肺動(dòng)脈高壓判斷診斷
肺動(dòng)脈高壓初期臨床癥狀不典型，常被誤診或漏診。為及早獲得判斷必需密切結(jié)合臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室診斷，根據(jù)不一樣狀況選用無(wú)創(chuàng)傷或有創(chuàng)傷的診斷方法，首先必定有無(wú)肺動(dòng)脈高壓，然后確認(rèn)其重癥程度，最后確認(rèn)是原發(fā)性還是繼發(fā)性。
1.警惕初期自覺(jué)癥狀疲乏、勞力性呼吸障礙及暈厥不能以為是慢性傳播疾病非特異性現(xiàn)象，它可能就是肺動(dòng)脈高壓病人的最早現(xiàn)象。
2.非凡體征可提示發(fā)病的主因如端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸障礙、肺底濕啰音及乳房腔積液，提示肺動(dòng)脈高壓為毛細(xì)血管后病變所致;心臟雜音不一樣可判定風(fēng)濕性瓣膜病還是先天性心臟病導(dǎo)致;體動(dòng)脈血管雜音可能是大動(dòng)脈炎;肺血管雜音提示血流通過(guò)的肺血管狹窄，可能在此部位有血栓產(chǎn)生或肺消息脈瘺。
3.充足選用非創(chuàng)傷性診斷心電圖有左房或左室肥厚提示肺動(dòng)脈高壓可能是心源性的;X線(xiàn)乳房片顯示大的肺靜脈血流再分布或Kerley’sB線(xiàn)反映肺靜脈高壓，肺血增多主要發(fā)生于左向右分流性心臟病;超聲心動(dòng)圖能夠正確地判斷某些心臟病變導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓;肺功能測(cè)定能有助辨別阻塞性或限制性肺疾病;血?dú)饨榻B可分清是否缺氧性肺動(dòng)脈高壓;放射性核素可顯示肺段及其以上的血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。
4.右心導(dǎo)管診斷是最可靠的診斷手段，可明確肺動(dòng)脈高壓的重癥性、有無(wú)可逆性，有助于發(fā)病的主因判斷，如肺毛細(xì)血管楔壓升高，表達(dá)毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓，測(cè)定不一樣部位血氧含量可發(fā)現(xiàn)左向右分流。也可通過(guò)選擇性肺動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)血栓、血管畸形、發(fā)育不全或狹窄。
5.肺組織活檢用以上排除判斷法仍不能明確發(fā)病的主因的肺動(dòng)脈高壓，可能為慢性反復(fù)性肺血栓栓塞、肺靜脈閉塞疾病和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺活組織診斷可資辨別。
另外輔助診斷
1.心電圖肺動(dòng)脈壓升高使右心室負(fù)荷過(guò)重，久之導(dǎo)致右心室、右心房肥厚，心電圖改變可反映肺動(dòng)脈高壓程度，顯示右心室及右心房增大圖形，包涵心電軸右偏、肺型P波、V1～V3大R波、T波顛倒與ST段降低。注意電圖示右心室肥厚則均勻肺動(dòng)脈壓已超過(guò)30mmHg。但不一樣發(fā)病的主因可不一致，如房間隔缺損當(dāng)肺動(dòng)脈壓達(dá)25mmHg即顯示右室肥大圖形，而室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉通常要超過(guò)35mmHg，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓超過(guò)40mmHg才干發(fā)生右室肥大圖形。
2.X線(xiàn)診斷
(1)心臟改變
右心房、右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段“圓錐部”膨突，右前斜位乳房片圓錐高度≥7mm，主動(dòng)脈結(jié)縮小。
(2)右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張
正常右下肺動(dòng)脈干寬度為(12.1±1.2)mm，>15mm為不正常，其擴(kuò)張程度與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)，右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07。
(3)肺門(mén)陰影增寬
肺門(mén)與乳房廓比正常為(34±4)%，其值增加與肺動(dòng)脈壓升高相關(guān)(相聯(lián)系數(shù)0.74)。
(4)心乳房比率增大
正常心乳房比率<0.5，肺動(dòng)脈高壓時(shí)心乳房比>0.5。
(5)中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張
外周分支細(xì)小，兩者產(chǎn)生鮮明對(duì)比。
(6)不一樣發(fā)病的主因X線(xiàn)改變的差異
?、俜窝髁吭黾铀路蝿?dòng)脈高壓肺動(dòng)脈段變直或突出
肺動(dòng)脈段基底與最突出處垂直間隔≥3mm，肺動(dòng)脈段基底線(xiàn)增長(zhǎng)>60～70mm，分支血管擴(kuò)張迂曲，肺血增多，肺靜脈影正常。
?、诜蚊?xì)血管后阻礙增加X(jué)線(xiàn)特點(diǎn)
肺動(dòng)脈段突出，大的肺靜脈血再分配，下肺野靜脈血管變細(xì)，上肺野正?；蜃兇郑蚁路蝿?dòng)脈橫徑增寬，發(fā)生間隔線(xiàn)(Kerley’sB)及含鐵血黃素沉著陰影。
?、勖?xì)血管前阻礙增加X(jué)線(xiàn)特點(diǎn)
肺動(dòng)脈段分明突出，肺門(mén)血管擴(kuò)大，外周血管纖細(xì)或殘根狀，肺靜脈影正常。
3.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖診斷對(duì)肺動(dòng)脈高壓比X線(xiàn)更敏感，其敏感性52%，正確性85%，故能較初期發(fā)現(xiàn)右室壁肥厚及右心腔、心血管擴(kuò)大。主要指標(biāo)：
?、俜蝿?dòng)脈瓣回聲曲線(xiàn)“a”波消失，其敏感性82.35%;
②右心室舒張期內(nèi)徑增加(>20mm);③室間隔厚度增加，與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng);
④二尖瓣初始開(kāi)放斜率下降;
?、莘蝿?dòng)脈瓣回聲曲線(xiàn)收縮中期切跡，其敏感性94.12%;
?、抻沂疑溲捌?RVPEP)增長(zhǎng)，右室射血期(RVET)縮短，因此RVPEP/PVET比值增加。近年，用超聲多普勒估量肺動(dòng)脈壓取得不少可喜的經(jīng)驗(yàn)已作為判斷肺動(dòng)脈高壓的重要手段，利用多普勒效應(yīng)顯示血流方向和速度，提供心臟和大血管內(nèi)血流的時(shí)間與空間信息。
用其超聲心動(dòng)圖參數(shù)評(píng)估肺動(dòng)脈壓是眼前最理想的無(wú)創(chuàng)性定量化判斷肺動(dòng)脈高壓的方法
?、俜蝿?dòng)脈血流加速時(shí)間(AT)與肺動(dòng)脈收縮壓(SPAP)和均勻肺動(dòng)脈壓(MPAP)相關(guān)(r=0.80);
②右室流出道血流加速時(shí)間(ACT)與均勻肺動(dòng)脈壓相關(guān)(r=0.63～0.88);
?、廴獍暄魉俾?TR)與三尖瓣壓差(TG)與肺動(dòng)脈收縮壓(SPAP)相關(guān)(r=O.77～0.94)與肺動(dòng)脈舒張壓(DPAP)相關(guān)(r=0.80)。
4.肺阻抗圖利用阻抗技術(shù)，在肺部指定部位通過(guò)弱高頻電流以電阻抗測(cè)定肺血管在心動(dòng)周期的血流容積變化測(cè)得肺動(dòng)脈壓，在正凡人心排出血液很快進(jìn)入肺組織，肺組織電導(dǎo)率及阻抗變化量很快達(dá)到最大值，當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)收縮期只有部分血液進(jìn)入肺組織，還有部分儲(chǔ)積在擴(kuò)張的肺動(dòng)脈內(nèi)，舒張期血流仍繼續(xù)緩慢地通過(guò)肺小動(dòng)脈進(jìn)入肺，故肺組織電導(dǎo)變化較小。肺阻抗血流圖與肺循環(huán)的血活動(dòng)力學(xué)有較好的相關(guān)性，其波幅及微分波值高低可反響肺動(dòng)脈壓差大小，與右心搏出量和肺血管阻礙順應(yīng)性的改變相關(guān)，從而根據(jù)右心室射血阻抗與心室收縮時(shí)相的聯(lián)系推算出肺動(dòng)脈均勻壓的高低，肺動(dòng)脈高壓肺阻抗血流的特點(diǎn)是阻抗波到達(dá)高峰時(shí)間延遲，延遲的程度與肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)。國(guó)內(nèi)已研究出估算不一樣發(fā)病的主因肺動(dòng)脈壓的回歸方程：
上述公式中：HS：肺阻抗血流圖心室收縮波振幅(Ω);Q-B：射血前期(s);B-Y：射血期(s);A2-O：舒張初期(s);MPAP：均勻肺動(dòng)脈壓(mmHg)。
5.磁共振顯像磁共振能檢測(cè)肺動(dòng)脈直徑和管壁肥厚的程度，右室肥厚程度與肺動(dòng)脈壓升高及室間隔突度相平行，舒張終未右室壁厚度與均勻肺動(dòng)脈壓相關(guān)(r=0.79)，收縮期右肺動(dòng)脈內(nèi)磁共振先兆與肺血管阻礙相關(guān)(r=0.89)。
6.肺動(dòng)脈造影自心導(dǎo)管注入造影劑可顯示肺動(dòng)脈及主要分支擴(kuò)張或阻塞狀況。
7.心導(dǎo)管診斷經(jīng)皮股靜脈穿刺插入右心導(dǎo)管，施用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進(jìn)入肺總動(dòng)脈直接丈量壓力，可取得正確可靠的肺循環(huán)系統(tǒng)血活動(dòng)力學(xué)資料，如肺動(dòng)脈壓、心排血量、肺血管阻礙、肺毛細(xì)血管楔壓、肺血管順應(yīng)性等，從而全面了解肺循環(huán)血活動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。因是一種創(chuàng)傷性診斷，必需有一定設(shè)備和技術(shù)，又有一定危險(xiǎn)性，廣泛應(yīng)用受到一定限制。故必需對(duì)每個(gè)病人全面衡量心導(dǎo)管診斷的必要性、危險(xiǎn)性以及診斷所獲得資料對(duì)病人判斷和治療的預(yù)期價(jià)值而選用。心導(dǎo)管診斷有以下目標(biāo)：
?、俅_認(rèn)有無(wú)肺動(dòng)脈高壓;
?、诿鞔_肺動(dòng)脈高壓程度;
?、塾^察肺動(dòng)脈高壓的可逆性;
④找出肺動(dòng)脈高壓的主因。
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