1狼瘡性腎炎簡介編輯本段
狼瘡性腎炎簡介
狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟所引起的一種免疫復合物性腎炎，是SLE主要的合并癥和主要的死亡原因。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種臨床表現(xiàn)為有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫疾病，其血清具有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體。本病病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點，有內臟(腎、中樞神經)損害者預后較差。本病在我國的患病率為1/1000，高于西方國家報道的1/2000，以女性多見，尤其是20-40歲的育齡女性。
2狼瘡性腎炎發(fā)病機制編輯本段
狼瘡性腎炎發(fā)病機制
本病是機體對內源性(自身)抗原所發(fā)生的免疫復合物性疾病。SLE患者B細胞高度增殖活躍，產生多種自身抗體，如抗核抗體，抗單鏈、雙鏈DNA抗體，抗組蛋白抗體，抗RNP抗體，抗Sm抗體等。以上均屬抗細胞核物質(抗原)的抗體。其他尚有抗細胞漿抗原抗體，如抗核糖體抗體，抗血細胞表面抗原的抗體，如抗淋巴細胞毒抗體，抗紅細胞抗體，抗血小板抗體等。這些抗原和抗體形成免疫復合物病，沉積在全身各個組織，引起免疫反應，損傷各個組織器官。SLE是一種異質性疾病，不同患者的免疫異?？赡懿槐M相同。沉著于腎小球的免疫復合物，通過經典途徑激活補體，本病患者血清補體Clq、C3、C4成份均明顯下降，而備解索及B因子含量正常或僅稍下降。此外，浸潤的白細胞、血小板及腎臟固有細胞處于炎癥狀態(tài)時，可以產生多種細胞因子進一步介導炎癥損傷。
3狼瘡性腎炎促發(fā)因素編輯本段
狼瘡性腎炎促發(fā)因素
?、龠z傳及體質：本病患者近親發(fā)病率高達5%～12%，同卵孿生發(fā)病69%，而異卵孿生發(fā)病僅3%。黑人與亞裔人群發(fā)病率明顯高，均提示本病受遺傳因素影響。本病的遺傳易感性基因定位于第6對染色體。婦女發(fā)病率明顯高，提示內分泌因素的作用。
②環(huán)境因素：由上可見遺傳因素只是一種易感傾向，環(huán)境因素在本病的促發(fā)中起重要作用。病毒感染如慢病毒-C病毒感染;藥物因素如青霉素、肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、甲基多巴、氯普嗎嗪及奎尼丁等?？赡芘c藥物中肼及胺、巰基團有關。藥物與細胞核組蛋白結合后，與淋巴細胞作用形成自身免疫。藥物引起系統(tǒng)性紅斑狼瘡很少侵犯腎臟與中樞神經系統(tǒng);日光(紫外線)照射加重本病，見于40%患者，紫外線可使DNA轉化為胸腺密啶二聚體，而使抗原性增強，促發(fā)本病。[2]
4狼瘡性腎炎病理生理編輯本段
狼瘡性腎炎病理生理
腎小球病變：可見免疫復合物沉著，固有細胞(系膜、內皮及上皮細胞)腫脹、增生，多核及單核細胞浸潤，以及節(jié)段性毛細血管拌壞死。重要的是腎小球內免疫復合物沉著是本病的基本病變，可沉積于上皮下、內皮下、基底膜內及系膜區(qū)，免疫病理IgG呈強染色，常伴IgM及IgA，補體 C3、Clq及C4也多強陽性，25%以上病人呈“滿堂亮”表現(xiàn)。其他改變如，不規(guī)則的大塊內皮下沉著物可使光鏡下腎小球毛細血管拌呈鐵絲圖樣，又稱“白金耳”現(xiàn)象。
1.大量蛋白尿：當腎小球濾過膜的分子屏障和電荷屏障特別是電荷屏障受損時，腎小球濾過膜對血漿蛋白(對以白蛋白為主)的通透性增加，致原尿中蛋白含量增多，當超過遠曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。
2.血尿：當免疫反應使腎小球血管內皮損傷，濾光膜破損是，血中紅細胞溢出到尿中形成血尿。
3.水腫：高血壓、尿少和低白蛋白血癥是LN水腫的主要原因。
病理分型
?、僬；蜉p微病變型(Ⅰ型);②系膜病變型(Ⅱ型);③局灶增殖型(Ⅲ型);④彌漫增殖型(Ⅳ型);⑤膜性病變型(Ⅴ型);⑥腎小球硬化型(Ⅵ型)。
活動性與慢性病變的判斷
活動性病變已公認是指導積極強化治療的指標，如：①腎小球節(jié)段性壞死;②腎小球細胞明顯增生，②基底膜鐵絲圖樣改變;④電鏡發(fā)現(xiàn)內皮下及系膜區(qū)較多電子致密切沉積，核碎片較多及蘇木家小體;⑥細胞新月體;腎小血管病變;⑦間質廣泛水腫及單核細胞浸潤。上述活動性病變是積極給予皮質激素、免疫抑制劑治療的最重要指標。
慢性病變的證據(jù)是：①腎小球硬化;②纖維新月體;③腎小管萎縮;④腎間質纖維化;⑥腎小囊粘連;⑥腎小血管硬化。
5狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)編輯本段
狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)
全身表現(xiàn)
狼瘡腎炎的全身性表現(xiàn)以發(fā)熱、關節(jié)炎及皮膚粘膜損害最為常見。伴隨受累的系統(tǒng)有肝臟、心臟、中樞神經系統(tǒng)及造血器官，1/3以上病人有多發(fā)性漿膜炎(胸膜及心包膜)等。肺出血也可能是本病主要的表現(xiàn)之一，應與Goodpasture’s病及小血管炎相鑒別，雷諾征見于40%病人。
腎臟表現(xiàn)
①亞臨床型或“寂靜”型: 無腎受累表現(xiàn)，尿常規(guī)陰性，但病理學檢查常有不同程度的病變。
?、谳p型: 占30%～50%，無臨床癥狀，僅有輕、中度蛋白尿(
③腎病綜合征型: 約占40%～60%，呈大量蛋白尿，低蛋白血癥及水腫，間或有血膽固醇升高，疾病后期有高血壓，腎功能損害，大部分患者發(fā)展至腎功能衰竭。
?、苈阅I炎型: 約占35%～50%，有高血壓，不同程度的蛋白尿，尿沉渣中有大量紅細胞及管型，多伴有腎功能損害。
⑤急性腎炎型:表現(xiàn)為急性腎炎的臨床表現(xiàn)。
?、藜边M性腎炎型;在短時期內出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭，或為輕型或由腎病綜合征型轉化而來。病理表現(xiàn)為新月體腎炎
⑦小管間質損害型;臨床表現(xiàn)為腎小管性酸中毒，夜尿增多，高血壓，尿中β2-微球蛋白增多，半數(shù)患者腎功能減退。
?、嗫沽字贵w型：抗磷脂抗體陽性，臨床上主要表現(xiàn)為大、小動靜脈血栓及栓塞、血小板減低及流產傾向。
?、峒毙阅I衰竭型;在短時期內出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭，病理表現(xiàn)為急性腎小管壞死
?、饴阅I衰竭型：不同程度的蛋白尿，血尿及水腫，有腎功能損害。
6狼瘡性腎炎實驗室檢查編輯本段
狼瘡性腎炎實驗室檢查
?、僖话銠z查：大部分患者(80%)有中等度貧血(正細胞正色素性貧血)，偶呈溶血性貧血，血小板減少，1/4患者全血細胞減少，90%血沉加快?；颊咔虻鞍酌黠@增高。
?、诿庖邔W檢查
(1)抗核抗體：抗核抗體檢查敏感度達90%以上，但特異性較低，于混合性結締組織病、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征等均可呈陽性結果。因此.本試驗不能作為診斷唯一指標，可能作為疾病活動參考指標，但其滴度與腎臟受累與否及嚴重程度無關。
(2)抗雙鏈DNA抗體：是診斷SLE的標記性抗體之一，敏感性達72%，其滴度變化與狼瘡活動密切相關。僅偶于干燥綜合征、類風濕性關節(jié)炎及活動肝炎呈陽性。
(3)抗Sm抗體及抗RNP抗體：抗Sm抗體陽性見于25%-40%本病病人，抗RNP抗體見于26%-45%本病患者者?？筍m抗體對診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡特異性極高。
(4)抗組蛋白抗體：見于25%-60%病人.特異性也較好，偶可見于類風濕性關節(jié)炎及干燥綜合征等。
(5)抗SSA及抗SSB抗體：前者見于30%-40%本病患者，后者僅0-15%。這兩種抗體陽性主要見于干燥綜合征。
(6)其它抗體：SLE還有多種其它自體抗體，如溶血性貧血時抗紅細胞抗體，及壞死性血管炎時中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)等。近年來尤重視抗磷脂抗體，見于34%病人。
?、搜a體：C3、C4、CH50均可降低，尤其C3下降是判斷狼瘡活動性的一個敏感而可靠的指標。
(8)皮膚狼瘡帶：非皮損皮膚的表皮與真皮連結處，應用直接免疫熒光法可查得一條IgG和(或)C3呈顆粒狀沉著的黃綠色熒光帶。見于本病70%以上患者。
(9)其它：類風濕因子(RF)及冷球蛋白試驗可于病變活動者呈陽性。
7狼瘡性腎炎病理學編輯本段
狼瘡性腎炎病理學
1.正常腎小球型(WHOⅠ型)本型極為罕見，腎小球組織結構無異常，無免疫復合物沉積。
2.系膜病性腎小球腎炎(WHOⅡ型)病變局限于系膜區(qū)，光鏡下可無結構異常(Ⅱa型)或表現(xiàn)為系膜區(qū)單核細胞或系膜細胞增生(Ⅱb型)。免疫熒光顯示系膜區(qū)IgG、C3、C4、C1q，少數(shù)可見IgA、IgM呈顆粒狀沉積，偶見IgG呈線狀沉積。電鏡下可見系膜區(qū)電子致密物沉積，腎小球上皮細胞足突呈節(jié)段性消失。本型常無腎小管、間質及血管的異常。
3.局灶性節(jié)段性增生性腎小球腎炎型(WHOⅢ型)本型常見，約占30%。光鏡下見在系膜病變基礎上半數(shù)以上腎小球正常，有病變的腎小球呈節(jié)段性細胞增生，可伴細胞壞死。免疫熒光檢查表現(xiàn)系膜區(qū)和毛細血管壁少量IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4，備解素呈顆粒狀沉積。電鏡下可見內皮下、系膜區(qū)電子致密物沉積。
4.彌漫性增生性腎小球腎炎型(WHOⅣ型)最嚴重而常見，約占半數(shù)以上。光鏡下幾乎所有的腎小球均有嚴重的改變，表現(xiàn)為系膜細胞和內皮細胞增生，白細胞聚集，許多細胞呈退行性改變，亦可有系膜細胞插入到基膜與內皮細胞之間，可有新月體形成。本型可出現(xiàn)“鐵絲圈樣病損及蘇木素小體，常提示狼瘡性腎炎的診斷。此外，可出現(xiàn)透明血栓，免疫熒光檢查可見腎小球所有區(qū)域IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4、C5-9，少數(shù)可有IgE呈顆粒狀沉積，特別是內皮下。電鏡下見顯著的電子致密物沉積，主要見于內皮下及系膜區(qū)。
5.膜型狼瘡性腎炎(WHOV型)較少見。光鏡下表現(xiàn)可與特發(fā)性膜性腎小球腎炎相似(Va)或彌漫性系膜病變(Vb) 或伴局灶性細胞增生及硬化(Vc)或伴彌漫性增生性腎炎改變(Vd)。免疫熒光示IgGIgM、IgA、C1q、C4、C3、C5～9沿毛細血管壁呈顆粒狀沉積，以IgG、C1q為多見，亦可見于系膜區(qū)。電鏡下可見系膜區(qū)、內皮下、小管間質等處電子致密物沉積，這均提示LN的診斷。
6.腎小球硬化型(WHOⅥ型)病變以腎小球硬化為主，而缺乏其他病變。
7.血管異常及腎小管間質炎癥血管異常多種多樣，以典型的高血壓動脈及小動脈改變最常見，以小動脈和入球小動脈為主，表現(xiàn)為血管壁血漿蛋白聚集，內皮細胞腫脹、破壞、管腔狹窄、堵塞，壞死性動脈炎少見。腎間質炎癥細胞浸潤常見，常伴腎小管萎縮和壞死，腎小管基底膜變厚及間質、腎小管基底膜、管周毛細血管等部位沉積，這些小球外的沉積常與腎小球病變的活動及小球細胞增生的嚴重程度相關。