELD評(píng)分決定是否優(yōu)先[4,5];兒童終末期肝病模型(PELD)變量包括：年齡<1歲，血清白蛋白、血清膽紅素、INR和發(fā)育不良，PELD評(píng)分越高，未行移植患兒的3個(gè)月生存率越低;腹水、靜脈曲張出血、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝腎綜合征等對(duì)肝硬化患者預(yù)后有顯著影響。有以上任何一種并發(fā)癥患者，其5年生存率只有代償性肝硬化患者的20%～50%。
移植前可通過(guò)以上模型對(duì)肝病患者的自然病程和移植后的預(yù)期生存時(shí)間進(jìn)行判斷。除此之外，受體年齡大于70歲、過(guò)度肥胖以及有上腹部手術(shù)史，特別是有門體分流或門奇斷流手術(shù)史的病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增加。
早期肝動(dòng)脈血栓形成和移植肝原發(fā)無(wú)功能需要行急診二次肝移植術(shù)。遠(yuǎn)期彌漫性膽道并發(fā)癥、部分原發(fā)病復(fù)發(fā)以及慢性排斥反應(yīng)等各種原因?qū)е乱浦哺问Чσ彩窃俅胃我浦驳倪m應(yīng)癥。術(shù)后一周內(nèi)的二次肝移植腹腔內(nèi)粘連不重，但此時(shí)往往凝血較差，多器官受損，病人衰竭危重。術(shù)后數(shù)月行再次移植時(shí)腹腔內(nèi)游離難度大，膽道并發(fā)癥的病人再次移植術(shù)中出血較少。
二、受體手術(shù)耐受性和禁忌癥評(píng)估
1、心臟功能：術(shù)中可能會(huì)因出血或夾閉/開放下腔靜脈，造成前負(fù)荷減少或迅速增加，肝臟再灌注綜合征也會(huì)嚴(yán)重抑制心肌功能，因此，足夠的心肌儲(chǔ)備是必須的。吸煙史、高血脂、糖尿病和高血壓等冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素以及各種心律失常均增加了心臟意外的風(fēng)險(xiǎn)。平均肺動(dòng)脈壓>35mmHg者，肝移植死亡率顯著升高。如已有嚴(yán)重的門肺高壓不宜行肝移植手術(shù)。
2、呼吸系統(tǒng)：由膈肌單向閥門形成的肝性胸水如沒(méi)有繼發(fā)感染不影響肝移植手術(shù)。慢性肝病病人由于換氣異常所致的低氧血癥即肝肺綜合征(HPS)保守治療預(yù)后差，部分肝肺綜合征可因肝移植手術(shù)而逆轉(zhuǎn)。合并嚴(yán)重的進(jìn)展性原發(fā)肺病且肺功能異常不能糾正者，不宜行肝移植手術(shù)。
3、腎臟功能：肝腎綜合征(HRS)分為兩型。Ⅰ型為血肌酐高于2.5mg/dL，或肌酐清除率小于20ml/L持續(xù)兩周以上。此型預(yù)后差，50%患者兩周內(nèi)死亡。Ⅱ型病變進(jìn)展緩慢，血肌酐高于1.5mg/dL，或肌酐清除率小于40ml/L?？焖龠M(jìn)展的Ⅰ型患者應(yīng)盡早行肝移植手術(shù)，合并原發(fā)性腎病者應(yīng)行肝腎聯(lián)合移植術(shù)。何時(shí)實(shí)施肝腎聯(lián)合移植目前尚無(wú)定論，有學(xué)者報(bào)道血肌酐大于2mg/dL的患者實(shí)施肝腎聯(lián)合移植的效果優(yōu)于單純肝移植或是分期實(shí)施肝移植和腎移植[6]。
4、感染性疾病：肝移植術(shù)前應(yīng)常規(guī)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，如懷疑結(jié)核病時(shí)，應(yīng)行骨髓、痰和腹水等的結(jié)核菌培養(yǎng)，處于活動(dòng)期的，術(shù)前必須進(jìn)行至少3個(gè)月治療，最好治療1年以上，所有結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性的病人(除由卡介苗所致外)，不論有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病，術(shù)后都需進(jìn)行抗結(jié)核治療;化膿性感染是肝移植手術(shù)的禁忌證;真菌感染也應(yīng)在術(shù)前給予徹底治療。HIV感染是手術(shù)的相對(duì)禁忌癥。
5、凝血功能：由于凝血Ⅱ因子、Ⅴ因子、Ⅶ因子、Ⅸ因子、Ⅹ因子和纖維蛋白原合成減少，以及由于纖維蛋白溶酶抑制因子減少，導(dǎo)致纖維蛋白溶解作用增強(qiáng)，同時(shí)因?yàn)椴∪顺：喜⑵⒐δ芸哼M(jìn)，血小板數(shù)量減少和功能障礙，造成凝血功能的異常。在肝臟移植手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估與糾正。原則上術(shù)前凝血凝原時(shí)間活動(dòng)度(PTA)應(yīng)糾正至30%以上或有其它應(yīng)對(duì)措施。
6、患者營(yíng)養(yǎng)狀況：由于進(jìn)食少、代謝失常、胃腸道消化吸收功能不良、肝臟合成功能欠佳以及長(zhǎng)期慢性消耗，約80%的終末期肝病病人存在營(yíng)養(yǎng)不良和肌消耗。雖然嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良并不是肝移植禁忌癥，但是這種病人術(shù)后容易發(fā)生呼吸機(jī)依賴和感染性并發(fā)癥，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)顯著高于不存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者。因此，肝移植術(shù)前應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并給予合適的支持治療。
7、對(duì)原發(fā)病的評(píng)估：乙型肝炎和丙型肝炎須抗病毒治療，乙肝病毒DNA載量過(guò)高是術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的重要原因，術(shù)前應(yīng)盡量降至106以下。丙肝病人術(shù)前常難以耐受抗病毒治療。自身免疫性肝炎提示術(shù)后抗排斥藥物可能要加量;酒精性肝硬化患者要戒酒至少3～6個(gè)月后再考慮肝移植;肝癌患者在我國(guó)尚未制定出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)之前建議參考美國(guó)UCSF標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤6.5 cm;或多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，最大直徑≤3 cm，腫瘤直徑總和≤8 cm，并且不存在肝外轉(zhuǎn)移者可行肝移植手術(shù)[7];暴發(fā)性肝功能衰竭幾無(wú)自愈可能，應(yīng)盡快施行肝移植;再次肝移植適用于某些原發(fā)性移植物無(wú)功能、急性肝動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重排斥反應(yīng)或復(fù)發(fā)性肝病患者。
三、手術(shù)可行性與影像學(xué)評(píng)估
1、受體原發(fā)病的再評(píng)價(jià)：對(duì)于所有肝移植的候選者，都需要在移植前對(duì)原發(fā)病進(jìn)行再評(píng)價(jià)。尤其是肝癌患者，由于涉及到術(shù)前和術(shù)中可能需要給予綜合治療，更需要在術(shù)前再次進(jìn)行評(píng)估，明確肝癌的診斷是否正確以及等待期間是否存在腫瘤侵犯血管和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等進(jìn)展;腫瘤存在肝外轉(zhuǎn)移、侵犯門靜脈和/或下腔靜脈均為肝移植的禁忌癥。
2、受體的影像學(xué)評(píng)估：受體的血管條件對(duì)于肝移植手術(shù)具有重要影響，任何肝血管的病變都會(huì)增加手術(shù)的難度，因此影像學(xué)評(píng)估具有重要意義[8,9]。特別是布-加綜合征病人，如果存在肝上下腔靜脈血栓形成，則禁忌行肝移植手術(shù);如果患者的肝臟尾葉肥大包繞下腔靜脈，會(huì)給分離肝后下腔靜脈造成困難，增加背馱式肝移植手術(shù)的難度。門靜脈血栓和纖維化雖不是肝移植手術(shù)禁忌癥，但會(huì)給門靜脈重建造成困難，嚴(yán)重者需要應(yīng)用血管移植物搭橋進(jìn)行門靜脈重建或是行門-腔靜脈半轉(zhuǎn)位手術(shù);斷流手術(shù)后容易發(fā)生門靜脈血栓，分流手術(shù)后門靜脈管壁上存在吻合口，經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流(TIPS)術(shù)后可能在門靜脈和下腔靜脈內(nèi)留有金屬支架，這些都會(huì)影響肝移植術(shù)中的血管重建，在術(shù)前必須給予充分注意;嚴(yán)重的門靜脈高壓往往存在廣泛的側(cè)枝血管形成，容易造成術(shù)中大量出血和術(shù)后側(cè)枝血管分流導(dǎo)致門靜脈向肝血流不足。肝動(dòng)脈的管徑和有無(wú)變異也要予以評(píng)價(jià)，這會(huì)影響動(dòng)脈重建吻合方式的選擇;術(shù)前應(yīng)注意脾動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈的口徑，警惕肝移植術(shù)后可能發(fā)生動(dòng)脈竊血現(xiàn)象;既往反復(fù)的TACE治療容易造成肝動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷，會(huì)增加肝動(dòng)脈術(shù)中重建的難度和術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前還要注意膽管的直徑以及有無(wú)病變，以便確定膽道重建的手術(shù)方式。
肝病患者往往存在肝臟萎縮和脾臟增大，增大的脾臟會(huì)占據(jù)上腹部的空間，當(dāng)移植入新肝后，可能造成關(guān)腹困難或腹腔間室綜合癥，術(shù)前必須對(duì)這種情況有足夠的認(rèn)識(shí)，并做好應(yīng)對(duì)的準(zhǔn)備。再次肝移植術(shù)前應(yīng)詳細(xì)回顧前次肝移植的手術(shù)方式、血管及膽管吻合情況，腔靜脈和門靜脈可以留有前次移植肝帶來(lái)的部分血管，但動(dòng)脈應(yīng)用新肝的動(dòng)脈與受體自身血管吻合。
3、對(duì)活體肝移植供體的影像學(xué)評(píng)估：在明確供肝質(zhì)量良好，排除中重度脂肪肝后(10%以內(nèi)的脂肪肝仍可做供肝)，應(yīng)著重對(duì)活體肝移植供體的肝臟體積、血管和膽管進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。供體肝臟體積、移植物體積和供體殘余肝臟體積是評(píng)估的重點(diǎn)，移植物與受體體重比大于0.8%和供體殘余肝臟體積大于全肝的30%~40%是保證供體和受體安全性的基本指標(biāo);在成人活體肝移植中，肝中靜脈的取舍一直存在爭(zhēng)議，其分支情況極為重要[10];正常成人肝動(dòng)脈的變異概率為20%左右，術(shù)前必須對(duì)肝動(dòng)脈的變異情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，對(duì)于存在肝中動(dòng)脈的患者還應(yīng)評(píng)價(jià)肝中動(dòng)脈的供血范圍是否包含在切取的范圍之內(nèi)，以便確定肝中動(dòng)脈保留給供體還是移植物;供體的膽道解剖對(duì)于決定術(shù)中的膽道重建方式具有重要意義，術(shù)前應(yīng)行MRCP了解膽道有無(wú)病變，重點(diǎn)明確右肝管有無(wú)變異。
四、供受體相容性評(píng)估
1、大體評(píng)估：肝臟大小與身高成正比，與胖瘦關(guān)系不確定。供肝應(yīng)與受體相匹配，過(guò)大會(huì)發(fā)生大肝綜合征(特別是在兒童)，同時(shí)也可能引起腹腔高壓。還要注意供肝血管有無(wú)變異，是否能與受體對(duì)應(yīng)吻合。對(duì)于肝臟的質(zhì)地也要予以評(píng)價(jià)，存在惡性腫瘤的肝臟不能作為供體使用，對(duì)于存在良性病變的肝臟應(yīng)仔細(xì)評(píng)估;存在脂肪變性的肝臟移植后易發(fā)生原發(fā)無(wú)功能，因此原則上脂肪變性超過(guò)30%的肝臟不適合作為肝移植的移植物[11]。
2、免疫相容性評(píng)估：肝臟為相對(duì)免疫豁免器官，不需要嚴(yán)格的HLA配型，供受體血型只要符合輸血原則即可，也有在緊急情況下應(yīng)用不符合輸血原則的供肝的報(bào)道，但術(shù)后排斥反應(yīng)和膽道并發(fā)癥的發(fā)生率可能增加。對(duì)于接受過(guò)其它器官移植的病人，在接受肝移植前應(yīng)做進(jìn)一步的免疫相容性評(píng)估。
3、病毒學(xué)評(píng)估：血清HBsAg陽(yáng)性的患者不能作為肝移植的供體，HBcAb陽(yáng)性的患者也存在極低的傳播乙型肝炎病毒的風(fēng)險(xiǎn)，這樣的供肝一般建議只能用于乙肝患者。丙肝患者的肝臟能否作為肝移植的移植物尚存在爭(zhēng)議，大多數(shù)專家認(rèn)為可以用于丙肝患者。血清巨細(xì)胞病毒(CMV)抗體陰性的受體，最好接受CMV陰性的供體肝臟。
五、社會(huì)心理學(xué)評(píng)估
等待肝移植手術(shù)的患者，因長(zhǎng)期受肝病折磨以及治病過(guò)程中沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人和家屬都存在不同程度的焦慮和抑郁，同時(shí)又對(duì)肝移植手術(shù)存在過(guò)大的希望，既盼望手術(shù)實(shí)施又擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這些心理問(wèn)題會(huì)影響患者的依從性甚至影響手術(shù)的順利進(jìn)行，因此術(shù)前必須對(duì)肝移植病人進(jìn)行精神疾病、心理狀態(tài)和應(yīng)對(duì)能力等各方面的評(píng)估，給予必要的指導(dǎo)及治療，同時(shí)排除不適合行肝移植的病人。詳細(xì)了解病人精神病史和藥物濫用史，了解親屬、朋友和單位的經(jīng)濟(jì)狀況，如實(shí)客觀地向家屬介紹肝移植的知識(shí)，解除病人對(duì)異體器官存在的顧慮，同時(shí)確保他們對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥、療效與花費(fèi)等相關(guān)問(wèn)題的充分理解和合作。
由于活體供體在捐獻(xiàn)肝臟時(shí)要承擔(dān)可能死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此只有預(yù)期受體在肝移植后預(yù)后良好的情況下，才能考慮活體肝移植[12]?；铙w肝移植的供受體必須依法存在親緣關(guān)系，供體應(yīng)該是具有完全的行為和認(rèn)知能力的成年人，并且供體對(duì)捐獻(xiàn)肝臟的風(fēng)險(xiǎn)完全知情、捐獻(xiàn)意愿出于自愿。心理的評(píng)估人員必須對(duì)供體進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，主要是確認(rèn)供體已經(jīng)對(duì)于活體肝移植的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果有了足夠的認(rèn)識(shí)，供體的捐獻(xiàn)意愿是在未受到來(lái)自患者、家屬以及醫(yī)生等的壓力下自愿作出的。應(yīng)該與每一位供體候選人單獨(dú)談話，如發(fā)現(xiàn)是迫于家庭內(nèi)部壓力而捐獻(xiàn)時(shí)，醫(yī)生可給出醫(yī)學(xué)理由使其體面地免于捐獻(xiàn)。
第二節(jié) 肝移植受體等待期間的治療
一、終末期肝病患者在等待期間的治療
在等待供體的過(guò)程中，維持肝臟功能，治療各種并發(fā)癥，提高病人手術(shù)耐受性是等待期間治療的重要內(nèi)容。
1、胃底、食管曲張靜脈破裂出血的治療
曲張靜脈破裂出血是終末期肝病病人門脈高壓所致的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)于準(zhǔn)備行肝移植的病人多主張采用非手術(shù)方法來(lái)控制出血，能耐受的病人可行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療。對(duì)于即將行肝移植手術(shù)的病人可暫時(shí)行三腔管壓迫加藥物治療，如垂體后葉素和生長(zhǎng)抑素等。三腔管壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一旦形成胃底食管瘺將大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。TIPS近年來(lái)應(yīng)用漸少。無(wú)法控制的出血仍需手術(shù)治療?？傊?，在治療方法選擇上應(yīng)盡量避免給將要進(jìn)行的肝移植手術(shù)帶來(lái)不良影響。正在出血的病人行肝移植術(shù)時(shí)可先探查門靜脈，如有血栓可取出降壓，也可術(shù)中行臨時(shí)門-腔分流。
2、糾正腹水與循環(huán)紊亂
終末期肝病病人，因肝功能異常而導(dǎo)致激素和血管活性物質(zhì)代謝紊亂，其綜合作用的結(jié)果是全身表現(xiàn)為高排低阻和內(nèi)臟表現(xiàn)為門脈高壓。糾正低蛋白血癥以后出現(xiàn)的腹水是門脈高壓的表現(xiàn)，嚴(yán)重腹水的病人往往不愿喝水和減少輸液，這使得有效循環(huán)容量不足，造成腎前性腎損害，利尿劑也難以奏效，同時(shí)因大量腹水造成腹腔高壓，腎靜脈回流受阻進(jìn)一步損害腎臟功能，從而形成惡性循環(huán)。
在處理上應(yīng)先補(bǔ)充容量再利尿?？墒褂媚z體液擴(kuò)容，應(yīng)用前列腺素等藥物改善腎小球動(dòng)脈血流，腹脹嚴(yán)重時(shí)可腹腔穿刺放腹水，也可長(zhǎng)期置管引流，但前提是有效容量夠，否則可因放腹水后容量進(jìn)一步急劇減少而造成少尿或無(wú)尿。
終末期肝病病人周圍血管阻力降低，全身血管容量池加大，有些病人還伴有血管通透性增高，輸入的液體包括膠體液都漏到組織間隙中，造成全身組織水腫。在這種狀況下行肝移植手術(shù)是極端危險(xiǎn)的，術(shù)中無(wú)論輸入多少液體都難以維持有效循環(huán)和正常血壓，所以術(shù)前必須予以糾正。此時(shí)可輸入較大分子膠體堵住增大的血管內(nèi)皮間隙，最根本的方法是改善局部組織的供氧，清除血中的炎性介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
3、保護(hù)腎功能
關(guān)鍵是維持有效循環(huán)容量。不能因?yàn)楦顾鴾p少入量，可以選用適當(dāng)方法解除腹腔高壓，使用利尿劑應(yīng)恰當(dāng)，避免使用腎毒性藥物和對(duì)腎臟有損害的血管活性藥物。對(duì)于無(wú)大量腹水且使用利尿劑無(wú)效的病人，可行持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH)。肝移植術(shù)前腎功能的保護(hù)治療是至關(guān)重要的，文獻(xiàn)報(bào)告肝移植術(shù)后仍需要腎臟替代治療的病人死亡率高達(dá)30-40%[13]。
4、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和細(xì)菌性膽管炎的治療
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎死亡率很高，在發(fā)生第一次自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎后1個(gè)月的死亡率為32%，1年死亡率約為78%。
肝硬化病人如果出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能突然損害、腹痛或肝性腦病的先兆，要注意有無(wú)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。如果懷疑腹膜炎，腹腔穿刺檢查可明確診斷。最常見的致病菌是鏈球菌或革蘭陰性桿菌。
由膽管閉鎖和原發(fā)性硬化性膽管炎引起的肝硬化病人，易發(fā)生細(xì)菌性膽管炎，有時(shí)也發(fā)生在肝門部占位壓迫膽管或第一次肝移植術(shù)后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥的病人。發(fā)生細(xì)菌性膽管炎時(shí)，需用較強(qiáng)的抗生素治療，同時(shí)，可以行肝臟穿刺膽管引流。在沒(méi)有肝外感染的情況下，這類病人也可以行肝移植手術(shù)。感染灶的切除有利于改善病人的情況，術(shù)后只要給予合適的廣譜抗生素治療，并不會(huì)引起嚴(yán)重的術(shù)后感染。
5、防治肝性腦病
肝性腦病是肝硬化的常見并發(fā)癥。早期表現(xiàn)為清醒-睡眠規(guī)律的顛倒或嗜睡、對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)遲鈍、抑郁和書寫變化。肝性腦病可分為四期，Ⅰ期為焦慮、易怒、計(jì)算能力受損，Ⅱ期為性格改變、記憶力障礙、嗜睡，Ⅲ期可出現(xiàn)譫妄、昏睡，Ⅳ期則進(jìn)入昏迷。
細(xì)菌性腹膜炎、胃腸道出血、大量利尿和穿刺放腹水、電解質(zhì)紊亂等均可誘發(fā)肝性腦病。肝性腦病的治療主要包括去除誘發(fā)因素、抑制腸道菌群、減少食物中蛋白質(zhì)含量以及足夠的能量支持。特別應(yīng)注意肝性腦病時(shí)病人可能發(fā)生誤吸，而少量誤吸是病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的重要原因。如果肝性腦病處于Ⅲ、Ⅳ期時(shí)，應(yīng)行緊急肝移植術(shù)。肝移植術(shù)后肝性腦病可以糾正。
6、改善凝血
輕度凝血異常的患者，可以給予維生素K，促進(jìn)因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。當(dāng)凝血酶原活動(dòng)度(PTA)小于40%時(shí)需要補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原。血漿置換用于治療凝血障礙，可以顯著改善凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率，提高纖維蛋白原水平，降低血膽紅素，并且不會(huì)造成容量負(fù)荷問(wèn)題。當(dāng)然，血漿置換有可能誘發(fā)或加重肝性腦病，但是通過(guò)降低置換速度和適當(dāng)補(bǔ)充蛋白調(diào)整滲透壓可以避免。在肝移植術(shù)前需要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方式，嚴(yán)重的凝血障礙患者在術(shù)前PTA至少應(yīng)提高到30%[14]。
血小板減少癥也是造成出血的重要原因。在等待肝移植過(guò)程中，一般狀況穩(wěn)定的患者，血小板計(jì)數(shù)<10×109/L應(yīng)給予補(bǔ)充血小板;存在發(fā)熱、脾功能亢進(jìn)、正在應(yīng)用二性霉素B或是抗生素等藥物、凝血障礙、血小板計(jì)數(shù)迅速下降或是出血的患者，血小板計(jì)數(shù)<20×109/L即應(yīng)開始補(bǔ)充血小板;在肝移植手術(shù)開始前，應(yīng)將血小板計(jì)數(shù)提高到50×109/L以上。血小板用量的計(jì)算依據(jù)是：給予100×109個(gè)血小板/m2 體表面積，可使血小板計(jì)數(shù)增加5~10×109/L。
此外，還應(yīng)加強(qiáng)肝病患者營(yíng)養(yǎng)支持治療。蛋白質(zhì)-熱量缺乏是此類患者最多見的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，但除了適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充蛋白質(zhì)熱量之外，對(duì)行腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，還應(yīng)加入脂肪成分，同時(shí)建議增加維生素和微量元素的攝人。對(duì)極度衰弱的病人，術(shù)前也可應(yīng)用提高免疫能力的治療。
二、肝臟惡性腫瘤等待肝移植期間的治療
肝癌病例等待肝移植的處理對(duì)策：肝癌病人自診斷到實(shí)施肝移植通常需要經(jīng)過(guò)一段等待的時(shí)間。如果等待期僅需1-2個(gè)月則可以不予特殊處理。盡管尚無(wú)足夠的證據(jù)證實(shí)移植前經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞化療(TACE)或者肝癌局部療法(如用射頻或微波治療)有助改善肝移植的長(zhǎng)期存活率，但是，如果等待的時(shí)間較長(zhǎng)，這些治療措施可能有助于減緩腫瘤的生長(zhǎng)速度。
近來(lái)，越來(lái)越多的肝移植中心傾向于肝移植聯(lián)合術(shù)前或術(shù)后的輔助性化療。理論上，手術(shù)前后輔助性化療十分符合腫瘤學(xué)的原則，以前已有研究顯示，在部分肝切除治療肝癌手術(shù)過(guò)程中，在右心房、門靜脈或外周靜脈的血液中，可找到肝癌細(xì)胞。由于全肝切除和肝移植的手術(shù)比部分肝切除更大，在肝外血液中找到肝癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)應(yīng)該更大。所以手術(shù)前后以輔助性化療消滅微小的轉(zhuǎn)移癌灶，是十分合理的想法。臨床上常可見到移植后腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，這可能在移植前已有微小轉(zhuǎn)移病灶存在，或者在移植中發(fā)生腫瘤擴(kuò)散。這些結(jié)果更加支持手術(shù)前后輔助化療用以提高肝移植治療肝癌的療效。
遺憾的是，這種理論上可以提高肝移植療效的治療方法，并未得到臨床實(shí)際中的治療效果的支持，直到目前，還未有肯定的證據(jù)顯示使用術(shù)前或術(shù)后全身性化療，或TACE能提高肝移植治療肝癌的療效。
對(duì)可切除且病人肝儲(chǔ)備功能可耐受肝切除手術(shù)的病人，如果預(yù)期等待時(shí)間較長(zhǎng)，也可先行肝癌切除手術(shù)。術(shù)后即使沒(méi)有影像學(xué)證據(jù)證明肝癌復(fù)發(fā)，也可行補(bǔ)救性肝移植，因?yàn)楦伟槎嘀行陌l(fā)生并且首先在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，全肝切除后仍可能找到其它肝癌病灶。文獻(xiàn)報(bào)告補(bǔ)救性肝移植雖然增加了移植手術(shù)的難度，但較因等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而失去肝移植機(jī)會(huì)有更好的生存率[15]。
三、肝移植術(shù)前的抗病毒治療
乙型肝炎病毒相關(guān)性肝病在我國(guó)占肝移植的絕大多數(shù)，如不采取預(yù)防措施，肝移植后的HBV再感染率可高達(dá)80%。
近年來(lái)由于術(shù)后乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和圍手術(shù)期核苷類似物的預(yù)防性應(yīng)用，術(shù)后再感染率顯著下降。但長(zhǎng)期應(yīng)用拉米夫定可出現(xiàn)HBsAg編碼區(qū)基因和聚合酶編碼區(qū)YMDD變異而導(dǎo)致耐藥。恩替卡韋作為新型核苷類似物對(duì)HBV-DNA復(fù)制有較強(qiáng)的抑制作用。它起效快并且較少誘發(fā)病毒變異，是肝移植手術(shù)前后控制乙肝復(fù)發(fā)的較理想藥物。所有決定行肝移植的患者都應(yīng)盡早給予抗病毒治療。
病人移植前常用長(zhǎng)效干擾素與利巴韋林治療，但多數(shù)病人不能耐受這些藥物的副作用。由于目前尚無(wú)抑制HCV病毒RNA復(fù)制的藥物，所以HCV術(shù)后70%~100%的病人會(huì)復(fù)發(fā)。治療術(shù)后丙肝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是延緩肝臟組織學(xué)病變的進(jìn)展。
四、再次肝移植術(shù)前的準(zhǔn)備
首先病人要做好心理和經(jīng)濟(jì)上的準(zhǔn)備。醫(yī)生應(yīng)全面評(píng)估病人，了解前次肝移植的手術(shù)方式，控制包括膽道感染在內(nèi)的各部位感染，盡量去除真菌定植。對(duì)肝炎復(fù)發(fā)的病人要抑制病毒復(fù)制。術(shù)前兩周開始減低免疫抑制劑用量，術(shù)前5~7天可完全停用。