一、結(jié)核病藥物治療原則
五點(diǎn)
原則是：①早期。②聯(lián)合。③適量。④規(guī)律。⑤全程?！霸缙凇敝傅氖菍?duì)確診的初治病人，特別是排菌者必須作為治療重點(diǎn)對(duì)象，進(jìn)行有效的化學(xué)治療，利于殺滅結(jié)核菌，治愈病變?！奥?lián)合”指的是在治療結(jié)核病時(shí)，必須是選用兩種或兩種以上結(jié)核藥物聯(lián)合使用。不僅是藥物之間起協(xié)同的作用，同時(shí)延緩和防止耐藥菌的產(chǎn)生，以提高療效?！斑m量”指的是在用每一種抗癆藥物時(shí)，以發(fā)揮最大的效果而產(chǎn)生最小的副作用，該劑量為適量。根據(jù)體重、肝腎功能狀況及療法的不同藥物的劑量不一樣，間歇的劑量比每日服藥的劑量偏大?！耙?guī)律”是指強(qiáng)化階段與鞏固階段每日一次用藥或每周2～3次間歇用藥都是有規(guī)律的，而不是不規(guī)則的間斷用藥。在進(jìn)展時(shí)每日一次服藥，強(qiáng)化治療2個(gè)月。間歇化學(xué)治療是根據(jù)實(shí)驗(yàn)，結(jié)核桿菌接觸不同藥物后，出現(xiàn)不同的延緩生長(zhǎng)期而提出的：異煙肼6～9天、乙胺丁醇4～5 天、鏈霉素8～10天、利福平2～3天。因此結(jié)核菌的延緩生長(zhǎng)期為間歇治療和間歇時(shí)間最大限度提供了理論根據(jù)。間歇治療與每日治療的療效一樣，且節(jié)省了人力、物力、財(cái)力?！叭獭敝附Y(jié)核病治療的療程，利福平問(wèn)世后，提出了短程化療方案連續(xù)用藥4～8個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)化療方案連續(xù)用藥1年療程。療程不足往往導(dǎo)致治療方案的失敗，由初治病例轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治的復(fù)治病例。
二、抗結(jié)核藥物的用法和用量
常用抗結(jié)核藥的用法和用量。在急性滲出性病變內(nèi)結(jié)核桿菌，大多數(shù)存在于細(xì)胞外。慢性增殖性病變內(nèi)結(jié)核桿菌多存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，干酪壞死灶細(xì)胞內(nèi)外都有結(jié)核桿菌。異煙肼、利福平、對(duì)氨基水楊酸異煙阱、氧氟沙星對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌都有殺菌作用;鏈霉素、卡那霉素、乙胺丁醇只對(duì)細(xì)胞外結(jié)核菌有作用，吡嗪酰胺對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有作用。對(duì)氨基水楊酸為抑菌藥，不能殺菌。用藥劑量可造成血中藥物濃度三小時(shí)值超過(guò)最低抑菌濃度數(shù)倍至數(shù)十倍，足以殺滅結(jié)核桿菌。
三、抗結(jié)核治療(化療)方案
(一)方案的選擇
1.有效性根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?，只要方案合理，?duì)藥物無(wú)明顯副作用，就得堅(jiān)持全療程。痰菌的陰轉(zhuǎn)率是評(píng)價(jià)化療方案的主要指標(biāo)，初治的病人痰菌陰轉(zhuǎn)率在95%以上，停藥兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率在4%以下的方案均是顯著有效的，一般說(shuō)來(lái)痰菌的明轉(zhuǎn)率在85%的化療方案是可取的。 2.安全性抗結(jié)核藥物中大多數(shù)有輕微的副作用，一般是安全的，但也有一些藥物有效劑量與產(chǎn)生毒副反應(yīng)劑量很接近，應(yīng)注意密切觀察。 3.費(fèi)用要考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)及病人承受的能力，如果沒(méi)有準(zhǔn)備充足的藥費(fèi)，就會(huì)造成化療的中斷使化療失敗。 4.藥源在確定方案時(shí)應(yīng)充分估計(jì)藥品供應(yīng)能否保證，包括數(shù)量和質(zhì)量，以免因藥源不足中斷治療。 5.病人的可接受性盡量選用方案簡(jiǎn)單，用藥次數(shù)用藥量少的方案，療程短比療程長(zhǎng)、間歇比每日更方便病人。
(二)化療方案
1.初治涂陽(yáng)病人：以異煙肼、利福平和吡嗪酰胺組合為基礎(chǔ)的六個(gè)月短程方案由* 于痰菌陰轉(zhuǎn)快，療程短，便于管理是發(fā)展方向，應(yīng)推廣實(shí)施。 2.初治涂陰培陽(yáng)病人：其治療方案與初治涂陽(yáng)病人相同述。 3.初治涂陰病人： 4.復(fù)治涂陽(yáng)病人 (1)初治不規(guī)律治療涂陽(yáng)病人：可采用初治涂陽(yáng)方案中的方案(1)，并采取督導(dǎo)化療，保證規(guī)律用藥。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)痰菌仍未陰轉(zhuǎn)者，繼續(xù)可延長(zhǎng)2個(gè)月。如延長(zhǎng)治療后仍未陰轉(zhuǎn)，可采用下述治療方案。 (2)初治規(guī)律治療失敗病人：可采用下列方案： 2SHRZE/6HRE(全程隔日用藥) (3)慢性排菌者：指曾經(jīng)多次治療并已反復(fù)應(yīng)用上述主要抗結(jié)核藥物而痰菌仍為陽(yáng)性者，可根據(jù)結(jié)核菌藥物試驗(yàn),選擇敏感的主要及備用抗結(jié)核藥物合并治療，療程8～10個(gè)月為宜。
四、結(jié)核桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥性
(一)原發(fā)耐藥指新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者，從未用過(guò)任何抗結(jié)核藥物，但他排出的結(jié)核菌對(duì)某些結(jié)核藥物已具有耐藥性。原發(fā)耐藥在發(fā)達(dá)國(guó)家約為5%～10%，發(fā)展中國(guó)家一般在15%以上，近年來(lái)有增加趨勢(shì)。根據(jù)華西醫(yī)大附一院痰檢結(jié)果，多耐異煙肼、鏈霉素，其次RFP，對(duì)年輕初次發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，應(yīng)警惕是否感染上原發(fā)耐藥菌株。
(二)繼發(fā)耐藥繼發(fā)耐藥也稱獲得性耐藥，是初治病人不合理、不規(guī)律化療造成的結(jié)果，尤其單一用藥或藥量不足是產(chǎn)生耐藥的直接原因。因此對(duì)初治排菌病人，開(kāi)始治療應(yīng)有強(qiáng)化期，采用聯(lián)合足量用藥，以迅速消滅大量菌群，防止產(chǎn)生耐藥性。復(fù)治病例對(duì)用過(guò)的藥物已具有耐藥性，應(yīng)根據(jù)病史或耐藥性測(cè)定，選用兩種或兩種以上敏感的藥物聯(lián)合使用，以免造成多種耐藥。
(三)交叉耐藥結(jié)核菌對(duì)一種藥物產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)對(duì)另一種藥物即或未曾用過(guò)也有耐藥性，即交叉耐藥性。發(fā)生交叉耐藥的藥物一般是化學(xué)結(jié)構(gòu)或作用機(jī)制方面具有類似的條件?？捎袃煞N形式。 1.單向交叉耐藥在試管內(nèi)和人體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核菌耐紫霉素同時(shí)耐卡那霉素;耐卡那霉素同時(shí)耐鏈霉素;相反耐鏈霉素對(duì)卡那霉素敏感;耐卡那霉素對(duì)紫霉素敏感。其機(jī)制尚未闡明。在臨床上應(yīng)按鏈、卡順序選用，可避免交叉耐藥而影響治療效果。 2.雙向交叉耐藥異煙肼與異煙蹤;乙硫異煙胺與丙硫異煙胺;利福平與利福啶、利福噴丁之間均具有雙向交叉耐藥性。
(四)臨床耐藥界限1979年全國(guó)結(jié)核病防治學(xué)術(shù)會(huì)議上補(bǔ)充修訂，制定了抗結(jié)核藥物耐用藥性界限“暫行規(guī)定”，統(tǒng)一了我國(guó)耐藥性測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)。
五、抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)
常用抗結(jié)核藥物的毒副作用，多發(fā)生在化療開(kāi)始后頭2個(gè)月內(nèi)，常見(jiàn)于過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱。重者可致剝脫性皮炎、急性腎功衰竭，如異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉、鏈霉素、利福平。出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及肝功損害，可見(jiàn)于對(duì)氨基水楊酸鈉、利福平、吡嗪酰胺、異煙肼，在聯(lián)合用藥時(shí)更易發(fā)生，一旦出現(xiàn)肝功損害如轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常值兩倍或出現(xiàn)黃疸，應(yīng)及時(shí)停藥，保肝治療。