一概述
肝移植是肝臟疾病發(fā)展到晚期危及生命時(shí)采用外科手術(shù)的方法切除已經(jīng)失去功能的病肝然后把一個(gè)健康肝臟植入人體內(nèi)這個(gè)過(guò)程就是肝移植俗稱“換肝”肝移植已經(jīng)成為治療終末期肝病的唯一有效方法肝移植已經(jīng)成為治療晚期肝病的一種常規(guī)手段
對(duì)于中晚期肝病患者來(lái)說(shuō)肝移植是唯一有效的治療方法據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)全世界約有億多肝病患者因?yàn)槲覈?guó)是乙肝發(fā)病大國(guó)其中/發(fā)生在我國(guó)所有肝病患者到晚期時(shí)都可以考慮肝移植肝移植是世紀(jì)醫(yī)學(xué)對(duì)人類的貢獻(xiàn)
目前對(duì)于良性肝病而言術(shù)后年生存率一般在-%年生存率一般在-%年以后大都可以維持較好的生活質(zhì)量惡性腫瘤行肝癌肝移植的如符合milan標(biāo)準(zhǔn)或杭州標(biāo)準(zhǔn)等準(zhǔn)入制度的年生存率在-%年生存率亦是僅略低于良性肝病數(shù)個(gè)百分點(diǎn)
肝移植適應(yīng)癥包括：肝炎后肝硬化酒精性肝硬化肝癌無(wú)肝外轉(zhuǎn)移先天性遺傳代謝性疾病(如竇狀核變性)先天性疾病(如先天性膽道閉鎖)暴發(fā)性及進(jìn)行性肝功能衰竭乙肝丙肝酒精性肝硬化和慢性膽汁郁積性肝病占肝移植病因的/左右越來(lái)越多的急性和亞急性肝功能衰竭者膽道閉鎖癥患者以及遺傳代謝性肝病患者也開(kāi)始接受肝移植部分肝癌患者通過(guò)肝移植也能取得很好的效果
二肝移植的指征
總的來(lái)說(shuō)經(jīng)保守治療無(wú)效約～個(gè)月內(nèi)可能死亡的患者均應(yīng)考慮進(jìn)行肝臟移植肝炎后肝硬化是肝臟移植的指征
最難確定移植時(shí)機(jī)的是慢性肝病患者一般認(rèn)為當(dāng)慢性肝病患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮行肝移植：
()出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)與門靜脈高壓或肝功能衰竭相關(guān)的并發(fā)癥如反復(fù)食管-胃底曲張靜脈破裂出血難于控制的腹水肝性腦病嚴(yán)重凝血功能障礙反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性腹膜炎和肝腎綜合征等;
()嚴(yán)重嗜睡難于控制的瘙癢嚴(yán)重代謝性骨病(易發(fā)生骨折)反復(fù)發(fā)作細(xì)菌性膽管炎等導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降;
()實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿白蛋白≤g/l;凝血酶原是件(PT)超過(guò)正常對(duì)照秒以上;血總膽紅素≥-mg/l
肝移植的適應(yīng)癥
()當(dāng)各種急性或慢性肝病用其他內(nèi)外科方法無(wú)法治愈預(yù)計(jì)在短期內(nèi)(-個(gè)月)無(wú)法避免死亡者均是肝移植適應(yīng)癥
()肝臟病變所產(chǎn)生的癥狀導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降時(shí)也成為肝移植的主要適應(yīng)癥之一
()在肝移植的最初階段肝臟惡性腫瘤如肝細(xì)胞性肝癌和膽管細(xì)胞癌等是肝移植的主要適應(yīng)癥之一約占所有肝移植病例的/-/
()終末期良性肝病已成為現(xiàn)今肝移植的主要適應(yīng)癥
三肝移植的禁忌癥
絕對(duì)禁忌癥
()肝外存在難以根治的惡性腫瘤
()存在難于控制的感染(包括細(xì)菌真菌病毒感染)
()難以戒除的酗酒或吸毒者
()患有嚴(yán)重心肺腦腎等重要臟器器質(zhì)性病變患者
()艾滋病病毒感染(HIV)者
()有難以控制的心理變態(tài)或精神病
肝移植的相對(duì)禁忌癥
()受體年齡≥歲
()UNOS狀態(tài)級(jí)
()e-抗原陽(yáng)性或DNA陽(yáng)性或有活動(dòng)性病毒復(fù)制的慢性乙型肝炎患者
()門靜脈栓塞者
()肝細(xì)胞性肝癌和膽管細(xì)胞癌
()曾行復(fù)雜的肝膽道手術(shù)或上腹部復(fù)雜手術(shù)者
()既往有精神病史
肝癌肝移植
為降低肝癌肝移植術(shù)后的復(fù)發(fā)率術(shù)前必須肝癌進(jìn)展程度的評(píng)估包括腫塊的大小數(shù)目有無(wú)門靜脈癌栓或下腔靜脈癌栓有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺骨常見(jiàn))等等直接決定了肝癌患者行肝移植術(shù)后的預(yù)后情況目前主要有米蘭標(biāo)準(zhǔn)UCSF標(biāo)準(zhǔn)和杭州標(biāo)準(zhǔn)等評(píng)估體系
【米蘭標(biāo)準(zhǔn)】：由意大利Mazzaferro教授提出無(wú)肝外腫瘤+且單灶腫瘤直徑小于 cm或多灶腫瘤數(shù)小于個(gè)且每個(gè)直徑小于 cm
【UCSF標(biāo)準(zhǔn)】：由加州大學(xué)提出(單個(gè)腫瘤直徑≤cm或腫瘤數(shù)目≤個(gè)最大直徑≤cm且腫瘤直徑之和≤cm)
【杭州標(biāo)準(zhǔn)】：由浙江大學(xué)鄭樹(shù)森院士提出腫瘤直徑≤cm或腫瘤直徑> cm且術(shù)前AFP≤ ng/ml及腫瘤組織學(xué)分級(jí)為高中分化無(wú)PVTT滿足杭州標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者行肝移植術(shù)后年和年存活率與米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝友未見(jiàn)顯著差異
此外國(guó)內(nèi)還有上海的樊嘉教授提出的“復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”等
值得一提的是浙江大學(xué)鄭樹(shù)森院士提出的“杭州標(biāo)準(zhǔn)”在國(guó)際上率先把腫瘤的生物學(xué)行為考慮在內(nèi)挽救了一大批原先被米蘭標(biāo)準(zhǔn)排除在外的高中分化的大肝癌患者在國(guó)際肝移植大會(huì)(ILTS)上受到美國(guó)肝移植權(quán)威UCLA大學(xué)外科系主任Bustill教授的高度贊譽(yù)并刊載于諸大新聞媒體
當(dāng)然PVTT或大血管侵犯并非肝移植的絕對(duì)禁忌癥在分子靶向藥物(索拉非尼)放射免疫治療(利卡汀)以及等基因治療藥物手段的全方位立體治療體系的協(xié)助下之前一直被認(rèn)為是生命禁區(qū)的某些晚期肝癌患者也在肝移植術(shù)后獲得了良好的存活
四肝移植相關(guān)費(fèi)用及醫(yī)保問(wèn)題探討
緣起與概述
經(jīng)濟(jì)問(wèn)題是非?，F(xiàn)實(shí)的作為戰(zhàn)斗在與乙肝病魔抗戰(zhàn)第一線的臨床醫(yī)生筆者有著深切的體會(huì)我曾經(jīng)眼睜睜地看著一位移植術(shù)后肝功能恢復(fù)良好的病友因?yàn)椴荒茇?fù)擔(dān)血液超濾(類似血透的一種血液凈化方式)的費(fèi)用而選擇黯然離去當(dāng)然絕大多數(shù)來(lái)做肝移植的病友還是能夠順利恢復(fù)的大家可以在肝友交流版塊中看到他們多姿多彩的生活
逝者如斯夫……當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題是讓廣大終末期肝病甚至等待肝移植的病友們大致了解肝移植的相關(guān)費(fèi)用以及爭(zhēng)取醫(yī)保報(bào)銷的途徑
肝移植按照供體來(lái)源的不同可以分為尸體肝移植和親體肝移植兩類我們先拿尸體肝移植舉例費(fèi)用大致包括術(shù)前準(zhǔn)備費(fèi)用手術(shù)當(dāng)時(shí)費(fèi)用術(shù)后早期住院費(fèi)用和出院后隨訪費(fèi)用大部分
術(shù)前準(zhǔn)備費(fèi)用：至少萬(wàn)
作為一個(gè)大型手術(shù)術(shù)前的檢查和評(píng)估是必不可少的直接決定患者是否能夠有條件接受肝移植手術(shù)或具體的手術(shù)方式如尸體肝移植還是活體肝移植以及術(shù)后恢復(fù)的概率前些年某位公眾人物做了次肝移植以后肝癌復(fù)發(fā)無(wú)論是他的主管醫(yī)生還是我們這些同行相信都是感到比較惋惜的我們?cè)卩嵲菏康念I(lǐng)導(dǎo)下積極完善肝移植的術(shù)前評(píng)估體系形成了標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估步驟各項(xiàng)檢查費(fèi)用大約在-萬(wàn)左右
但是因?yàn)榛颊咝g(shù)前病情危重程度不同我也遇到過(guò)術(shù)前因?yàn)閾尵然颊呱坏貌皇褂昧烁鞣N昂貴的藥品和高精尖的治療手段比如——人工肝支持治療(每次萬(wàn)元左右)結(jié)果造成術(shù)前費(fèi)用反而大大超過(guò)手術(shù)費(fèi)用和術(shù)后費(fèi)用的可能達(dá)到數(shù)十萬(wàn)元以上誠(chéng)然如果沒(méi)有這些高端的藥物和治療手段一些危重的病友在等待肝移植的過(guò)程中也可能會(huì)遭遇生命危險(xiǎn)失去手術(shù)機(jī)會(huì)因此對(duì)于危重患者術(shù)前搶救費(fèi)用也是必不可少的
如果病友已經(jīng)具備了肝移植的適應(yīng)癥可以盡早下決心開(kāi)始手術(shù)前的準(zhǔn)備不要等病情危及生命了才想到找醫(yī)生幫忙這個(gè)時(shí)候即使花費(fèi)巨額的醫(yī)療費(fèi)用效果肯定也是要差得多的(相比病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)而言)
【醫(yī)?！恳浦残g(shù)前治療：城鎮(zhèn)醫(yī)保納入報(bào)銷范圍;農(nóng)村醫(yī)保按當(dāng)?shù)匾?guī)定比例報(bào)銷
手術(shù)當(dāng)時(shí)費(fèi)用
肝移植手術(shù)當(dāng)天花費(fèi)約-萬(wàn)元上下依患者病情危重程度和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的硬件條件略有不同尸體肝移植還需支付供肝缺血期灌注和運(yùn)輸保存的開(kāi)銷親體肝移植需要支付供者的手術(shù)費(fèi)用
【醫(yī)保】移植術(shù)中：城鎮(zhèn)醫(yī)保不納入報(bào)銷范圍;農(nóng)村醫(yī)保按當(dāng)?shù)匾?guī)定比例報(bào)銷因此我們會(huì)建議城鎮(zhèn)醫(yī)保肝友手術(shù)前結(jié)帳辦理自費(fèi)住院帳號(hào);農(nóng)村醫(yī)保肝友可以去住院處要求打印清單和索取住院費(fèi)發(fā)票
術(shù)后早期住院費(fèi)用
根據(jù)肝移植術(shù)后恢復(fù)順利的程度一般費(fèi)用在-萬(wàn)元左右但是如果并發(fā)癥嚴(yán)重可能會(huì)超出如術(shù)前肝腎綜合癥術(shù)后腎功能仍不能順利恢復(fù)需要床邊持續(xù)超濾的
我們中心花費(fèi)最省的肝友是術(shù)前術(shù)中術(shù)后總共萬(wàn)元但是也有極個(gè)別的超出五十萬(wàn)的
【醫(yī)?！恳浦残g(shù)后早期：城鎮(zhèn)醫(yī)保不納入報(bào)銷范圍;農(nóng)村醫(yī)保按當(dāng)?shù)匾?guī)定比例報(bào)銷
出院后隨訪費(fèi)用
出院后隨訪費(fèi)用包括門診配藥復(fù)查費(fèi)用再次住院檢查治療費(fèi)用等因?yàn)楦我浦残g(shù)后需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑并定時(shí)監(jiān)測(cè)濃度術(shù)前乙肝的患者還需要堅(jiān)持服用拉米夫定等抗乙肝藥物聯(lián)合乙肝免疫球蛋白注射預(yù)防肝炎復(fù)發(fā)因此術(shù)后需要負(fù)擔(dān)一定的花費(fèi)一般第一年在-萬(wàn)左右以后每年可以逐年降低若使用國(guó)產(chǎn)免疫抑制劑如賽可平賽斯賽斯平賽莫斯價(jià)格一般在進(jìn)口原研藥的%左右而進(jìn)口大廠也組織了如新生會(huì)小溪俱樂(lè)部等移植康復(fù)俱樂(lè)部提升售后服務(wù)質(zhì)量為肝友提供一定程度的優(yōu)惠措施
如果不幸出現(xiàn)膽道并發(fā)癥或其嚴(yán)重的感染則費(fèi)用可能大幅上升浙醫(yī)一院肝移植中心的膽道并發(fā)癥發(fā)生率在國(guó)內(nèi)屬于較低范圍一般低于%
【醫(yī)保】肝移植術(shù)后治療：城鎮(zhèn)醫(yī)保納入報(bào)銷范圍(拉米夫定和乙肝免疫球蛋白除外但是我們強(qiáng)烈推薦堅(jiān)持使用預(yù)防乙肝復(fù)發(fā));農(nóng)村醫(yī)保按當(dāng)?shù)匾?guī)定比例報(bào)銷
注意大多數(shù)醫(yī)保中心規(guī)定出院后天后才可以辦理公費(fèi)再次入院手續(xù)
肝友可以咨詢辦理當(dāng)?shù)氐摹耙?guī)定病種”醫(yī)保門診復(fù)查和住院都可以提高報(bào)銷比例
小結(jié)
總之肝移植的醫(yī)療費(fèi)用：尸體肝移植一般在-萬(wàn)上下親體肝移植(包括供者受者在內(nèi))一般在余萬(wàn)元左右極少數(shù)術(shù)后恢復(fù)不良的患者的預(yù)算可能超標(biāo)
也有的移植中心采取“打包價(jià)”“一口價(jià)”的形式支付醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格可能會(huì)低于萬(wàn)元但一般會(huì)約定術(shù)后周以內(nèi)出院如出現(xiàn)并發(fā)癥或住院時(shí)間不得不延長(zhǎng)時(shí)會(huì)選擇遣回當(dāng)?shù)刂委熁蜃芳幼≡嘿M(fèi)用
五肝移植血型配型原則
肝移植活體肝移植或親體肝移植配型的話只要是符合輸血原則的都可以比如——A->A/ABB->B/ABO->A/B/AB/OAB->AB
如果是危急情況下如爆發(fā)性肝衰竭嚴(yán)重的肝性腦病等情況需要行急診肝移植也可考慮血型不合的肝移植因?yàn)楦闻K是免疫特惠器官配型要求相對(duì)來(lái)說(shuō)沒(méi)有腎移植那么嚴(yán)格