主持人：各位網(wǎng)友下午好，歡迎光臨求醫(yī)健康訪談間，今天請到的嘉賓是北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師王貴懷，下面就讓我們一起來聽聽王教授關(guān)于脊髓腫瘤的相關(guān)知識介紹。
主持人：什么是脊髓腫瘤?
王貴懷：椎管內(nèi)腫瘤，又稱為脊髓腫瘤，包括發(fā)生于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓臨近的各種組織(如神經(jīng)根、硬脊膜、血管、脂肪組織、先天性胚胎殘余組織等)的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的總稱。椎管內(nèi)腫瘤可壓迫脊髓和神經(jīng)，引起肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。
主持人：脊髓腫瘤病因是什么?
王貴懷：原發(fā)脊髓腫瘤每年每10萬人口發(fā)病2.5人。男女發(fā)病率相近，但脊膜瘤女性多見，室管膜瘤男性多見。胸段脊髓發(fā)生率較高，但按各段長度比例計(jì)算，發(fā)生率大致相同。
椎管內(nèi)腫瘤的性質(zhì)，成人以神經(jīng)鞘瘤最多見;其次是脊膜瘤;余依次為先天性腫瘤、膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。兒童多為先天性腫瘤(皮樣囊腫、上皮樣囊腫及畸胎瘤)和脂肪瘤;其次為膠質(zhì)瘤;第三位是神經(jīng)鞘瘤。
主持人：脊髓腫瘤有什么分類?
王貴懷：椎管腫瘤按部位可以分為：髓內(nèi)腫瘤及髓外腫瘤。其中髓外腫瘤包括髓外硬膜下腫瘤及硬膜外腫瘤。
1、髓內(nèi)腫瘤
脊髓內(nèi)腫瘤主要為星形細(xì)胞瘤及室管膜瘤，約占全部脊髓腫瘤的20%。髓內(nèi)腫瘤常侵犯多節(jié)段脊髓，累及后根入髓區(qū)可引起根性痛，但較少見。多能見有肌萎縮，肌束震顫，錐體束征出現(xiàn)較晚，多不顯著。括約肌功能障礙可早期出現(xiàn)，脊髓半切綜合征少見，腦脊液改變多不明顯，壓頸試驗(yàn)多不顯示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。
2、髓外腫瘤
包括硬膜下及硬膜外腫瘤。前者常見的是神經(jīng)鞘瘤(包括神經(jīng)纖維瘤)、脊膜瘤，約占全部脊髓腫瘤的55%。后者占25%。髓外腫瘤累及脊髓節(jié)段一般較少。多無肌肉萎縮，但馬尾區(qū)腫瘤晚期下肢肌萎縮明顯。括約肌障礙多在晚期出現(xiàn)，常有脊髓半切綜合征，腦脊液改變出現(xiàn)較早，壓頸試驗(yàn)多顯示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，阻塞越完全，蛋白增高越顯著。
主持人：脊髓腫瘤癥狀表現(xiàn)是什么?
王貴懷：
疾病癥狀
脊髓位于椎管內(nèi)，呈圓柱形，全長約42-45cm。自上而下共分出31對脊神經(jīng)根;頸段8對，胸段12對，腰段5對，骶段5對，尾神經(jīng)1對。脊髓是肌肉、腺體和內(nèi)臟反射的初級中樞，將身體各部的活動(dòng)與腦的各部分活動(dòng)密切聯(lián)系的中間單位。脊髓病變引起的主要臨床表現(xiàn)為：運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、括約肌功能障礙和植物神經(jīng)功能的障礙。主要表現(xiàn)為腫瘤所在平面的神經(jīng)根損害及該水平以下的錐體束受累的癥狀和體征。
(1)神經(jīng)根性疼痛：為神經(jīng)根或硬脊膜的刺激所致。部位較固定、常局限于一處并沿受累神經(jīng)根分布區(qū)放射，性質(zhì)如刀割針刺或燒灼樣，常呈間歇性發(fā)作，在用力咳嗽或打噴嚏時(shí)加重或誘發(fā)。
(2)感覺障礙：表現(xiàn)為受損脊髓平面以下的感覺減退或感覺異常(麻木或蟻?zhàn)吒?。
(3)運(yùn)動(dòng)障礙：頸髓病變可出現(xiàn)四肢肌力減弱;胸腰段損害表現(xiàn)為下肢無力、肌張力增高及病理反射陽性等;腰骶段病變表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)受損體征、肌張力及腱反射低下等;部分患者可伴有肌肉萎縮。
(4)直腸和膀胱功能障礙：表現(xiàn)為括約肌功能損害，便秘、小便急促甚至大小便失禁。
疾病體征
神經(jīng)定位體征：這里是指縱向定位，即不同節(jié)段病變的神經(jīng)系統(tǒng)體征。
(一)頸椎管腫瘤上頸髓區(qū)病變可有枕、頸區(qū)痛及感覺異常。病變節(jié)段以下可有痙攣性四肢癱，肱二頭肌腱反射亢進(jìn)。第5頸髓病變可致三角肌、肱二頭肌，旋后肌萎縮性癱。感覺障礙延伸至臂外側(cè)，肱二頭肌及旋后肌反射消失。第6頸髓病變致肱三頭肌及腕伸肌癱，部分性垂腕，相應(yīng)皮節(jié)以及有感覺障礙。第七頸髓病變出現(xiàn)腕屈肌和指屈指伸肌癱，感覺障礙涉及臂中線偏尺側(cè)。第8頸髓病變引起手內(nèi)在肌萎縮性癱，爪形手畸形，可有Horner征，感覺障礙累及臂內(nèi)側(cè)，第4、5指。
(二)胸椎管腫瘤臨床定位通常依賴感覺障礙水平，難以憑借肋間肌力判斷。下腹肌癱瘓，上腹肌正?？沙霈F(xiàn)Beevor征，即患者、仰臥，對抗胸部所加阻力坐起時(shí)，臍向上移動(dòng)。下腹壁反射消失?？捎忻黠@的胸腹部束帶感。
(三)腰椎管腫瘤累及第1、2腰髓會(huì)引起提睪反射喪失。第3、4腰髓病變，未累及馬尾神經(jīng)根時(shí)，股四頭肌減弱，膝反射消失，而跟腱反射亢進(jìn)，踝陣攣出現(xiàn)。該水平馬尾神經(jīng)受累引起小腿馳緩性癱瘓，膝踝反射消失。如果脊髓馬尾同時(shí)受累可表現(xiàn)為一側(cè)小腿痙攣癱，另一側(cè)馳緩性癱瘓。
(四)圓錐和馬尾區(qū)早期癥狀可有腰痛，鞍區(qū)及下肢痛或麻木，常被診斷為坐骨神經(jīng)痛。括約肌功能障礙出現(xiàn)較早?？沙霈F(xiàn)下肢馳緩性癱瘓，肌萎縮，足下垂，腰骶皮節(jié)特別是鞍區(qū)可有感覺喪失，偶爾出現(xiàn)腰骶、臀、髖或足跟潰瘍。
主持人：脊髓腫瘤如何鑒別診斷?
王貴懷：
輔助檢查
1、X線脊柱平片脊柱X線平片常用正、側(cè)位和雙斜位檢查，有30%～40%的椎管內(nèi)腫瘤可引起相應(yīng)節(jié)段椎骨骨質(zhì)的改變，包括椎管直徑增加，椎弓根變窄;根間距增大;椎間孔擴(kuò)張;椎體后緣受壓吸收、椎體及鄰近骨質(zhì)吸收和破壞、椎管內(nèi)鈣化斑及椎旁軟組織(腫瘤)影。以椎間孔和椎弓根改變最常見。
2、CT掃描檢查CT平掃的診斷意義不大，靜脈注射增強(qiáng)對比劑可清楚顯示腫瘤影像。椎管造影CT掃描(CTM)：髓內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為脊髓增粗、蛛網(wǎng)膜下腔變窄;髓外硬脊膜下腫瘤顯示脊髓移位、變形，蛛網(wǎng)膜下腔在腫瘤側(cè)明顯擴(kuò)大，在腫瘤對側(cè)變窄;硬脊膜外腫瘤顯示脊髓移位、變形及雙側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變小。
3、脊髓磁共振(MRI)檢查這是目前最有診斷價(jià)值的輔助檢查方法。不僅能從矢狀位、冠狀位、軸位三個(gè)方向立體觀察病變，對病變進(jìn)行精確定位，還能觀察到病變與脊髓、神經(jīng)、脊柱骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系。經(jīng)過注射順磁性造影劑Gd-DTPA后，根據(jù)某些腫瘤自身的影像學(xué)特點(diǎn)就能作出定性診斷，這樣術(shù)前就能對腫瘤做出定位診斷，甚至可確定部分腫瘤的性質(zhì)，對手術(shù)方法的選擇及綜合治療幫助很大。
鑒別診斷
一、其他神經(jīng)外科疾病
1.脊髓空洞癥：其臨床表現(xiàn)與脊髓髓內(nèi)腫瘤類似，在MRI上，由于某些髓內(nèi)腫瘤可繼發(fā)脊髓空洞形成，故有時(shí)會(huì)發(fā)生誤診。(1)脊髓空洞癥有典型淺、深感覺分離癥狀，常伴有 Chiari畸形或其他顱頸交界處畸形;MRI上脊髓空洞多位于脊髓中央、形態(tài)規(guī)則、空洞壁較光滑，無腫瘤結(jié)節(jié)影可見;而脊髓髓內(nèi)腫瘤伴發(fā)脊髓空洞的患者，具有典型痛、觸覺分離性障礙者少見，罕有伴發(fā)Chiari畸形和其他顱頸交界處畸形，MRI上腫瘤繼發(fā)的脊髓腫瘤性空洞多偏中心存在，形態(tài)不規(guī)則，空洞壁欠光滑，在平掃及增強(qiáng)MRI上，均可見腫瘤影。
2.脊髓血管畸形：(1)脊髓血管畸形大多突然起病，而腫瘤患者多緩慢發(fā)病;(2)在MRI上，脊髓血管畸形一般不伴有脊髓空洞或僅伴有細(xì)小的長管狀空洞，若注射Gd- DTPA后掃描，無強(qiáng)化腫瘤影;(3)在出血病例的隨訪MRI上，脊髓粗細(xì)因出血被吸收而漸趨正常，而在脊髓髓內(nèi)腫瘤時(shí)，則常伴有繼發(fā)空洞形成，在增強(qiáng) MRI上，可見強(qiáng)化的腫瘤影，脊髓增粗與腫瘤異常信號影持續(xù)存在;(4)如行脊髓血管DSA，脊髓血管畸形可在病灶內(nèi)顯示單根血管，以及動(dòng)靜脈瘺及異常回流靜脈的存在。
二、 骨科退變性疾病
1.頸椎?。阂灿蓄i肩部疼痛及感覺異常等表現(xiàn)，但感覺障礙平面往往不規(guī)則，少見有括約肌功能障礙。X線平片或MRI掃描顯示頸椎骨質(zhì)增生或有椎間盤脫出。
2.腰椎間盤脫出：青、壯年多見，患者多有腰部外傷史，以腰L4-5或L5-S1椎間盤脫出最常見?；颊哂袉蝹?cè)坐骨神經(jīng)痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性，直立或活動(dòng)時(shí)疼痛加重，臥床休息后疼痛減輕。脊柱有代償性側(cè)彎。脊柱X線平片可見椎間隙變窄;MRI特征性地顯示椎間盤呈鳥嘴狀向后突出或髓核脫入椎管內(nèi)而使神經(jīng)根受壓。
三、神經(jīng)內(nèi)科疾病
1.多發(fā)性硬化：患者癥狀波浪形進(jìn)展，激素治療有效，除了仔細(xì)詢問病史和查體，以了解病程呈波浪式進(jìn)行性加重和發(fā)現(xiàn)感覺障礙外，還在于臨床醫(yī)師的高度警惕性，對疑診患者進(jìn)一步作MRI。
2. 肌萎縮性側(cè)索硬化：病變主要累及脊髓前角細(xì)胞、延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及椎體束。因此以運(yùn)動(dòng)障礙為主，一般無感覺障礙。早期可有根痛，其特征性表現(xiàn)是上肢手部肌肉萎縮和舌肌萎縮，嚴(yán)重者有構(gòu)音困難。病變以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為主時(shí)，腱反射亢進(jìn)。蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞，腦脊液常規(guī)、生化檢查正常。
3.脊髓蛛網(wǎng)膜炎：患者存在結(jié)核性腦膜炎史或病前感染發(fā)熱史，病程較長，脊髓受累范圍廣而不規(guī)則，癥狀多樣化，CSF中蛋白質(zhì)輕度增高和白細(xì)胞增多，以及MRI上脊髓呈輕、中度增粗，而無明顯脊髓空洞形成，增強(qiáng)MRI上病灶無強(qiáng)化時(shí)，需考慮脊髓蛛網(wǎng)膜炎診斷。
4.急性脊髓炎： 起病較急，常有全身不適、發(fā)熱、肌肉酸痛等前驅(qū)癥狀。脊髓損害癥狀往往驟然出現(xiàn)，數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)便發(fā)展到高峰。受累平面較清楚，肢體多呈弛緩性癱瘓，合并有感覺和括約肌功能障礙。脊髓蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多，以單核及淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量亦有輕度增高。若細(xì)菌性所致者以中性粒細(xì)胞增多為主，蛋白質(zhì)含量亦明顯增高。MRI除可見脊髓腫脹外，無脊髓壓迫征象，由于急性脊髓炎在4～6周內(nèi)病變呈進(jìn)行性發(fā)展，故發(fā)病6周左右復(fù)查，可見脊髓病變范圍縮小，信號強(qiáng)度減低。
主持人：脊髓腫瘤如何治療?
王貴懷：
手術(shù)治療
對椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療，在1887年Gowers和Horsley首先開展，手術(shù)屬探察性質(zhì)。隨著先進(jìn)診斷技術(shù)及手術(shù)操作技術(shù)的發(fā)展，脊髓腫瘤手術(shù)效果明顯提高，與顱內(nèi)腫瘤不同，約3/4椎管內(nèi)腫瘤屬良性病變，如能早期做到腫瘤全切，其預(yù)后良好。對惡性腫瘤，經(jīng)過手術(shù)切除大部分腫瘤并做充分的減壓、并輔以術(shù)后放療，也可獲得一定時(shí)期的緩解。所以，外科手術(shù)是治療椎管內(nèi)腫瘤的絕對手術(shù)指征。
一、手術(shù)指征
存在神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀體征、放射學(xué)檢查腫瘤定位明確，無手術(shù)禁忌證的椎管內(nèi)腫瘤患者，均適宜手術(shù)治療。
二、手術(shù)時(shí)機(jī)
原則上講，對于髓外腫瘤，一旦診斷明確，即應(yīng)盡快手術(shù);脊髓髓內(nèi)腫瘤患者，也宜盡早、在神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)展至中度障礙前施行手術(shù)。此外，手術(shù)時(shí)機(jī)還應(yīng)參照腫瘤的病理性質(zhì)、部位與大小，以及患者的年齡、癥狀、全身狀態(tài)和患者家屬的意愿等共同商定。
三、手術(shù)入路
絕大多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤，取后正中入路即可;對于少數(shù)巨大的椎管內(nèi)外腫瘤，需聯(lián)合胸外科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等醫(yī)師行同期同臺手術(shù)切除。
1. 全椎板切除時(shí)，既要有相對寬的椎板切除，以充分顯露，又應(yīng)盡可能不損傷兩側(cè)小關(guān)節(jié)突，以保持脊柱的穩(wěn)定。
2. 當(dāng)腫瘤位于一側(cè)時(shí)，可取選擇性半椎板切除人路;
3. 對于病變范圍較廣、特別是兒童患者，宜作椎板成形術(shù)，或脊柱固定融合術(shù)。
主持人：脊髓腫瘤如何正確飲食?
王貴懷：
疾病忌口
不食生冷膩硬辛辣食品，戒煙酒。
飲食調(diào)養(yǎng)
飲食合理均衡，宜多食具有抗脊髓腫瘤作用的食品：牡蠣、沙蟲、金針菜等。
主持人：脊髓腫瘤如何護(hù)理呢?
王貴懷：1.搬動(dòng)患者時(shí)要保持脊柱呈水平位，尤其是高頸位手術(shù)，必須加用圍領(lǐng)固定后搬動(dòng)，應(yīng)留意搬動(dòng)時(shí)頸部不能過伸過屈，以免加重脊髓損傷導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
2.手術(shù)后體位，高頸段手術(shù)取半臥位，脊胸段髓手術(shù)取側(cè)臥位，腰骶部手術(shù)取俯臥位壓沙袋。術(shù)后翻身時(shí)留意保持脊柱水平位，勿扭曲。
3.麻醉清醒后可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，出現(xiàn)嘔吐暫不進(jìn)食。
4.術(shù)后24小時(shí)注意觀察脊髓腫瘤患者肢體活動(dòng)，每2小時(shí)1次。以及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的硬膜外血腫。
(1)高頸位手術(shù)：麻醉清醒后觀察四肢肌力活動(dòng)，特別要留意呼吸幅度、頻率情況。
(2)胸椎手術(shù)：上肢不受影響。術(shù)后觀察下肢肌力活動(dòng)及感覺平面變化。在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)感覺障礙平面上升或肢體活動(dòng)力量有減退，應(yīng)考慮遲發(fā)椎管內(nèi)出血或脊髓水腫，應(yīng)立即通知醫(yī)師采取緊急措施。
(3)馬尾部手術(shù)：觀察下肢肌力活動(dòng)度情況及肛周皮膚感覺，有否便意。馬尾區(qū)手術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)大便干結(jié)，必要時(shí)灌腸處理。
5.截癱患者按截癱護(hù)理。
6.椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后6—8h不能排尿的患者給予導(dǎo)尿并保留，3d后須繼續(xù)保存的，應(yīng)定時(shí)沖洗，按保存導(dǎo)尿護(hù)理常規(guī)。