1狼瘡性腎炎簡介編輯本段
狼瘡性腎炎簡介
狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟所引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎，是SLE主要的合并癥和主要的死亡原因。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種臨床表現(xiàn)為有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫疾病，其血清具有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體。本病病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)，有內(nèi)臟(腎、中樞神經(jīng))損害者預(yù)后較差。本病在我國的患病率為1/1000，高于西方國家報道的1/2000，以女性多見，尤其是20-40歲的育齡女性。
2狼瘡性腎炎發(fā)病機(jī)制編輯本段
狼瘡性腎炎發(fā)病機(jī)制
本病是機(jī)體對內(nèi)源性(自身)抗原所發(fā)生的免疫復(fù)合物性疾病。SLE患者B細(xì)胞高度增殖活躍，產(chǎn)生多種自身抗體，如抗核抗體，抗單鏈、雙鏈DNA抗體，抗組蛋白抗體，抗RNP抗體，抗Sm抗體等。以上均屬抗細(xì)胞核物質(zhì)(抗原)的抗體。其他尚有抗細(xì)胞漿抗原抗體，如抗核糖體抗體，抗血細(xì)胞表面抗原的抗體，如抗淋巴細(xì)胞毒抗體，抗紅細(xì)胞抗體，抗血小板抗體等。這些抗原和抗體形成免疫復(fù)合物病，沉積在全身各個組織，引起免疫反應(yīng)，損傷各個組織器官。SLE是一種異質(zhì)性疾病，不同患者的免疫異?？赡懿槐M相同。沉著于腎小球的免疫復(fù)合物，通過經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體，本病患者血清補(bǔ)體Clq、C3、C4成份均明顯下降，而備解索及B因子含量正?；騼H稍下降。此外，浸潤的白細(xì)胞、血小板及腎臟固有細(xì)胞處于炎癥狀態(tài)時，可以產(chǎn)生多種細(xì)胞因子進(jìn)一步介導(dǎo)炎癥損傷。
3狼瘡性腎炎促發(fā)因素編輯本段
狼瘡性腎炎促發(fā)因素
?、龠z傳及體質(zhì)：本病患者近親發(fā)病率高達(dá)5%～12%，同卵孿生發(fā)病69%，而異卵孿生發(fā)病僅3%。黑人與亞裔人群發(fā)病率明顯高，均提示本病受遺傳因素影響。本病的遺傳易感性基因定位于第6對染色體。婦女發(fā)病率明顯高，提示內(nèi)分泌因素的作用。
?、诃h(huán)境因素：由上可見遺傳因素只是一種易感傾向，環(huán)境因素在本病的促發(fā)中起重要作用。病毒感染如慢病毒-C病毒感染;藥物因素如青霉素、肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、甲基多巴、氯普嗎嗪及奎尼丁等?？赡芘c藥物中肼及胺、巰基團(tuán)有關(guān)。藥物與細(xì)胞核組蛋白結(jié)合后，與淋巴細(xì)胞作用形成自身免疫。藥物引起系統(tǒng)性紅斑狼瘡很少侵犯腎臟與中樞神經(jīng)系統(tǒng);日光(紫外線)照射加重本病，見于40%患者，紫外線可使DNA轉(zhuǎn)化為胸腺密啶二聚體，而使抗原性增強(qiáng)，促發(fā)本病。[2]
4狼瘡性腎炎病理生理編輯本段
狼瘡性腎炎病理生理
腎小球病變：可見免疫復(fù)合物沉著，固有細(xì)胞(系膜、內(nèi)皮及上皮細(xì)胞)腫脹、增生，多核及單核細(xì)胞浸潤，以及節(jié)段性毛細(xì)血管拌壞死。重要的是腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物沉著是本病的基本病變，可沉積于上皮下、內(nèi)皮下、基底膜內(nèi)及系膜區(qū)，免疫病理IgG呈強(qiáng)染色，常伴IgM及IgA，補(bǔ)體 C3、Clq及C4也多強(qiáng)陽性，25%以上病人呈“滿堂亮”表現(xiàn)。其他改變?nèi)?，不?guī)則的大塊內(nèi)皮下沉著物可使光鏡下腎小球毛細(xì)血管拌呈鐵絲圖樣，又稱“白金耳”現(xiàn)象。
1.大量蛋白尿：當(dāng)腎小球濾過膜的分子屏障和電荷屏障特別是電荷屏障受損時，腎小球濾過膜對血漿蛋白(對以白蛋白為主)的通透性增加，致原尿中蛋白含量增多，當(dāng)超過遠(yuǎn)曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。
2.血尿：當(dāng)免疫反應(yīng)使腎小球血管內(nèi)皮損傷，濾光膜破損是，血中紅細(xì)胞溢出到尿中形成血尿。
3.水腫：高血壓、尿少和低白蛋白血癥是LN水腫的主要原因。
病理分型
?、僬；蜉p微病變型(Ⅰ型);②系膜病變型(Ⅱ型);③局灶增殖型(Ⅲ型);④彌漫增殖型(Ⅳ型);⑤膜性病變型(Ⅴ型);⑥腎小球硬化型(Ⅵ型)。
活動性與慢性病變的判斷
活動性病變已公認(rèn)是指導(dǎo)積極強(qiáng)化治療的指標(biāo)，如：①腎小球節(jié)段性壞死;②腎小球細(xì)胞明顯增生，②基底膜鐵絲圖樣改變;④電鏡發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮下及系膜區(qū)較多電子致密切沉積，核碎片較多及蘇木家小體;⑥細(xì)胞新月體;腎小血管病變;⑦間質(zhì)廣泛水腫及單核細(xì)胞浸潤。上述活動性病變是積極給予皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療的最重要指標(biāo)。
慢性病變的證據(jù)是：①腎小球硬化;②纖維新月體;③腎小管萎縮;④腎間質(zhì)纖維化;⑥腎小囊粘連;⑥腎小血管硬化。
5狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)編輯本段
狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)
全身表現(xiàn)
狼瘡腎炎的全身性表現(xiàn)以發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎及皮膚粘膜損害最為常見。伴隨受累的系統(tǒng)有肝臟、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及造血器官，1/3以上病人有多發(fā)性漿膜炎(胸膜及心包膜)等。肺出血也可能是本病主要的表現(xiàn)之一，應(yīng)與Goodpasture’s病及小血管炎相鑒別，雷諾征見于40%病人。
腎臟表現(xiàn)
?、賮喤R床型或“寂靜”型: 無腎受累表現(xiàn)，尿常規(guī)陰性，但病理學(xué)檢查常有不同程度的病變。
②輕型: 占30%～50%，無臨床癥狀，僅有輕、中度蛋白尿(
③腎病綜合征型: 約占40%～60%，呈大量蛋白尿，低蛋白血癥及水腫，間或有血膽固醇升高，疾病后期有高血壓，腎功能損害，大部分患者發(fā)展至腎功能衰竭。
?、苈阅I炎型: 約占35%～50%，有高血壓，不同程度的蛋白尿，尿沉渣中有大量紅細(xì)胞及管型，多伴有腎功能損害。
?、菁毙阅I炎型:表現(xiàn)為急性腎炎的臨床表現(xiàn)。
⑥急進(jìn)性腎炎型;在短時期內(nèi)出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭，或為輕型或由腎病綜合征型轉(zhuǎn)化而來。病理表現(xiàn)為新月體腎炎
?、咝」荛g質(zhì)損害型;臨床表現(xiàn)為腎小管性酸中毒，夜尿增多，高血壓，尿中β2-微球蛋白增多，半數(shù)患者腎功能減退。
⑧抗磷脂抗體型：抗磷脂抗體陽性，臨床上主要表現(xiàn)為大、小動靜脈血栓及栓塞、血小板減低及流產(chǎn)傾向。
?、峒毙阅I衰竭型;在短時期內(nèi)出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭，病理表現(xiàn)為急性腎小管壞死
?、饴阅I衰竭型：不同程度的蛋白尿，血尿及水腫，有腎功能損害。
6狼瘡性腎炎實(shí)驗室檢查編輯本段
狼瘡性腎炎實(shí)驗室檢查
?、僖话銠z查：大部分患者(80%)有中等度貧血(正細(xì)胞正色素性貧血)，偶呈溶血性貧血，血小板減少，1/4患者全血細(xì)胞減少，90%血沉加快?；颊咔虻鞍酌黠@增高。
?、诿庖邔W(xué)檢查
(1)抗核抗體：抗核抗體檢查敏感度達(dá)90%以上，但特異性較低，于混合性結(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等均可呈陽性結(jié)果。因此.本試驗不能作為診斷唯一指標(biāo)，可能作為疾病活動參考指標(biāo)，但其滴度與腎臟受累與否及嚴(yán)重程度無關(guān)。
(2)抗雙鏈DNA抗體：是診斷SLE的標(biāo)記性抗體之一，敏感性達(dá)72%，其滴度變化與狼瘡活動密切相關(guān)。僅偶于干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及活動肝炎呈陽性。
(3)抗Sm抗體及抗RNP抗體：抗Sm抗體陽性見于25%-40%本病病人，抗RNP抗體見于26%-45%本病患者者?？筍m抗體對診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡特異性極高。
(4)抗組蛋白抗體：見于25%-60%病人.特異性也較好，偶可見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及干燥綜合征等。
(5)抗SSA及抗SSB抗體：前者見于30%-40%本病患者，后者僅0-15%。這兩種抗體陽性主要見于干燥綜合征。
(6)其它抗體：SLE還有多種其它自體抗體，如溶血性貧血時抗紅細(xì)胞抗體，及壞死性血管炎時中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)等。近年來尤重視抗磷脂抗體，見于34%病人。
?、搜a(bǔ)體：C3、C4、CH50均可降低，尤其C3下降是判斷狼瘡活動性的一個敏感而可靠的指標(biāo)。
(8)皮膚狼瘡帶：非皮損皮膚的表皮與真皮連結(jié)處，應(yīng)用直接免疫熒光法可查得一條IgG和(或)C3呈顆粒狀沉著的黃綠色熒光帶。見于本病70%以上患者。
(9)其它：類風(fēng)濕因子(RF)及冷球蛋白試驗可于病變活動者呈陽性。
7狼瘡性腎炎病理學(xué)編輯本段
狼瘡性腎炎病理學(xué)
1.正常腎小球型(WHOⅠ型)本型極為罕見，腎小球組織結(jié)構(gòu)無異常，無免疫復(fù)合物沉積。
2.系膜病性腎小球腎炎(WHOⅡ型)病變局限于系膜區(qū)，光鏡下可無結(jié)構(gòu)異常(Ⅱa型)或表現(xiàn)為系膜區(qū)單核細(xì)胞或系膜細(xì)胞增生(Ⅱb型)。免疫熒光顯示系膜區(qū)IgG、C3、C4、C1q，少數(shù)可見IgA、IgM呈顆粒狀沉積，偶見IgG呈線狀沉積。電鏡下可見系膜區(qū)電子致密物沉積，腎小球上皮細(xì)胞足突呈節(jié)段性消失。本型常無腎小管、間質(zhì)及血管的異常。
3.局灶性節(jié)段性增生性腎小球腎炎型(WHOⅢ型)本型常見，約占30%。光鏡下見在系膜病變基礎(chǔ)上半數(shù)以上腎小球正常，有病變的腎小球呈節(jié)段性細(xì)胞增生，可伴細(xì)胞壞死。免疫熒光檢查表現(xiàn)系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁少量IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4，備解素呈顆粒狀沉積。電鏡下可見內(nèi)皮下、系膜區(qū)電子致密物沉積。
4.彌漫性增生性腎小球腎炎型(WHOⅣ型)最嚴(yán)重而常見，約占半數(shù)以上。光鏡下幾乎所有的腎小球均有嚴(yán)重的改變，表現(xiàn)為系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，白細(xì)胞聚集，許多細(xì)胞呈退行性改變，亦可有系膜細(xì)胞插入到基膜與內(nèi)皮細(xì)胞之間，可有新月體形成。本型可出現(xiàn)“鐵絲圈樣病損及蘇木素小體，常提示狼瘡性腎炎的診斷。此外，可出現(xiàn)透明血栓，免疫熒光檢查可見腎小球所有區(qū)域IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4、C5-9，少數(shù)可有IgE呈顆粒狀沉積，特別是內(nèi)皮下。電鏡下見顯著的電子致密物沉積，主要見于內(nèi)皮下及系膜區(qū)。
5.膜型狼瘡性腎炎(WHOV型)較少見。光鏡下表現(xiàn)可與特發(fā)性膜性腎小球腎炎相似(Va)或彌漫性系膜病變(Vb) 或伴局灶性細(xì)胞增生及硬化(Vc)或伴彌漫性增生性腎炎改變(Vd)。免疫熒光示IgGIgM、IgA、C1q、C4、C3、C5～9沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積，以IgG、C1q為多見，亦可見于系膜區(qū)。電鏡下可見系膜區(qū)、內(nèi)皮下、小管間質(zhì)等處電子致密物沉積，這均提示LN的診斷。
6.腎小球硬化型(WHOⅥ型)病變以腎小球硬化為主，而缺乏其他病變。
7.血管異常及腎小管間質(zhì)炎癥血管異常多種多樣，以典型的高血壓動脈及小動脈改變最常見，以小動脈和入球小動脈為主，表現(xiàn)為血管壁血漿蛋白聚集，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、破壞、管腔狹窄、堵塞，壞死性動脈炎少見。腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤常見，常伴腎小管萎縮和壞死，腎小管基底膜變厚及間質(zhì)、腎小管基底膜、管周毛細(xì)血管等部位沉積，這些小球外的沉積常與腎小球病變的活動及小球細(xì)胞增生的嚴(yán)重程度相關(guān)。