手術(shù)方法
(1)用含鹽酸腎上腺素的生理鹽水棉片充分收縮鼻腔黏膜,尋找腦膜腦膨出的根部,可先用9號長針頭穿刺抽出部分腦脊液,減張后再用4號線系緊其根部。
(2)用雙極電凝燒灼其根部黏膜并止血,完整切除膨出部分,刮匙或電動鼻竇切割鉆清除基底部殘留腦膜和腦組織,擴大切除其周圍的顱底黏膜,尋找顱底缺損部位,判定缺損的準(zhǔn)確位置及范圍。
(3)取大腿外側(cè)肌肉、闊筋膜或者顳肌、顳筋膜備用。
(4)篩頂腦脊液鼻漏,將中鼻甲部分切除或使其向外下骨折,充分暴露篩頂,暴露部分硬腦膜,在鼻內(nèi)鏡下去除瘺孔區(qū)肉芽和炎性組織,將膨出的根部還納回顱內(nèi),適時用甘露醇等藥物降低顱壓,用搗碎的肌肉和筋膜自瘺孔填入,骨質(zhì)缺損直徑≥5 mm再以鼻中隔軟骨、篩骨垂直板或薄硅膠板嵌入硬腦膜外加固,觀察無腦脊液為止,用大塊肌肉和筋膜浸EC耳膠粘合封閉瘺孔;蝶竇腦脊液鼻漏,采用鼻腔蝶竇、鼻中隔蝶竇兩條手術(shù)入路進(jìn)行蝶竇探查術(shù),開放蝶竇前壁,咬除竇間隔,切除竇腔內(nèi)黏膜,鼻內(nèi)鏡下探查蝶竇瘺孔,封堵方法同篩竇漏。
(5)鼻腔填壓碘仿紗條。術(shù)后護(hù)理:患者半臥位,全身使用可透過血腦屏障的抗生素,鼻腔填壓的碘仿紗條10~14 d逐漸抽出,術(shù)后均未采用腰大池引流。
1.腦膜腦膨出的分類及與手術(shù)的關(guān)聯(lián)
腦膜腦膨出發(fā)生的部位有前位、后位、頂位、基底位4種,與鼻科臨床有關(guān)的為前位(囟門型)和基底位(基底型)兩種。囟門型包括鼻額型、鼻眶型、鼻篩型,基底型包括鼻內(nèi)型、蝶咽型、蝶眶型和蝶上頜型。這兩種類型在總病例中的比例尚不確切。這樣劃分的理由主要是基于手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇,即無論膨出的部位在顱底何處,如果膨出物的主體位于鼻腔內(nèi),就可以選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡的鼻內(nèi)進(jìn)路手術(shù)方式。如果膨出物超出鼻腔范圍,突入到鼻根、前額、眶內(nèi)、下頜骨升支內(nèi)側(cè)等部位,則應(yīng)采用鼻外進(jìn)路。有時鼻額型、鼻眶型、鼻篩型、蝶咽型的膨出物主體也可在鼻腔內(nèi)或鼻竇內(nèi).
2.腦膜腦膨出的內(nèi)容物與手術(shù)的關(guān)聯(lián)
膨出物主體位于鼻內(nèi)型的腦膜腦膨出易發(fā)于顱底骨質(zhì)薄弱處,膨出物為額葉腦組織。蝶咽型發(fā)生于后篩頂?shù)牡Y交界,多占據(jù)后鼻孔和鼻咽部。鼻額型和鼻篩型發(fā)生于雞冠之前,鼻內(nèi)型發(fā)生于雞冠之后,二者均可導(dǎo)致雞冠消失,有時大腦鐮及腦室前角也隨額葉一同膨出,前顱窩有加深跡象,可導(dǎo)致視神經(jīng)、腦下垂體、頸內(nèi)動脈隨額葉膨出而向前移位。羅門孔受壓阻塞可導(dǎo)致腦積水,約占12%。在鼻腔內(nèi)膨出的腦組織不會象后位和頂位的腦膜腦膨出那么巨大,而且多不具備功能,因此應(yīng)該完整切除。在優(yōu)質(zhì)的鼻內(nèi)鏡、明亮的光源和清晰的電視監(jiān)視下,通常僅憑外觀即可明確鑒別。但仍應(yīng)在手術(shù)中準(zhǔn)備切除膨出物之前進(jìn)行穿刺探察,如為腦膜腦膨出,可抽出腦脊液,拔除穿刺針后,從穿刺部位有清亮的腦脊液流出,不出血。如果穿刺液為黃色或有黏稠分泌物,應(yīng)考慮鼻竇囊腫。如果出血較多,可考慮血管瘤或侵入鼻腔的顱底腦膜瘤。如果腫物較為堅硬且無腦脊液,可考慮鼻部神經(jīng)膠質(zhì)瘤。如果是鼻息肉,收縮后腫物應(yīng)縮小,且穿刺后無腦脊液流出。